消化道出血护理查房

1、上消化道出血上消化道出血 护理查房护理查房 内容概要： 病例回顾 护理措施 护理诊断 健康教育 理名愉快的笑声-这是精神健康的可靠标志。 -高尔基言一、病情回顾 Part1 基本资料基本资料 姓名：杨干姓名：杨干 性别：男性别：男 年龄：年龄： 7171岁岁 住院号：住院号：201322110201322110 入院时间：入院时间：2013-10-092013-10-09 护 Part2 主诉胃大部切除术后出血不止半天Part3 病程患者因“药物性溃疡出血”在当地医院行“胃大部切除术”，术后胃管出血不止，并出现头晕、心慌、四肢湿冷等失血性休克表现，当地医院予以对症治疗后未见明显好转，于10.9

2、急症入住我院。诊断：失血性休克：上消化道出血。 10.10急症在DSA室行“上消化道血管造影+出血动脉栓塞术”，术后返回我科，予以一级护理、禁食、心电监护、吸氧、输血（输注红细胞3U，血浆600ml）、补液、止血等对症治疗，输血后贫血症状改善，查体：口唇、结膜苍白，腹平软，腹壁切口处压痛阳性，肠鸣音弱。胃管通畅，引流液暗红色，颜色变浅，量减少，鼻肠管通畅，双侧腹腔引流管通畅，引流液淡红色，量少，尿管畅，色淡黄，右腹股沟处敷料干燥无渗出。 10.10晚间予以输注红细胞1.5U，血浆300ml，患者无输血反应。 10.11患者因失血性休克、上消化道出血，贫血仍严重，予以输注红细胞2U，血浆300m

3、l，输血后贫血症状改善。拔除尿管，小便自解。 10.12患者神清，精神状态较前好转，肛门已排便，为少量黑便，无血便，晨起诉呕血一次，量约50ml，为暗红色鲜血，后再无呕血，胃管通畅，引流液为深绿色，无明显血液流出。复查血常规提示红细胞、血红蛋白有所上升，考虑上消化道出血已止，继续抗感染、补液、止血、营养支持、维持电解质平衡等对症治疗。 10.13患者神清，胃管通畅，引流液深绿色，鼻肠管通畅，右侧腹腔引流管通畅，引流液为淡黄色浑浊液体，量约200ml，左侧腹腔引流管无明显液体流出，术部切口敷料干燥，无渗出，停用止血药物及生长抑素。 10.15患者主诉胸闷不适，体温升高至39.2摄氏度，血压下降，

4、心率加快，呈休克状态，急症送入手术室，在全麻下行剖腹探查术+腹腔引流术，术后转入ICU 10.19转回我科。现右侧腹腔引流管持续冲洗中，其余管道均已拔除。Part4 相关检查 10.10 白细胞20.8*109/L，红细胞2.0*1012/L，血小板172*109/L，中性粒细胞19*109/L，血红蛋白66g/L；结合胆红素11.9umol/L,钙1.57mmol/L，葡萄糖7.97mmol/L，钠131mmol/L 10.11 白细胞22.17*109/L，红细胞2.07*1012/L，血小板144.7*109/L，中性粒细胞21.83*109/L，血红蛋白62.5g/L 10.12 白蛋

5、白29.4g/L,钙2.01mmol/L，葡萄糖18.9mmol/L，钠133mmol/L;白细胞27.57*109/L，红细胞2.68*1012/L，中性粒细胞26.4*109/L，血红蛋白82.6g/L 10.14 腹部CT：双侧腹腔积液 10.20 总蛋白53.8g/L，总胆红素29.0umol/L，血红蛋白102.6g/L，白细胞19.31*109/L。 二、 护理诊断：二、 护理诊断：Page 9三、护理措施Page 10P1：有效血容量不足：有效血容量不足 与失血，体液丢失过多有关与失血，体液丢失过多有关 （10.10） I：1、 选择床单位，尽量安置病人于距离护办室近的病房，便于

6、抢救，提供整洁、舒适、安静的环境。2、体位：患者在介入科行手术治疗后返回病房，予以半卧位休息，抬高下肢，有利于回心血量的增加。呕血时，取平卧位，将病人的头偏向一侧，以免血液吸入气管引起窒息，保持呼吸道通畅，给予吸氧。3 、迅速建立两条静脉通路，遵医嘱使用止血、抑酸、扩容等药物，另一条静脉通道予以输血，严格执行输血操作原则，根据病人病情，注意观察输液速度。Page 114、注意观察生命体征皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖，尤其是颈静脉充盈情况。15min观察1次，尤其是心率、血压，神志的变化，并做好详细记录，注意有无发生呕血、便血及呕血、便血的量、性质 。5、嘱患者禁食，予以胃肠减压，注意观察胃管

