胎儿规范化的产前超声检查

1、 文章编号:1006-6586(200703-0011-05 中图分类号:R445.1 文献标识码:B收稿日期:2007-01-30作者简介:李胜利,主任,深圳市妇幼保健医院超声科在我国这样一个人口众多,区域广泛,城乡医疗差别较大的发展中国家,不可能要求所有医院的医生都开展同样的胎儿超声检查,应该分多个层次对胎儿进行检查,因此对我国的超声检查内容和书写规范也要因人而异,因地而异,因时而异,因目的要求而异,例如对于广大乡镇基层卫生院或基层计生服务所工作人员,在仪器条件差,人员缺乏培训的情况下,就不能和使用高档彩超仪所做的检查情况同等要求。但是即使在后种情况下,也不能要求在孕早期诊断一些需在孕晚期

2、才能出现的畸形,也不可能要求每次超声检查均能对所有胎儿畸形进行排除性诊断。对于胎儿畸形的检测,应有严格的时间性,不是所有孕周都进行胎儿畸形检查的。对于一个已临产的孕妇,临床明确要求仅了解胎位胎先露的情况,如果要求检查者去发现所有畸形,是不切实际的,因此超声检查内容和书写规范应因目的要求而异。我国目前已开始对产科超声检查人员和机构进行严格的规定,卫生部已出台了产前诊断技术管理条例对产前诊断进行规范管理。因此,从我国的医疗具体情况出发,我们认为产科超声检查可分为以下4个层次:第一个层次暂称之为一般产科超声检查,对于条件较差的基层医院,对胎儿进行粗略的生长发育评估,或在条件较好的医院已进行过系统超声

3、检查的孕妇,仅进行大致的生长发育评估的情况下所进行的超声检查。检查内容仅要求进行双顶径、股骨长及腹围的测量,判断胎儿是否存活,胎盘位置及羊水情况等,这一层次的超声检查不是以检测胎儿畸形为目的超声检查,但对产科临床仍能提供一些有意义的信息。第二个层次暂称之为产科常规超声检查,除要求要完成第一个层次的检查内容外,还应对胎儿主要脏器进行形态学的观察,如颅内某些重要结构、四腔心切面、腹腔内的肝、胃、肾等脏器的观察,对胎儿严重致死性畸形进行粗略的筛查。例如卫生部产前诊断技术管理条例所规定于妊娠18-24周应诊断的致死性畸形包括无脑儿、严重的脑膨出、严重的开放性脊柱裂、严重胸、腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致

4、死性软骨发育不全。检查内容详见附录。第三个层次暂称之为系统胎儿超声检查,此种检查要求较高,对超声医师、仪器设备、检查所需的时间、检查内容、检查时孕周大小均应严格要求,不是所有超声医师、所有医院都能进行此种超声检查的,这种类型超声检查,我们建议在具有产前诊断资格的医院、由取得产前超声诊断资格的超声医师进行此项检查,但并不排斥其他医院进行此种类型的超声检查,通过这种系统胎儿超声检查,提高胎儿畸形的检出率,降低严重缺陷胎儿出生,提高我国人口素质。这种检查使用的仪器要求分辨力高,图像清晰,我们推荐最好用高档彩超检查。第四个层次暂且称之为针对性超声检查(包括胎儿超声心动图检查,此种检查通常要在前3种检查

5、的基础上才能开展,针对某一特殊要求或目的进行详细检查。胎儿超声心动图检查属此范畴。由于所接受的检查级别不同,目的不同,收费不同,要求和内容也不一样,因此作为超声医师有必要在检查前让患者对本次检查的目的和内容、超声的局限性以及一些注意事项有一个起码的了解,象手术前 “知情同意书”,这样既可加强医患之间的沟通,减少不必要的纠纷,也可让患者有所选择。检查者根据自己的实际情况,明确告诉患者能做到哪种类型的检查,在患者接受的情况下,将规定的内容进行细致检查和观察。报告书写一定强调实事求是,看到什么,未看到什么,按照产科超声检查的要求详细记录,并明确告诉孕妇。比如,这次检查没有检查到胎儿唇部,报告中就应实

