糖尿病的健康管理全解

1、糖尿病患者健康管理糖尿病患者健康管理湖北省疾控中心 韩 胜 红内内 容容一、概述一、概述二、糖尿病的危险因素二、糖尿病的危险因素三、糖尿病的危害三、糖尿病的危害四、糖尿病的健康干预四、糖尿病的健康干预（一）血糖监测（一）血糖监测（二）生活方式干预（二）生活方式干预（三）症状管理与控制（三）症状管理与控制（四）健康教育（四）健康教育（五）合理利用医疗资源（五）合理利用医疗资源一、概一、概 述述 糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/ /和胰岛素作用障和胰岛素作用障碍导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病碍导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，。慢性

2、高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。糖尿病典型症状糖尿病典型症状三多一少三多一少4二、糖尿病的危险因素（一）一） 遗传因素遗传因素 研究发现单卵双生子患研究发现单卵双生子患2 2型糖尿病的一致性达型糖尿病的一致性达90%90%以上，而且以上，而且2 2型糖尿病有明显的家族和种族聚型糖尿病有明显的家族和种族聚集现象。集现象。 （二）环境因素二）环境因素 （1）不合理膳食，饮食中高脂肪、胆固醇饮食破坏了胰）不合理膳食，饮食中高脂肪、胆固醇饮食破坏了胰岛素的生成，是糖尿病的重要危险因素之一。岛素的生成，

3、是糖尿病的重要危险因素之一。（2）肥胖或超重，肥胖是）肥胖或超重，肥胖是II型糖尿病的独立危险因素。型糖尿病的独立危险因素。（3）妊娠糖尿病妊娠糖尿病。（4）缺乏活动，久坐少动容易造成机体对胰岛素敏感性）缺乏活动，久坐少动容易造成机体对胰岛素敏感性下降。下降。（5）吸烟为糖尿病重要危险因素。）吸烟为糖尿病重要危险因素。（6）不合理用药，可以引起）不合理用药，可以引起II型糖尿病的药物包括型糖尿病的药物包括噻嗪类利尿剂、类固醇类药物。噻嗪类利尿剂、类固醇类药物。（7）精神长期高度紧张，造成肾上腺素分泌过多）精神长期高度紧张，造成肾上腺素分泌过多，从而引起血糖、血压持续增高，影响胰岛功能，从而引起

4、血糖、血压持续增高，影响胰岛功能而增加糖尿病发病风险。而增加糖尿病发病风险。（8）高血压是影响糖尿病发生的重要危险因素。）高血压是影响糖尿病发生的重要危险因素。（一）糖尿病高危人群界定（一）糖尿病高危人群界定 重点筛查人群重点筛查人群 年龄年龄 45 45 岁者，特别是岁者，特别是4545岁伴超重岁伴超重(BMI 24)(BMI 24) 年龄小于年龄小于 45 45 岁，伴有其他危险因素者岁，伴有其他危险因素者 肥胖肥胖 (BMI 28)(BMI 28) 2 2 型糖尿病者的一级亲属型糖尿病者的一级亲属 高危种族高危种族 有巨大儿有巨大儿( (出生体重出生体重4Kg)4Kg)生产史或妊娠糖尿病

5、史生产史或妊娠糖尿病史 高血压高血压( (血压血压140/90mmHg)140/90mmHg) HDL-C 35mg/dL(0.91mmol/L) HDL-C 35mg/dL(0.91mmol/L) 及及 TG 250 mg/TG 250 mg/dLdL (2.75mmol/L) (2.75mmol/L) 糖耐量受损及糖耐量受损及/ /或空腹血糖受损史或空腹血糖受损史8高危人群管理高危人群管理（1 1）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓自身存在等相关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾的糖尿病危险因素，了解危险

6、因素和疾病的关系。病的关系。（2 2）为高危人群提供合理膳食、运动、控）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟等生活方式指导。制体重、戒烟等生活方式指导。（3 3）血糖监测）血糖监测9 筛查方法n空腹血浆葡萄糖（空腹血浆葡萄糖（FPGFPG） 空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0mmol/L7.0mmol/L是诊是诊断糖尿病的指标。如果断糖尿病的指标。如果FPGFPG7.0mmol/L7.0mmol/L并高度并高度怀疑糖尿病，要进行怀疑糖尿病，要进行OGTTOGTT确诊。确诊。n口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）l晨晨7 79 9时开始，

