中国帕金森病治疗指南

1、中国帕金森病治疗指南l常见中老年神经系统退行性、致残性疾病。常见中老年神经系统退行性、致残性疾病。l是黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成，纹状是黑质多巴胺能神经元进行性退变和路易小体形成，纹状体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生体区多巴胺递质降低、多巴胺与乙酰胆碱递质失平衡的生化改变。化改变。l临床表现有临床表现有显著特征：显著特征：静止性震颤静止性震颤、肌强直肌强直、运动迟缓运动迟缓、姿势步态异常姿势步态异常的运动症状和嗅觉减退、便秘、睡眠行为异的运动症状和嗅觉减退、便秘、睡眠行为异常和抑郁等非运动症状常和抑郁等非运动症状l6565岁以上人群总体患病率为岁以上人群总体患

2、病率为1.7%1.7%，并随年龄增长而升高。，并随年龄增长而升高。3/2/202222022-3-2治疗方法和手段（对症治疗）治疗总的原则（个体化、综合治疗）n药物治疗（首选）n手术治疗n运动疗法（太极拳、节律步态训练）n心理疏导n照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）3/2/202232022-3-2一、综合治疗一、综合治疗l每一例每一例PD患者都可以先后或同时表现出运动症状和非运患者都可以先后或同时表现出运动症状和非运动症状，应对两类症状全面综合治疗。动症状，应对两类症状全面综合治疗。l药物、手术、运动疗法、心理疏导及照料护理。药物、手术、运动疗法、心理疏导及照料护理。l药物治疗为首选，且整

3、个治疗过程中主要治疗手段，手术药物治疗为首选，且整个治疗过程中主要治疗手段，手术治疗则是药物治疗的一种有效补充。治疗则是药物治疗的一种有效补充。l只能改善患者症状，不能阻止病情发展，更无法治愈。只能改善患者症状，不能阻止病情发展，更无法治愈。3/2/202242022-3-2治疗方法和手段（对症治疗）治疗总的原则（个体化、综合治疗）n药物治疗（首选）n手术治疗n运动疗法（太极拳、节律步态训练）n心理疏导n照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）3/2/202252022-3-2二、用药原则二、用药原则l目标：有效缓解症状、提高工作能力、改善生活质量。目标：有效缓解症状、提高工作能力、改善生活质量。

4、l提倡：早期诊断、早期治疗，改善症状，可能会达到延缓疾提倡：早期诊断、早期治疗，改善症状，可能会达到延缓疾病进展。病进展。l基本原则：坚持基本原则：坚持“剂量滴定剂量滴定”以避免产生药物的急性副作用以避免产生药物的急性副作用，力求，力求 “尽可能以小剂量达到满意临床效果尽可能以小剂量达到满意临床效果”，避免或降，避免或降低运动并发症低运动并发症( (异动症异动症) )发生率。发生率。l临床应用强调：个体化。临床应用强调：个体化。l特别注意：药物治疗特别注意：药物治疗( (左旋多巴左旋多巴) )时不能突然停药，避免发生时不能突然停药，避免发生撤药恶性综合征。撤药恶性综合征。3/2/2022620

5、22-3-2PD病程分期病程分期-HOEHN&YAHR3/2/20227l0 0级级: :无疾病体征无疾病体征l1 1级级: :单侧肢体症状单侧肢体症状l级级: :单侧肢体躯干症状单侧肢体躯干症状l2 2级级: :双侧肢体症状，无平衡障碍双侧肢体症状，无平衡障碍l级级: :轻度双侧肢体症状，后拉试验可恢复轻度双侧肢体症状，后拉试验可恢复l3 3级级: :轻至中度双侧肢体症状，平衡障碍，保留独立能力轻至中度双侧肢体症状，平衡障碍，保留独立能力l4 4级级: :严重障碍，在无协助的情况下仍能行走或站立严重障碍，在无协助的情况下仍能行走或站立l5 5级级: :病人限制在轮椅或床上，需人照料病

6、人限制在轮椅或床上，需人照料早早期期中中晚晚期期2022-3-2一、早期一、早期PDPD治疗治疗l运动功能障碍一旦发生，随着时间推移而渐进性运动功能障碍一旦发生，随着时间推移而渐进性加重，疾病早期阶段病程进展较后期阶段要快。加重，疾病早期阶段病程进展较后期阶段要快。l早期诊断，应尽早开始治疗，争取掌握疾病的修早期诊断，应尽早开始治疗，争取掌握疾病的修饰时机，对今后整个治疗成败的关键。饰时机，对今后整个治疗成败的关键。l分为非药物治疗（认识和了解疾病、补充营养、分为非药物治疗（认识和了解疾病、补充营养、加强锻炼、坚定战胜疾病信心及社会和家人对患加强锻炼、坚定战胜疾病信心及社会和家人对患者的理解、

