健康社区创建模板

1、精选优质文档-倾情为你奉上创建全民健康生活方式健康社区台账资料单位 二一 年度目 录一、基本内容1. 创建全民健康生活方式健康社区申报表2. 社区基本情况3. 创建工作相关文件4. 创建领导小组5. 创建工作实施方案（包含资金保障）6. 相关制度7. 年度创建工作计划8. 年度创建工作总结二、支持性环境1. 健身场所统计表2. 健康活动室统计表三、健康教育与健康促进1. 健康宣传栏统计表2. 健康宣传栏记录表3. 宣传材料和支持工具发放记录表4. 健康教育活动统计表5. 健康教育活动记录表6. 群众性健身活动团体统计表7. 全民健康生活方式行动健康社区创建效果评估问卷（基线和终期）全民健康生活

2、方式行动健康社区申报表申报社区： 申报时间： 年 月 日社区地址邮政编码负责人社区/村数量常住人口数联系人联系电话电子邮箱健康社区建设情况自评结果单位意见 盖章二 年 月 日注：此表一式两份，一份上报市创建慢病防控示范区办公室，一份留存。社区基本情况1、 社区地理位置： 社区面积：2、 社区内人口构成情况总户数总人口数男性人口数女性人口数65岁以上人口数上年人口出生数上年死亡数自然增长率流动人口数辖区内社区数3、 社区单位构成情况机关、事业单位数大中型企业数中小学校数幼托机关数医疗机构数创建领导小组（插入照片）（以单位正式下发文件为准）创建工作实施方案（以单位正式下发文件为准）创建相关制度（如

3、工间操制度、健身制度） 年度创建工作计划 年度创建工作总结健身场所统计表社区名称健身场所地点建成时间面积（）器材种类和数量使用情况备注注：社区指行政村或居委会。面积为健身场所面积；器材种类及数量说明总种类数量及其中各类数量。使用情况填写健身正常使用或维修等。健身场所覆盖率90%。 健康教育活动室统计表社区名称活动室地点建成时间面积（）设施种类和数量使用情况备注注：1.社区指行政村或居委会。面积为活动室面积；2.设施包括5种以上可供群众取阅的健康生活方式宣传材料，有身高体重计、腰围尺、壁挂BMI尺、膳食宝塔挂图等设施，有控油、限盐等支持工具展示。使用情况填写活动室正常使用或维修等。活动室覆盖率9

4、0%。 健康宣传栏统计表序号设置地点尺寸数量123456789101112健康宣传栏记录表主办单位期数日期主 题宣传栏主要内容宣传栏照片、小样资料粘贴注：1.每一期黑板报、宣传橱窗等健康宣传栏记录一页。2.有固定的宣传栏社区覆盖率90%，并至少2个月更新一次。3.宣传栏定期传播慢性病综合防控相关知识、“健康一二一”等信息。宣传资料和支持工具发放登记表宣传资料名称领取数量领取人签名日期注：每年每户居民发放1种以上宣传材料。宣传资料原件附后。健康教育活动统计表序号日期活动主题活动地点组织部门123456789101112注：讲座、宣传等活动1次记录1次并附健康教育活动记录表。健康教育活动记录表单位

5、名称：负责人：活动主题：活动时间：活动地点：参加人数：活动情况：记录照片：说明：1.通知、活动发放、签到、讲义等资料照片附后。2.每年开展4次以上健康生活方式相关知识讲座和3种以上居民广泛参与的健康生活方式活动。专心-专注-专业群众性健身活动团体统计表健身活动团体名称主要组织人姓名健身活动地点组建时间参与人数活动时间及频率活动内容组织人电话注：1.团体无名称者可登记为组织人；主要组织人可为13人；活动时间及频率可为每天（周、月）几次和每次活动持续时间。活动内容可为健身操、太极拳、乒乓球等。组织人电话可为13人。2.社区内有3个以上群众性健身活动团体。活动记录和照片附后。全民健康生活方式行动健康

6、社区创建效果评估问卷（基线）说明：为配合全民健康生活方式行动健康社区创建活动，了解体重、血压控制和健康生活方式相关知识和行为改善情况，特就以下几个问题组织进行匿名调查，感谢您的配合！一般情况1、现居住地区：城区 农村2、性别：男 女3、实足年龄(岁)：<35 35-59 604、身高厘米 5、体重公斤6、您以前听说过“全民健康生活方式行动”吗？ 听说过 没听说7、目前您的生活方式：（可多选） 饮食清淡（特指不咸） 经常运动 不抽烟 不饮或少量饮酒 心态平和 注意体重控制 以上都不是知识问答8、高血压的诊断标准(mmHg)是： 120/80 140/90 160/100 180/100 不