7、受试者空腹取血后，口服溶于时开始，受试者空腹取血后，口服溶于200200300ml300ml水内的无水葡萄糖水内的无水葡萄糖75g, 75g, 如用如用1 1分子水葡萄糖则分子水葡萄糖则为为82.5g82.5g；儿童则予每公斤体重；儿童则予每公斤体重1.75g1.75g，总量不超过，总量不超过75g75g，糖水在，糖水在5 5分钟内服完。分钟内服完。l从服第一口糖开始计时，从服第一口糖开始计时，2 2小时取血。小时取血。10糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)mmol/L(mg/dL)1. 1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明糖尿病

8、症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加原因的体重下降）加 (1) (1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或任意时间的血糖）或11.1(200)11.1(200) (2) (2)空腹血糖（空腹状态指至少空腹血糖（空腹状态指至少8 8小时没有进食热小时没有进食热量）或量）或7.0(126)7.0(126) (3) (3)葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖11.1(200)11.1(200)2. 2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断11三、糖尿病的危害（1）大血管病变：）

9、大血管病变：大、中动脉硬化， 引起高血压；高血脂；冠心病、心肌梗塞；缺血性或出血性脑血管疾病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化（肢体外周动脉硬化常以下肢动脉病变为主，表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重供血不足可导致肢体坏疽。）（2）微血管病变：）微血管病变： 糖尿病肾病和视网膜病变为糖尿病肾病和视网膜病变为常见。常见。（3）神经病变）神经病变：以末梢神经炎为常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。先出现肢端感觉异常，分布如袜套或手套感，伴麻木、针刺、灼热，时伴痛觉过敏。 后期运动神经受累，可见神经麻痹引起的运动障碍，局部肌肉可萎缩。自主神经病变也常见，如出汗异常、血压及心率变化、尿失

10、禁或尿潴留、腹泻或便秘以及阳痿等。 （4）糖尿病足）糖尿病足：糖尿病患者因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及感染等因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等。（5）糖尿病骨病）糖尿病骨病 骨质疏松（6） 其他：其他：白内障、胃轻瘫、性功能障碍、膀胱病变四、糖尿病的健康干预（一）糖尿病患者监测（一）糖尿病患者监测（二）生活方式干预（二）生活方式干预（三）症状管理与控制（三）症状管理与控制（四）健康教育（四）健康教育（五）合理利用医疗资源（五）合理利用医疗资源（一）糖尿病患者监测 糖尿病的自我管理 日常生活自我管理 糖尿病血糖监测 糖尿病并发症的自我监护 心理状态的自我调节17血糖监测血糖监测 糖

11、化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1c)(HbA1c) 长期控制血糖最重要的评估指标长期控制血糖最重要的评估指标 血糖自我监测血糖自我监测 适用于所有糖尿病患者适用于所有糖尿病患者 尿糖的自我监测尿糖的自我监测 受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定18血脂监测血压监测：眼底检查：尿蛋白检查心电图检查：（二）生活方式干预（二）生活方式干预(1)(1)饮食控制：饮食控制：是治疗糖尿病的基础。饮食控制的目的是既减少碳水化合物的摄入，以减轻胰岛细胞的负担，减轻体重，又达到合理膳食，保证生命活动的需要。(2)(2)运动疗法：运动疗法：是肥胖的型糖尿病（胰岛素抵

12、抗伴有胰岛素分泌不足 型）的主要基础治疗手段，可改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗。肌肉运动10分钟可以使得糖的利用增加15倍饮食控制饮食控制 原则原则 控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质 目标目标 获得并维持理想的血糖水平获得并维持理想的血糖水平 减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食提供均衡营养的膳食 维持合理体重：维持合理体重： 超重的患者：在超重的患者：在3-63-6个月期间减轻个月期间减轻5%5%10%10% 消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持21膳

13、食指导的主要内容膳食指导的主要内容 平衡膳食平衡膳食 总热量平衡总热量平衡 结构平衡结构平衡 食物多样化食物多样化特殊膳食特殊膳食减少食盐的摄入减少食盐的摄入严格限制饮酒严格限制饮酒增加蔬菜水果的摄入增加蔬菜水果的摄入增加鱼、豆、奶的摄入增加鱼、豆、奶的摄入22糖尿病的管理：指南的饮食治疗原则糖尿病的管理：指南的饮食治疗原则脂肪：不超过30%碳水化合物：55%-60%蛋白质：15%-20%23膳食指导膳食指导 控制总热量n糖尿病人每日摄入的总热量应比正常人少糖尿病人每日摄入的总热量应比正常人少500500千卡左右。总热量摄入多少应根据每个人的情千卡左右。总热量摄入多少应根据每个人的情况具体计算