7、关心与支持）和药物治疗。者的理解、关心与支持）和药物治疗。3/2/202282022-3-2一、早期一、早期PDPD治疗治疗（续）（续）l初期多单药治疗，初期多单药治疗，也也可采用优化小剂量多种药物（多靶点）联合应用，可采用优化小剂量多种药物（多靶点）联合应用，目标疗效最佳、维持时间更长而运动并发症发生率最低。目标疗效最佳、维持时间更长而运动并发症发生率最低。l药物治疗包括疾病修饰治疗和症状性治疗药物。药物治疗包括疾病修饰治疗和症状性治疗药物。l疾病修饰治疗药物除了可能的疾病修饰作用外，也具有改善症状的作用；疾病修饰治疗药物除了可能的疾病修饰作用外，也具有改善症状的作用；l症状性治疗药物除了能

8、够明显改善症状外，部分兼有一定的疾病修饰作用症状性治疗药物除了能够明显改善症状外，部分兼有一定的疾病修饰作用l可能有疾病修饰作用药物：可能有疾病修饰作用药物：l单胺氧化酶单胺氧化酶B B型型(MAO-B)(MAO-B)抑制剂：司来吉兰抑制剂：司来吉兰+ +维生素维生素E E、雷沙吉兰、雷沙吉兰l多巴胺受体多巴胺受体(DR)(DR)激动剂：普拉克索、罗匹尼罗激动剂：普拉克索、罗匹尼罗l大剂量大剂量(1200mg/d)(1200mg/d)辅酶辅酶Q10Q103/2/202292022-3-2（一）首选药物原则（一）首选药物原则2022-3-2102022-3-2各种代表药物n1.抗胆碱能药：抗胆碱

9、能药：苯海索苯海索n2.金刚烷胺金刚烷胺n3.复方左旋多巴：复方左旋多巴：苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴苄丝肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴n激动剂：普拉克索激动剂：普拉克索n抑制剂：抑制剂：司来吉兰（常释剂和口崩剂）、雷沙吉兰司来吉兰（常释剂和口崩剂）、雷沙吉兰n抑制剂：抑制剂：恩托卡朋恩托卡朋 、托卡朋、托卡朋2022-3-2（一）首选药物原则（一）首选药物原则（续）（续）n早发型患者不伴有智能减退早发型患者不伴有智能减退lDR激动剂激动剂 MAO-B抑制剂抑制剂 金刚烷胺金刚烷胺 复方复方左旋多巴左旋多巴 复方左旋多巴复方左旋多巴COMT抑制剂抑制剂l美国、欧洲治疗指南首选美国、欧洲治疗指

10、南首选或、或、l经济原因：首选金刚烷胺经济原因：首选金刚烷胺l特殊工作之需要求显著控制症状或伴认知功能减退特殊工作之需要求显著控制症状或伴认知功能减退l;或小剂量或小剂量/+ l震颤明显而其他药物疗效欠佳：苯海索（安坦）震颤明显而其他药物疗效欠佳：苯海索（安坦）2022-3-2122022-3-2（一）首选药物原则（一）首选药物原则（续）（续）n晚发型或有伴智能减退型患者晚发型或有伴智能减退型患者l首选复方左旋多巴治疗首选复方左旋多巴治疗l症状加重疗效减退时可添加症状加重疗效减退时可添加DR激动剂、激动剂、MAO-B抑制剂抑制剂COMT抑制剂抑制剂l尽量不应用抗胆碱能药物尽量不应用抗胆碱能药物

11、(苯海索苯海索)，尤其针对老，尤其针对老年男性患者，其副作用较多年男性患者，其副作用较多2022-3-2132022-3-2二、中晚期二、中晚期PD治疗治疗l中晚期中晚期PD，尤其是晚期，尤其是晚期PD临床表现极其复杂，其中临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症因素，非运动障碍进一步加剧病情生化质量恶化。因素，非运动障碍进一步加剧病情生化质量恶化。l对中晚期对中晚期PD的治疗，一方面要继续力求改善患者的的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症状；另一方面要妥善处理一些运动并发症和运动症状；另一方面要妥善处理一些运动并发症和