6、事求是地注明胎儿唇部因什么原因(如因胎位显示不清。有条件者应留存相应的图片,以便下次复查比较。1 一般产科超声检查1.1 适应症(1 无法开展其他三种超声检查的基层医院,对胎儿进行粗略的生长发育评估。(2 已进行过系统超声检查的孕妇,仅了解胎盘、羊水及进行大致的生长发育评估。1.2 超声检查技术(1 使用仪器:一般实时黑白超声仪器或高档黑白超声仪器。(2 检查方法:通常采用35MHz 凸阵或线阵探头经腹部扫查1.3 观察内容与报告书写(1 确定胎儿是否存活、数目、胎先露和胎动情况:是否有胎心搏动。有几个胚胎,如为多胎,观察有几个胎盘。(2 测量羊水量(过多、过少、正常:测量最大羊水池深度。(3

7、 胎盘位置、形态、成熟度以及胎盘厚度。(4 测量双顶径、股骨长、腹围等生长发育参数。报告书写应将所观察内容和所测量数据反映在报告中,超声提示应明确报告胎儿是活胎还是死胎,是单胎妊娠还是多胎妊娠,胎盘羊水情况。2 常规超声检查2.1 适应症(1 适应于所有孕妇(包括低危孕妇和高危孕妇。(2 已进行过系统超声检查的孕妇,了解胎盘、羊水及进行胎儿生长发育评估。(3 对胎儿畸形进行初筛、疑有异常者,应建议孕妇进行系统胎儿超声检查。(4 筛查卫生部规定的6种严重致死性畸形:无脑儿、严重的脑膨出、严重的开放性脊柱裂、严重胸、腹壁缺损(内脏外翻、单腔心、致命性软骨发育不全等,疑异常者应建议孕妇去有产前诊断资

8、格的医院确诊。2.2 超声检查技术(1 使用仪器:可使用实时黑白及彩色多普勒超声仪检查,可经腹部及阴道检查。(2 检查方法: 探头频率的选择原则:在能满足穿透力的情况下尽可能选用频率较高的探头,以提高分辨力。 腹部检查:选用3-5MHz ,高档仪器,只要有足够穿透力,可使用更高频率,如6.0MHz 。 经阴道检查:7-10MHz 或更高频率。2.3 观察内容与报告书写2.3.1 妊娠早期常规超声检查:检查时间:14周内均属于此范畴。检查方法:可经腹或经阴道检查,或两者都使用。(1 常规检查子宫附件,判断有无妊娠囊。 如果子宫内无妊娠囊,应仔细检查附件有无包块或妊娠囊,并应结合病史与实验室检查结

9、果综合考虑,应嘱病人在57天后复查。 如果子宫内有妊娠囊:应观察、记录其着床的位置。应观察、记录妊娠囊内有无胚胎。有胚胎时应测量头臀长(CRL。如果胚胎不肯定,孕囊内必须见到卵黄囊,否则不能确定是或不是妊娠囊,这时应嘱病人在57天后复查。 孕周的估计依据孕囊平均直径估测。 孕囊形态及孕囊内容物对诊断很重要,应注意观察。 在早孕晚期,也可以测量BPD 或其他生长发育参数来评估胎龄大小。(2 注意观察并报告是否有胎心搏动。 有胎心搏动时可确定胚胎存活。 未检出胎心搏动时,不能轻易下胚胎停育的诊断,应嘱病人57天后复查。经阴道检查时, CRL5mm时应常规检出心管搏动,如果未检出心管搏动,可考虑胚胎

10、停育。CRL<5mm时,如果没见到心搏,则不能诊断胚胎死亡,应嘱病人57天后复诊,以确定胎儿是否存活。(3 确定胚胎数目。多胎妊娠必须见到多个胚胎才能诊断。(4 检查子宫、附件本身结构及子宫直肠窝。观察是否有子宫肌瘤和附件肿块,应记录并报告其位置、大小、形态、结构、内部回声等。应常规探查子宫直肠陷窝是否有积液,如果有积液,应检查两侧腹部及肝下间隙以除外腹水。(5 常规测量数据:GS最大内径、平均内径、CRL; 1014周胎儿应测量NT,可测量BPD、FL、HL等参数。2.3.2 妊娠中、晚期常规超声检查:(1 确定胎儿是否存活、数目、胎先露和胎动情况:观察胎心率和节律是否异常。多胎妊娠要