14、。况具体计算。n计算方法是先算标准体重，计算方法是先算标准体重，标准体重标准体重(kg)=(kg)=身身高（高（cmcm）-105-105，理想体重理想体重= =标准体重标准体重10%10%；超；超过标准体重过标准体重20%20%为肥胖，低于标准体重为肥胖，低于标准体重20%20%为消为消瘦；再根据成人糖尿病患者每日热能供给量表瘦；再根据成人糖尿病患者每日热能供给量表计算每日所需热量。计算每日所需热量。 24膳食指导膳食指导25 举例 患者赵某某，男性，55岁，身高175cm,体重88kg，职业是会计，计算其每日所需总热量。 第一步计算标准体重：175-105=70（kg），实际体重88kg，

15、超过标准体重的20%，属肥胖，职业会计属轻体力劳动。 第二步计算每日所需热量：按照上表，每日应摄入热能标准为2025 kcal /（kg/d），则每天所需总热量=70（2025）kcal/（kg/d）=14001750 kcal。膳食指导膳食指导26其它其它 盐盐 食盐摄入量限制在每天食盐摄入量限制在每天6g6g以内，尤其是高血压病人以内，尤其是高血压病人 限制摄入含盐量高的食物，例如加工食品，调味酱等限制摄入含盐量高的食物，例如加工食品，调味酱等 尽量选择含盐量低的食品尽量选择含盐量低的食品 饮酒饮酒 限制饮酒量，不超过限制饮酒量，不超过1 12 2份标准量份标准量/ /日日 一份标准量为一

16、份标准量为285ml285ml啤酒，啤酒，375ml375ml生啤，生啤，100ml100ml红酒或红酒或30ml30ml白酒，约含白酒，约含10g10g酒精酒精 酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖 戒烟戒烟27糖尿病患者的运动治疗作作 用用: : 胰岛素的敏感性胰岛素的敏感性 血糖血糖 体重体重方方 法法: : 锻炼累计锻炼累计3030分钟分钟/ /天天 中等强度中等强度22次次/ /周周, ,注意事项注意事项: : 运动项目因人而异运动项目因人而异. . 注意调整进食及药物，以防低血糖注意调整进食及药物，以防低血糖. . 注意防护，避免

17、损伤注意防护，避免损伤, , 特别是脚特别是脚. .最轻度运动最轻度运动散步购物做家务做家务持续持续30分钟，消耗分钟，消耗90千卡热量千卡热量29轻度运动轻度运动太极拳体操体操持续持续20分钟，消耗分钟，消耗90千卡热量千卡热量30中等强度运动中等强度运动骑车登山登山缓慢运动持续缓慢运动持续10分钟，消耗分钟，消耗90千卡热量千卡热量31强度运动强度运动跳绳游泳游泳持续运动持续运动5分钟，消耗分钟，消耗90千卡热量千卡热量32不同运动所消耗的热量不同运动所消耗的热量运动项目运动项目 每小时消耗的热量（每小时消耗的热量（卡/小时）坐着坐着100站着站着140整理床铺整理床铺135作家务作家务1

18、50-250散步散步210扫院子里的树叶扫院子里的树叶225拔草拔草300-400慢慢的游泳慢慢的游泳300中等速度的行走中等速度的行走300打羽毛球打羽毛球350跳舞跳舞350打保龄球打保龄球400中等速度骑自行车中等速度骑自行车660（三）症状管理与控制（早期识别）（三）症状管理与控制（早期识别）（四）健康教育（四）健康教育目的主要让糖尿病人了解和认识糖尿病，正确地对待糖尿病，有效地治疗糖尿病。35教育的内容教育的内容 疾病的自然进程疾病的自然进程 糖尿病的症状糖尿病的症状 并发症并发症的防治，特别是足的防治，特别是足部护理部护理 个体化的治疗目标个体化的治疗目标 个体化个体化的生活方式干

19、预措的生活方式干预措施和饮食计划施和饮食计划 规律运动和运动处方规律运动和运动处方 饮食、运动与口服药胰岛饮食、运动与口服药胰岛素治疗或其他药物之间的素治疗或其他药物之间的相互作用相互作用 自我血糖监测自我血糖监测和尿糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施。应采取的相应干预措施。 当发生当发生紧急情况时紧急情况时如疾病、如疾病、低血糖、应激和手术时应低血糖、应激和手术时应如何应对如何应对 糖尿病妇女受孕必需做到糖尿病妇女受孕必需做到有计划，并全程监护。有计划，并全程监护。36（五）合理利用医学资源（五）合理利用医