12、非运动症状。非运动症状。3/2/2022142022-3-2（一）运动并发症的治疗（一）运动并发症的治疗l运动并发症（症状波动和异动症）是运动并发症（症状波动和异动症）是PD中晚期常中晚期常见的症状，调整药物种类、剂量及服药次数可以见的症状，调整药物种类、剂量及服药次数可以改善症状，手术治疗如脑深部电刺激术改善症状，手术治疗如脑深部电刺激术(DBS)亦有亦有疗效。疗效。l症状波动包括剂末恶化、开关现象。症状波动包括剂末恶化、开关现象。l异动症又称为运动障碍，包括剂峰异动症、双相异动症又称为运动障碍，包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍。异动症和肌张力障碍。3/2/2022152022-3-2

13、（一）运动并发症的治疗（续）（一）运动并发症的治疗（续）3/2/2022162022-3-2（一）运动并发症的治疗（续）（一）运动并发症的治疗（续）n运动并发症运动并发症-剂末恶化剂末恶化l不增加复方左旋多巴每日总剂量，适当增加服药次数减少每不增加复方左旋多巴每日总剂量，适当增加服药次数减少每次服药剂量次服药剂量(仍能有效改善运动症状为前提仍能有效改善运动症状为前提)，或适当增加每，或适当增加每日总剂量日总剂量(原有剂量不大原有剂量不大)，每次服药剂量不变增加服药次数，每次服药剂量不变增加服药次数l由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴作用时间，更适宜在早由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴作用时间，更

14、适宜在早期出现剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，剂量需增期出现剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，剂量需增加加20-30%l避免蛋白饮食影响左旋多巴吸收及通过血脑屏障避免蛋白饮食影响左旋多巴吸收及通过血脑屏障(餐前餐前1h或餐或餐后后1.5h)；调整蛋白饮食可能；调整蛋白饮食可能有效有效3/2/2022172022-3-2（一）运动并发症的治疗（续）（一）运动并发症的治疗（续）n运动并发症运动并发症-开关现象开关现象l处理较为困难处理较为困难l可以选用口服可以选用口服DR激动剂激动剂l采用微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯采用微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯DR激动剂激动剂（如麦角乙脲等（如麦

15、角乙脲等)3/2/2022182022-3-2（一）运动并发症的治疗（续）（一）运动并发症的治疗（续）3/2/202219n运动并发症运动并发症-异动症异动症2022-3-2（一）运动并发症的治疗（一）运动并发症的治疗（续）（续）n运动并发症运动并发症-异动症异动症（ 剂峰异动症剂峰异动症 、 双相异动症双相异动症 、 肌张力障碍肌张力障碍 ）。l微泵持续输注微泵持续输注DR激动剂或左旋多巴甲酯或乙酯可以同时改善异动激动剂或左旋多巴甲酯或乙酯可以同时改善异动症和症状波动，目前正在试验口服制剂是否能达到同样效果。症和症状波动，目前正在试验口服制剂是否能达到同样效果。l作用于基底节非作用于基底节非

16、DA能的腺苷能的腺苷A2A受体拮抗剂等治疗效果的相关临受体拮抗剂等治疗效果的相关临床试验正在开展。床试验正在开展。3/2/2022202022-3-2（一）运动并发症的治疗（一）运动并发症的治疗（续）（续）n运动并发症运动并发症-剂峰异动症剂峰异动症l减少每次复方左旋多巴的剂量。减少每次复方左旋多巴的剂量。l若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加用若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加用DR激动剂，或加激动剂，或加COMT抑制剂。抑制剂。l加用金刚烷胺。加用金刚烷胺。l加用非典型抗精神病药如氯氮平。加用非典型抗精神病药如氯氮平。l若使用复方左旋多巴控释剂，则应换用常释剂，避

17、免控释若使用复方左旋多巴控释剂，则应换用常释剂，避免控释剂的累积效应。剂的累积效应。3/2/2022212022-3-2（一）运动并发症的治疗（一）运动并发症的治疗（续）（续）n运动并发症运动并发症-双相异动症（剂初双相异动症（剂初/剂末异动症）。剂末异动症）。l若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂，最好换用水若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂，最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症。溶剂，可以有效缓解剂初异动症。l加用长半衰期加用长半衰期DR激动剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期激动剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期的的COMT抑制剂，可以缓解剂末异动症，也可能有助于改抑制剂，可以缓解剂末异动