11、求:羊膜囊数目、胎盘数目、胎儿之间有无羊膜分隔,胎儿大小的比较。每一个胎儿羊膜腔内羊水的比较。(2 测量羊水量(过多、过少、正常:最大羊水池深度、羊水指数。(3 胎盘位置、形态、成熟度以及其与宫颈内口的关系。(4 观察脐带:脐带内脐血管的数目,脐动脉的数目。(5 应联合应用BPD、HC、FL、HL来综合估计孕周大小。BPD、HC、FL、HL应在标准平面上测量。如果胎儿结构有异常(如:胎儿脑积水或肢体发育不全,则这些有结构异常的测量值不能用来估测孕周。(6 胎儿体重估计,要求测量腹围(AC,并在腹围的标准平面上测量。(7 检查子宫、宫颈及附件情况,发现有临床意义的潜在病变时要求记录、报告。(8

12、胎儿解剖结构检查:最少应包括以下解剖方面的内容:头部:颅骨、大脑、脑中线、侧脑室、丘脑。颜面部:唇。心脏:四腔心切面。脊柱:颈、胸、腰、骶尾段。腹部:腹壁的完整性、肝、胃、双肾、膀胱。胎儿脐带及其附着部位。在胎儿体位允许时,还可以检查其他解剖结构。常规胎儿检查最少应检查以上胎儿解剖结构。但有时因为胎位、羊水少、母体因素的影响,超声检查并不能很好地显示这些结构,这时超声报告要说明哪些结构显示欠清。怀疑有异常时,最好嘱病人再进行下述详细系统的胎儿畸形超声检查。必要时请上级医师或有经验的医师会诊。(9 常规测量数据:BPD、HC、AC、FL、HL、CER。2.3.3 适当留存图片于工作站内。3 系统

13、超声检查:在有条件的医疗机构,我们建议每个孕妇在18-24周都进行一次系统胎儿超声检查,如有下述情况者,更应进行此种超声检查。3.1 适应症(1 适应于所有孕妇,包括低危和高危孕妇,尤其适应于高危孕妇产前超声检查。(2 35岁以上的高龄孕妇;(3 生育过染色体异常儿的孕妇;(4 夫妇一方有染色体平衡易位者;(5 生育过无脑儿、脑积水、脊柱裂、唇裂、腭裂、先天性心脏病儿或其他畸形胎儿者;(6 性连锁隐性遗传病基因携带者;(7 夫妻双方有先天性代谢疾病,或有此类疾病生育史的孕妇;(8 在妊娠早期接受较大剂量化学毒剂、辐射或严重病毒感染的孕妇;(9 有遗传性家族史或近亲婚配史的孕妇;(10 原因不明

14、的流产、死产、畸形和有新生儿死亡史的孕妇;(11 本次妊娠羊水过多或过少,疑有畸胎的孕妇。3.2 超声检查技术(1 检查时间:适合在妊娠1824周内检查,超过此时期,胎儿颜面部、四肢、心脏等结构可能观察不完全或不能显示清楚;如果羊水极度过少或无羊水,胎儿的这些结构亦可能显示不清。 使用仪器:最好使用高分辨力彩色多普勒超声仪检查,不建议用黑白超声仪进行系统胎儿检查。(3 检查方法:扫查途径可经腹部、经阴道或经会阴部检查。不同的组织器官结构以及不同的畸形其扫查方法各不一样,详见后。(4 探头频率的选择要在穿透力和分辨力间达到平衡,原则是在能满足穿透力的情况下尽可能选用频率较高的探头,以提高分辨力。

15、46MHz 有足够穿透力,在腹部检查时选用。经阴道检查需要57.5MHz 或更高频率。(5 检查种类不同,要求测量的数据亦不同。3.3 观察内容和报告书写检查内容除包括上述常规超声检查内容以外,还应包括以下内容: 脊椎:观察脊柱的连续性、弯曲度、骨化程度。 头颅:颅骨结构、骨化程度等。脑内结构包括大脑、大脑镰、侧脑室、第三脑室、丘脑、小脑、小脑蚓部、后颅窝池、第4脑室等结构,必要时显示脑部冠状切面或矢状切面观察胼胝体。 颜面部:眼及眼眶、唇。颜面因胎位或其他因素显示不清者,应特别注明。确诊颜面部畸形应采用针对性检查方法,至少要在两个相互正交的切面上显示并印证,否则不能诊断。 心脏:要求按四腔心

