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文档简介

1、 “建信信托-狮桥关爱中国卡友慈善信托”“卡车师傅大病救助”项目资助申请表1、卡车师傅信息：司机姓名身份证号性 别年 龄民 族从事商用车运输业时间自 年 月至 年 月驾驶本准驾车型司机户籍地址(省级) （县级）患者与司机关系本人£ 配偶£ 父母£ 子女£ 2、患者信息：（患者为司机本人的不用再填患者信息）患者姓名患者身份证号患者性别年 龄民 族患者户籍地址(省级) （县级）3、所患疾病及治疗信息：医院诊断治疗方式治疗医院医保种类保险报销外，个人自付金额（元）：4、申请人信息:(如司机本人为患者，可由直系亲属代为申请，如司机本人不是患者，须由司机作为申请人

2、)申请人姓名身份证号与患者关系患者通讯地址患者/直系亲属联系电话1、2、3、5、家庭贫困情况：家庭上年度收入总计接受过其他资助情况家庭主要财产和债务情况收入主要来源房产及估值其它项目收入交通工具估值债务情况 是否建档立卡贫困户： 是 £（须提供县级政府颁发的证件复印件）；否 是否低保户：是 £（须提供低保证复印件）；否 如不属于建档立卡贫困户和低保户，需提供收入证明。本人声明以上所填写内容真实。并确认已经阅读了“卡车师傅大病救助”项目申请须知，并同意全部条款及相关申报规定。患者/直系亲属签名： 收入证明 兹证明 为 （省） （市） （县） （村）居民，家庭情况如下：一、家庭人口 人，家庭人员组成 二、家庭主要收入来源： 三、目前家庭主要困难：因家庭成员： 患有 疾病，家庭现经济收入不能承担医疗费用。确属贫困家庭，特此证明。 村委会（乡镇政府）盖章 （必填）经办人签字

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