18、症，也可能有助于改善剂初异动症。善剂初异动症。3/2/2022222022-3-2（一）运动并发症的治疗（一）运动并发症的治疗（续）（续）n运动并发症运动并发症-肌张力障碍肌张力障碍l晨起肌张力障碍睡前加用复方左旋多巴控释片或长效晨起肌张力障碍睡前加用复方左旋多巴控释片或长效DR激动剂，激动剂，或在起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶剂。或在起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶剂。l“开开”期肌张力障碍处理方法同剂峰异动症。期肌张力障碍处理方法同剂峰异动症。l手术治疗方式主要为手术治疗方式主要为DBS，可获裨益。，可获裨益。3/2/2022232022-3-2（二）姿势平衡障碍的治疗（二）姿势平衡

19、障碍的治疗l姿势平衡障碍是姿势平衡障碍是PD患者摔跤最常见的原因，易在变换体位如转患者摔跤最常见的原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生。身、起身和弯腰时发生。l目前缺乏有效治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。目前缺乏有效治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。l主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益。子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益。l必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。3/2/2022242022-3-2（三）非运动症

20、状的治疗（三）非运动症状的治疗lPD非运动症状涉及许多类型（影响患者生活质量非运动症状涉及许多类型（影响患者生活质量的重要因素）。的重要因素）。l主要包括感觉障碍、精神障碍、自主神经功能障主要包括感觉障碍、精神障碍、自主神经功能障碍和睡眠障碍。碍和睡眠障碍。l需给予积极相应的治疗。需给予积极相应的治疗。3/2/2022252022-3-2（三）非运动症状（三）非运动症状- 1.精神障碍精神障碍l包括抑郁和包括抑郁和( (或或) )焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆。焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆。l需要鉴别精神障碍由抗需要鉴别精神障碍由抗PDPD病药物诱发，还是由疾病本身导致。病药物诱发，还是由疾病本身导

21、致。l药物诱发：依次逐减或停用抗胆碱能药、金刚烷胺、药物诱发：依次逐减或停用抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO-BMAO-B抑抑制剂、制剂、DRDR激动剂。激动剂。l采取以上措施症状仍存在，在不明显加重采取以上措施症状仍存在，在不明显加重PDPD运动症状前提下，运动症状前提下，可将复方左旋多巴逐步减量。可将复方左旋多巴逐步减量。l若药物调整效果不理想，则提示可能为疾病本身导致，要考虑若药物调整效果不理想，则提示可能为疾病本身导致，要考虑对症用药。对症用药。3/2/2022262022-3-2（三）非运动症状（三）非运动症状- 1.精神障碍精神障碍l幻觉、妄想：氯氮平或喹硫平幻觉、妄想：氯氮平或喹硫平

22、l抑郁、焦虑：抑郁、焦虑：SSRI或或DR激动剂激动剂l激惹：劳拉西泮和地西泮激惹：劳拉西泮和地西泮l认知障碍和痴呆：多奈哌齐及美金刚认知障碍和痴呆：多奈哌齐及美金刚等等3/2/2022272022-3-2（三）非运动症状（三）非运动症状- 2.自主神经功能自主神经功能l包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等。包括便秘、泌尿障碍和位置性低血压等。l便秘：摄入足够液体、便秘：摄入足够液体、多多纤维素食物纤维素食物或温和导泻药物，如或温和导泻药物，如乳果糖、番泻叶等；也可加用胃蠕动药，如多潘立酮、莫乳果糖、番泻叶等；也可加用胃蠕动药，如多潘立酮、莫沙必利等；停用抗胆碱能药并增加运动。沙必利等；停用抗胆

23、碱能药并增加运动。l尿频、尿急和急迫性尿失禁：可采用外周抗胆碱能药，如尿频、尿急和急迫性尿失禁：可采用外周抗胆碱能药，如奥昔布宁、溴丙胺太林、托特罗定和莨菪碱等。奥昔布宁、溴丙胺太林、托特罗定和莨菪碱等。3/2/2022282022-3-2（三）非运动症状（三）非运动症状- 2.自主神经功能自主神经功能 尿潴留：导尿，必要时手术治疗尿潴留：导尿，必要时手术治疗）。）。l体位性低血压：增加盐和水的摄入量；睡眠时抬高头位，体位性低血压：增加盐和水的摄入量；睡眠时抬高头位，不要平躺；穿弹力裤；不要快速地从卧位或坐位起立；首不要平躺；穿弹力裤；不要快速地从卧位或坐位起立；首选选-肾上腺素能激动剂米多君