16、平面声束头侧偏转法探测胎儿心脏。A. 要求显示以下切面:a. 四腔心切面:明确四腔心是否左右对称,四腔心结构有无异常,心脏中央“十”字交叉是否存在,左、右房室连接是否异常。b. 左、右心室流出道切面:观察大动脉的大小、形态、排列关系,判断心室与大动脉的连接关系。c. 三血管切面,观察大血管的大小、数目、走行、排列关系等。B. 测量胎儿心率,并观察胎儿心律是否整齐,明确有无心律失常。 胎儿腹部:要求检查胎儿胃、肝、肾、膀胱等器官。确定有无大的腹裂;是否有脐膨出;是否有上述器官疝入胸腔(膈疝;有无胸腹水;肠管是否有扩张。 胎儿肢体:要求按连续节段顺序追踪扫查法逐一追踪观察胎儿4个肢体及其内的长骨及

17、与手、足形态、结构、手与前臂的关系及手的姿势、足与小腿的关系。明确有无严重短肢畸形,有无肱骨、股骨、胫腓骨、尺桡骨等长骨严重畸形,但对手、足的严重畸形诊断要谨慎。 脐带观察:脐带内血管数目、脐带粗细、脐带绕颈、脐带囊肿等。 脐动脉血流:测量收缩期最大流速、舒张期最低流速、阻力指数、A/B 比值。3.4 测量数据:BPD 、HC 、AC 、FL 、HL 、CER 、HR 。胎盘厚度。最大羊水深度和/或羊水指数。3.5 显示主要切面图像采集于网络工作站内:1828周要求获得以下标准切面:(1 头部:侧脑室横切面,丘脑横切面,小脑横切面。(2 颜面:唇冠状切面,必要时横切面或矢状切面,双眼球横切面。

18、(3 脊椎:颈、胸、腰骶尾椎纵切面。(4 心脏:四腔心切面,左、右心室流出道切面,三血管切面。(5 腹部:腹围测量横切面,双肾横切面或矢状切面,脐带插入胎儿腹部(脐孔切面,膀胱两侧脐动脉横切面。(6 四肢:股骨测量切面,双足切面,双手切面,双侧小腿及胫腓骨横切面或纵切面,双侧前臂及尺桡骨横切面或纵切面。(7 胎盘下缘与宫颈内口关系。(8 胎盘最大厚度切面,羊水最大深度切面。对不能获得的标准切面应特别注明原因,如胎儿方面的原因(胎儿体位影响、胎儿太大、胎儿太小、羊水过多、羊水过少、多胎妊娠等或母亲方面的原因(肥胖、腹壁瘢痕影响等。对于畸形病变部位至少应保存纵横2个切面图。4 针对性超声检查针对性

19、超声检查主要是在一般超声检查或常规超声和系统超声检查基础上才能进行,所针对的问题和目的可由临床医师提出或在前面3种检查后提出,要明确某一具体类型的畸形,可以针对这一畸形进行针对性检查,也可以针对某些重要器官或畸形高发生率 的器官进行针对性检查。例如针对胎儿心脏的胎儿超声心动图检查、针对胎儿四肢或颜面部的检查等。但在妊娠晚期针对性超声检查也可能受到一些客观条件的限制,检查医师应实事求是地告知患者。下面举例说明针对性超声检查的要求。4.1 颜面部畸形的针对性超声检查要求。(1 颜面部冠状切面观察胎儿上唇、下唇连续性,下颌是否后缩,前额是否凸起或后缩。(2 颜面部横切面观察胎儿双侧眼球是否对称,其内