20、学资源1、药物治疗2、结合基本公共卫生服务要求，开展患者管理和随访干预1.1.药物治疗药物治疗 适用范围：主要用于轻中度的适用范围：主要用于轻中度的2 2型患者，以刺激胰岛素分型患者，以刺激胰岛素分泌或促进外周组织对葡萄糖的利用。可单独使用，也可联泌或促进外周组织对葡萄糖的利用。可单独使用，也可联合使用，或与胰岛素合用。合使用，或与胰岛素合用。 禁忌：孕妇、糖尿病急性紊乱、禁忌：孕妇、糖尿病急性紊乱、1 1型糖尿病以及晚期、有型糖尿病以及晚期、有严重并发症的严重并发症的2 2型患者。型患者。 口服抗糖尿病药物口服抗糖尿病药物磺脲类：磺脲类：直接刺激胰岛素分泌。如优降糖、达美康、美吡达等；双胍类

21、：双胍类：不刺激胰岛素分泌，而促进葡萄糖利用。如二甲双胍；糖苷酶抑制剂：糖苷酶抑制剂：抑制糖类物质在肠道的吸收，降低餐后血糖。如阿卡波糖等；胰岛素增敏剂：胰岛素增敏剂：改善胰岛素抵抗而降低血糖。如曲格列酮等；餐时血糖调节剂：餐时血糖调节剂：快速刺激胰岛素分泌，起效快，消退快。如瑞格列耐等；双胍类药物作用机制 作用机制： 1、增加外周组织对胰岛素的敏感性 2、抑制肝糖异生，减少肝糖输出，降低基础血糖 3、增加骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖摄取和氧化，降低 餐后血糖 4、抑制脂肪分解、降低游离脂肪酸浓度和脂质氧化 a-糖苷酶抑制剂 一、种类：阿卡波糖种类：阿卡波糖 伏格利波糖伏格利波糖 二、作用机制：二

22、、作用机制： 小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要a-a-糖苷酶糖苷酶 抑制抑制a-a-糖苷酶，糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收延缓碳水化合物的吸收 降低餐后血糖降低餐后血糖 胰岛素直接降低血糖直接降低血糖通过降低高血糖而改善通过降低高血糖而改善细胞功能和胰岛素抵抗细胞功能和胰岛素抵抗不兴奋内源性胰岛素释放不兴奋内源性胰岛素释放2、基本公共卫生服务内容、基本公共卫生服务内容随访评估随访评估分类干预分类干预2型糖尿病患者管理内容患者健康检查患者健康检查 患者筛查诊断患者筛查诊断43（二）糖尿病患者的筛查（二）糖尿病患者的筛查 目的早诊断、早治疗和及早纳入管理早诊断、早治疗和及

23、早纳入管理尽早通过行为干预和药物治疗有效的控尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖水平制血糖水平最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生发生45（三）患者的随访评估（三）患者的随访评估 随访管理的方式与频次随访方式随访方式 门诊随访：门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；门诊就诊时对患者进行随访管理； 家庭随访：家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； 电话随访：电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； 集体随访：集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访

24、。在社区设点开展健康教育活动时集体随访。随访频次随访频次 对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患者，每年型糖尿病患者，每年4 4次免费空腹血糖监测次免费空腹血糖监测（20112011年规范），至少应提供年规范），至少应提供4 4次面对面的随访，。次面对面的随访，。46（三）患者随访评估（三）患者随访评估1、测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状、测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状 出现以下危险情况出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊：之一，须在紧急处理后立即转诊： 空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L16.7mmol/L或或3.9mmol/L3.9mmol/L； 收缩压收缩压180mmH

25、g180mmHg和或舒张压和或舒张压110mmHg110mmHg； 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； 持续性心动过速（每分钟心率超过持续性心动过速（每分钟心率超过100100次次/ /分钟）；分钟）； 体温超过体温超过3939度；度； 有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛；有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等；妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等； 存在不能处理的其他疾病。存在不能处理的其他疾病。47（三）患者随访评估（三）患者随访评估2、询问 症状和体征：询问上次随访到此次随访期间的的症状和体征。 疾病情况及生活方式 包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 用药情况：药物用法及用量、服药依从性及药物不良反应等。48（三）患者随访评估（三）患者随访评估3、进行体格检查 测量体重，计算体质指数（BMI） BMI=体重(Kg)/身高(m)2 ， BMI值的意义： 18.523.9为正常，2