24、治疗，且疗效最佳；也可用肾上腺素能激动剂米多君治疗，且疗效最佳；也可用选择性外周多巴胺受体拮抗剂多潘立酮。选择性外周多巴胺受体拮抗剂多潘立酮。3/2/2022292022-3-2（三）非运动症状三）非运动症状-3.感觉障碍感觉障碍l嗅觉减退：常见且多发生在运动症状之前多年，目前尚无嗅觉减退：常见且多发生在运动症状之前多年，目前尚无明确治疗措施。明确治疗措施。l疼痛或麻木：若药物治疗疼痛或麻木：若药物治疗“开期开期”疼痛或麻木减轻或消失疼痛或麻木减轻或消失“关期关期”复现，则提示由复现，则提示由PD所致，可以调整治疗以延长所致，可以调整治疗以延长“开期开期”； 反之，则由其他疾病或其他原因引起，

25、可以选反之，则由其他疾病或其他原因引起，可以选择相应的治疗措施。择相应的治疗措施。l不宁腿综合征：入睡前不宁腿综合征：入睡前2h内选用内选用DR激动剂激动剂(普拉克索普拉克索)，或，或给予复方左旋多巴。给予复方左旋多巴。3/2/2022302022-3-2治疗方法和手段（对症治疗）治疗总的原则（个体化、综合治疗）n药物治疗（首选）n手术治疗n运动疗法n心理疏导n照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）3/2/2022312022-3-2手术治疗手术治疗l早期药物治疗显效明显，长期疗效明显减退，或出现严重早期药物治疗显效明显，长期疗效明显减退，或出现严重运动波动及异动症者可考虑手术治疗（中国帕金森病

26、脑深运动波动及异动症者可考虑手术治疗（中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识）。部电刺激疗法专家共识）。l手术可以明显改善运动症状，但不能根治疾病，术后仍需手术可以明显改善运动症状，但不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可相应减少剂量。应用药物治疗，但可相应减少剂量。l非原发性非原发性PD的帕金森叠加综合征是手术禁忌证。的帕金森叠加综合征是手术禁忌证。l手术对肢体震颤和肌强直有较好疗效，但对躯体性中轴症手术对肢体震颤和肌强直有较好疗效，但对躯体性中轴症状（姿势平衡障碍）无明显疗效。状（姿势平衡障碍）无明显疗效。3/2/2022322022-3-2手术治疗手术治疗l神经核毁损术和神经核毁损术和D

27、BS（相对无创、安全和可调控性）（相对无创、安全和可调控性）l神经核毁损术（趋于淘汰）。神经核毁损术（趋于淘汰）。lDBS手术靶点包括苍白球内侧部、丘脑腹中间核和丘脑底核，其中丘手术靶点包括苍白球内侧部、丘脑腹中间核和丘脑底核，其中丘脑底核脑底核DBS对改善震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最为显著。对改善震颤、强直、运动迟缓和异动症的疗效最为显著。l术前对左旋多巴敏感是丘脑底核术前对左旋多巴敏感是丘脑底核DBS疗效预测指标；病程短年轻可能疗效预测指标；病程短年轻可能较病程长年龄大的患者术后改善更为明显。较病程长年龄大的患者术后改善更为明显。3/2/2022332022-3-2治疗方法和手段（

28、对症治疗）治疗总的原则（个体化、综合治疗）n药物治疗（首选）n手术治疗n运动疗法（太极拳、节律步态训练）n心理疏导n照料和护理（亟待专科护理的全面跟进）3/2/2022342022-3-2康复与运动疗法（太极拳、节律步态训练）康复与运动疗法（太极拳、节律步态训练）l康复与运动疗法对康复与运动疗法对PD症状改善、延缓病程的进展可能有一症状改善、延缓病程的进展可能有一定帮助。定帮助。l步态障碍、姿势平衡障碍、语言和（或）吞咽障碍等，均可步态障碍、姿势平衡障碍、语言和（或）吞咽障碍等，均可进行相应康复或运动训练。进行相应康复或运动训练。l如健身操、太极拳、慢跑等运动；进行语言障碍训练、步态如健身操、太极拳、慢跑等运动；进行语言障碍训练、步态训练、