7、知道9、每人每天食盐摄入量不应超过多少克？ 6g 8g 10g 14g 不知道 10、 您知道中国居民膳食指南建议成年人每日烹调油摄入量应为多少克(g)? 15g-20g 25g-30g 35g-40g 35g-50g 不知道11、您知道成年人蔬菜每天的食用量应保证多少克？(50克=1两) 100克 200克 250克 400克 500克 不知道12、我国用BMI【体重(kg)/身高(m)2】判断“超重”的分界点是： 23 24 25 28 不知道13、以下哪些措施对控制血压有明确效果？（可多选） 低盐饮食 多吃果蔬和豆奶制品、少吃油脂 经常运动 戒烟 不饮或少量饮酒 心态平和血压控制相关情况

8、14、您最近一次血压水平：不知道 知道：高压mmHg，低压mmHg15、您最近1年内量过几次血压？没量过 1-2次 3-5次（跳到17问） 6次以上（跳到17问）16、不经常测量血压的原因？（可多选） “自己血压不高” “年轻人很少得高血压” “没有头晕等症状，不必量” “没有很方便的测量途径” “量血压还得花钱” “没时间” “担心发现自己患高血压”17、您有没有被乡镇/社区级或以上医院的医生诊断过患有高血压？有 没有（结束调查）18、医生是否建议您服用抗高血压药物？ 是 否（结束调查）19、服药情况： 规律服药（结束调查） 间断服药 基本不服药20、未规律服药的主要原因： 天天吃药太麻烦

9、有症状时才服 药费太贵 （担心）有副作用 担心吃上就不能停 其他：谢谢您的合作！_市 问卷编号： 调查时间： 年 月 日 调查员：_全民健康生活方式行动健康社区创建效果评估问卷（终期）说明：为配合全民健康生活方式行动健康社区创建活动，了解体重、血压控制和健康生活方式相关知识和行为改善情况，特就以下几个问题组织进行匿名调查，感谢您的配合！一般情况1、现居住地区：城区 农村2、性别：男 女3、实足年龄(岁)：<35 35-59 604、身高厘米 5、体重公斤6、您以前听说过“全民健康生活方式行动”吗？ 听说过 没听说7、目前您的生活方式：（可多选） 饮食清淡（特指不咸） 经常运动 不抽烟 不

10、饮或少量饮酒 心态平和 注意体重控制 以上都不是知识问答8、高血压的诊断标准(mmHg)是： 120/80 140/90 160/100 180/100 不知道9、每人每天食盐摄入量不应超过多少克？ 6g 8g 10g 14g 不知道 10、 您知道中国居民膳食指南建议成年人每日烹调油摄入量应为多少克(g)? 15g-20g 25g-30g 35g-40g 35g-50g 不知道11、您知道成年人蔬菜每天的食用量应保证多少克？（50克=1两） 100克 200克 250克 400克 500克 不知道12、我国用BMI【体重(kg)/身高(m)2】判断“超重”的分界点是： 23 24 25 28

11、 不知道13、以下哪些措施对控制血压有明确效果？（可多选） 低盐饮食 多吃果蔬和豆奶制品、少吃油脂 经常运动 戒烟 不饮或少量饮酒 心态平和与半年前（创建前）相比，以下行为改变情况：14、您是否吸烟： 是 否（跳到16问）15、吸烟量（吸烟者回答）： 没改变 明显增多 明显减少16、食盐摄入量： 基本不变 增多（口味变重） 减少（口味变淡）17、油脂摄入量（包括动物油和各类植物油）：基本不变 增多 减少18、体重： 基本不变 增加 减轻19、体育锻炼时间： 基本不变 明显减少 明显增加20、血压测量频率： 基本不变 明显减少 明显增加血压控制相关情况21、您最近一次血压水平：不知道 知道：高压mmHg，低压mmHg22、您最近1年内量过几次血压？没量过 1-2次 3-5次（跳到24问） 6次以上（跳到24问）23、不经常测量血压的原因？（可多选） “自己血压不高” “年轻人很少得高血压” “没有头晕等症状，不必量” “没有很方便的测量途径” “量血压还得花钱” “没时间” “担心发现自己患高血压”24、您有没有