20、是否存在晶状体、晶状体回声是否混浊,测量眼距、眼间距及眼外距,观察鼻骨是否发育并测量鼻骨长度,观察上唇、牙槽突及下唇是否连续完整,测量下颌骨的长度。(3 颜面部矢切面观察前额是否凸起或后缩,鼻骨发育情况,测量鼻骨的长度,上唇及上腭的连续性回声是否完整,下颌是否短小且后缩等。(4 尽可能观察胎儿双侧耳廓情况,测量耳廓的上下径,必要时观察外耳道是否存在。4.2 肢体畸形的针对性超声检查要求(1 对胎儿4个肢体逐一进行检查,不漏检任何一条肢体。(2 应对双上肢和双下肢长骨的数目、对称性进行观察,两侧肢体是否对称,测量各骨的长短,测量足长,比较足长和股骨长度,各骨骼长度与孕周是否吻合。(3 手足的观察

21、,可观察手指数目、手的姿势,足趾数目、足的姿势、足弓是否存在,即使观察不清,也应该有所说明。(4 对于手足姿势异常的观察一定要说明是在肢体及手足多次运动后总是处于同一姿势才能做出诊断。4.3 胎儿超声心动图的针对性超声检查要求,按先天性心脏病节段顺序分析法检查心脏。(1 首先横切胎儿腹部,观察胎儿腹主动脉和下腔静脉的位置关系。(2 明确心脏在胸腔内位置、心脏轴是否正常,心尖指向,心胸比值是否正常,测量胎儿心率,并观察胎儿心律是否整齐,明确有无心律失常。(3 四腔心切面:明确四腔心是否左右对称,四腔心结构有无异常,心脏中央“十”字交叉是否存在,左、右房室连接是否异常,肺静脉回流是否正常。测量心房

22、心室大小、室壁厚度。(4 左、右心室流出道切面:观察大动脉的大小、形态,判断心室与大动脉的连接关系。(5 心脏短轴切面:包括双心室短轴切面、房室瓣水平短轴切面、大动脉短轴切面。(6 动态观察大动脉起始部的交叉关系,注意主、肺动脉大小比较。(7 上下腔静脉长轴切面,观察上下腔静脉回流是否正常。(8 动脉导管弓切面及主动脉弓切面:观察大动脉、动脉导管及其分支。(9 主动脉弓水平横切面即三血管-气管平面,观察有无右位主动脉弓、主动脉缩窄或离断等。(10 彩色血流检查:观察房室瓣和半月瓣血流及其有无返流或其它异常血流,大动脉腔内血流及有无返流或其它异常血流。4.4 染色体异常(21-三体的针对性超声检

23、查凡是与21三体有关的所有超声指标均应详细检查,去寻找有关指标,目前超声通常可观察以下内容: (1 颜面部:测量两眼内距,正中矢状切面显示前额有无异常,有无舌肥大。(2 颈部:10-14周在正中矢状切面上测量颈项透明层厚度,14-20周在小脑平面测量颈褶厚度。(3 心脏:有无心脏畸形,如房室间隔缺损、心内强光点等。(4 腹部:有无十二指肠闭锁、肠道强回声、肾盂分离。(5 肢体骨骼:肱骨和股骨是否缩短,髂骨角是否增大,手足姿势是否异常,有无草鞋脚等。(6 有无皮肤水肿及浆膜腔积液。(7 颅脑:脉络丛有无囊肿、侧脑室是否扩大。(8 脐动脉血流有无异常。(9 静脉导管血流有无异常。参考文献1 李胜利

24、主编,胎儿畸形产前超声诊断学,北京:人民军医出版社,2004.2 李胜利主编,胎儿畸形的产前超声诊断图谱C D-ROM, 广州:广东语言音像出版社.2003。3 郎景和主译,威廉姆斯妇产科学,第20版,世界图书出版公司,2002。 技术 专题 ( 超声 Thematic Forum(Ultrasonic 4 5 6 Callen PW: Ult rasonogra phy in Obstet rics a nd Gynecology， 4th ed. Philadelphia，WB Saunders， 2000. Twining P, McHugo JM, Pilling DW: Textbo

25、ok of fetal abnormalities. 1th ed. Churchill Livingstone, 2000. Moore KL, Persaud TVN: The Developing Human: Clinically Oriented Embryology, 6th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998 15 李胜利，陈琮瑛，刘菊玲等，胎儿少见肢体畸形产前 超声诊断，中华超声影像杂志，2004。 16 陈琮瑛，李胜利，刘菊玲等，连续顺序追踪超声法诊 断胎儿桡骨畸形，中华超声影像学杂志，2004。 17 李胜利，欧阳淑媛，刘菊玲，陈琮瑛等，

26、颜面部 畸形胎儿尸体超声研究。中华超声影像学杂志。 2003(5:316-317。 18 李 胜 利 ， 欧 阳 淑 媛 ， 陈 琮 瑛 ， 刘 菊 玲 等 ， 胎 儿 颜面部的产前超声研究。中华超声影像学杂志。 2003(6:355-358。 19 李胜利， 陈琮瑛，刘菊玲等，胎儿复杂先天性心脏异常的 超声诊断. 第五界全国腹部超声诊断会议学术论文.2002。 20 李胜利，胎儿染色体畸形产前超声诊断.中华医学会 第七界全国超声会议论文。 21 官勇，李胜利等，产前超声诊断胎儿骶尾部巨大恶性 畸胎瘤1例。 中国超声医学杂志,2003,19(11:820。 22 黄季春，李胜利，胎儿先天性心脏

27、异常产前超声诊断时机 与策略。 第五界全国腹部超声诊断会议学术论文。2002。 23 鲁树坤，李胜利，胎儿染色体异常超声诊断.第五界 全国腹部超声诊断会议学术论文。2002。 24 李胜利、欧阳淑媛等，全前脑面部畸形的产前超声诊 断。中华超声影像学杂志。2004，10。 25 陈琮瑛，李胜利，欧阳淑媛等，胎儿眼畸形的产前超 声诊断。中国超声医学杂志，2004,20(6。 26 陈琮瑛，李胜利，欧阳淑媛等，胎儿小颌畸形的产前 超声诊断。中华超声影像学杂志。2004，12。 7 8 Jeanty P: Persistent right umbilical vein: An ominous pren

28、atal finding. Radiology 1990; McHugo JM. Skeletal abnormalities. In Twining P (ed: Textbook of fetal abnormalities. London, Churchill Livingstone,2000, p237267. 9 Baronciani D,Scaglia C,Corchia C, et al. Ultrasonography in pregnancy and fetal abnormalities: screening or diagnostic test? Prenat Diagn

29、 1995;15:1101-1108. 10 李胜利，陈琮瑛，欧阳淑嫒等，连续顺序追踪超声 法检测胎儿肢体畸形。中华妇产科超声杂志 2003; 5:267-269. 11 陈琮瑛，李胜利，刘菊玲等，胎儿足内翻畸形的产前 超声诊断。中华超声影像学杂志。2002;12(1:36-38。 12 陈琮瑛，李胜利，刘菊玲等，超声诊断胎儿双侧桡 骨拇指缺失并多种畸形1例。中华超声影像学杂志 2002;11(4:256。 13 刘菊玲，李胜利，陈琮瑛等，引产后的正常胎儿肢体 的体外超声研究，中国医学影像技术，2004，20(9. 14 傅绢、李胜利、刘菊玲等，胎儿肢体中部畸形的产前 超声诊断，中国超声医学杂

30、志，2004,20(6:92。 ( 上接第 10 页 来提高图像的分辨率。但是超声频率的提高使得噪声 也大大增加，传统的基于频域和空域的滤波方法很难 在滤波的同时较好地保持图像的边缘，本文提出了小 波变换域阈值滤波算法来抑制斑点噪声。实验结果表 明，该方法在取得较好滤波效果的同时也较好地保持 了图像的边缘，增强了管腔和管壁的对比度，有助于 区分管壁和组织。 6 7 5 4 3 Li W, Steen A, Lancee CT, et al. Temporal correlation of blood scattering signals in vivo from radiofrequency intravascular ultrasound. Ultrasound Med Biol, 1996; 22(5; 583 Soni B, Lipschutz KH, David D. Adaptive contrast enhancement for scanned ultrasonic image. U.S. Pat. No. 885582, 1992 M a l l a t S. A T h e o r y f o r M u l t i r e s o l u t i o n S i g n a l Decomposi