7、引流出的液体的颜色、性质及量，观察有无活动性出血。及时清除患者口腔残余积血，指导病人漱口，做好口腔护理。O：患者有效血容量恢复正常（10.14）Page 12P2：恐惧、焦虑：恐惧、焦虑与呕血，黑便，担心疾病后果等因素与呕血，黑便，担心疾病后果等因素有关（有关（10.10）I：1、热情主动迎接病人做好入院宣教。注意安抚病人及家属的情绪，尤其是患者大量呕血时感到非常恐惧，做好与患者的交流、沟通，鼓励患者树立战胜疾病的信心。2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。关心，体贴病人，进行心理疏导Page 134、耐心细致的讲解病人的症状，体征

8、和病情发展，治疗过程。使病人正确对待病情和其他问题。5、做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理O：患者恐惧、焦虑情绪较前缓解（10.20）Page 14P3：疼痛疼痛与手术切口疼痛有关（与手术切口疼痛有关（10.1010.10）I I：1 1、耐心听取病人主诉，解释疼痛原因并教授病人应付技、耐心听取病人主诉，解释疼痛原因并教授病人应付技巧。有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼巧。有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。痛压力。 2 2、遵医嘱使用止痛剂，缓解疼痛。、遵医嘱使用止痛剂，缓解疼痛。3 3、做好家属的工作，争取家属的支持和配合、做好家属的工作，争取家属的支

9、持和配合4 4、尽可能地满足病人对舒适的需要，协助病人变换舒服体、尽可能地满足病人对舒适的需要，协助病人变换舒服体位，如半卧位，减轻切口张力，使身体放松并使惯性渗出位，如半卧位，减轻切口张力，使身体放松并使惯性渗出物局限，减轻疼痛。做好各项清洁卫生护理；保持室内环物局限，减轻疼痛。做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。境舒适等。 O O：病人主诉疼痛较前减轻（：病人主诉疼痛较前减轻（10.2110.21）Page 15P4：有管道脱落的危险有管道脱落的危险 （10.1010.10）I I：1 1、向患者及家人讲解引流管的目的和注意事项，向患者及家人讲解引流管的目的和注意事项，床头放置防管道

10、脱落标识。加强巡视。床头放置防管道脱落标识。加强巡视。2 2、引流管妥善固定。告知患者及家属翻身时注意保、引流管妥善固定。告知患者及家属翻身时注意保护引流管，避免导管受压、防止脱落。护引流管，避免导管受压、防止脱落。 3 3、患者躁动时，由专人看护，以免患者自行拔出。、患者躁动时，由专人看护，以免患者自行拔出。 4 4、一次性引流袋应每三日更换，更换时对接口处用、一次性引流袋应每三日更换，更换时对接口处用碘伏彻底消毒后，再进行连接，预防逆行感染。碘伏彻底消毒后，再进行连接，预防逆行感染。5 5、患者外出检查时，应认真检查导管接口处是否衔、患者外出检查时，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告之

11、引流袋位置必须低于切口平面，预接牢固，并告之引流袋位置必须低于切口平面，预防感染。防感染。Page 166 6、认真观察引流情况，注意引流液的颜色、性质及、认真观察引流情况，注意引流液的颜色、性质及量，定时挤捏引流管，保持引流通畅，仔细观察导量，定时挤捏引流管，保持引流通畅，仔细观察导管接口处是否固定良好。管接口处是否固定良好。 7 7、认真观察患者病情，做好生命体征监测。出现异、认真观察患者病情，做好生命体征监测。出现异常情况及时通知医生，并协助处理常情况及时通知医生，并协助处理 O O：患者置管期间未发生引流管脱落（：患者置管期间未发生引流管脱落（10.2110.21）Page 17P5：

12、排便异常：排便异常与上消化道出血，禁食有关（与上消化道出血，禁食有关（10.10）I：1、协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥2、严密观察并指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数3、密切观察有无黑便及便血等情况4、防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。O：患者现未再解黑便（10.21）Page 18P6：活动无耐力：活动无耐力与失与失血性周围循环衰竭有关（血性周围循环衰竭有关（10.10）I：1、补充病人禁食期间所需的液体和电解质补充病人禁食期间所需的液体和电解质2、提供安静舒适的环境，注意保暖。3、协助病人日常基本生活。呕吐后及时漱口，做好口腔护理，注意肛周皮肤清洁与保护。4、嘱患

13、者卧床休息，保持充足的睡眠和休息，协助病人取舒适体位并定时更换体位，加强巡视，床栏保护。5、外出检查时派专人陪同以保证其安全外出检查时派专人陪同以保证其安全 O：患者能够自主更换卧位（10.21）Page 19P7：体液不足：体液不足与大量失血、体液丢失、禁食有关与大量失血、体液丢失、禁食有关（10.10）I：1.建立静脉通路，遵医嘱输血、补液、进行肠外营养。建立静脉通路，遵医嘱输血、补液、进行肠外营养。2.监测呼吸、心率、血压情况。监测呼吸、心率、血压情况。3. 注意观察患者液体出入量情况，如大小便量，引流液注意观察患者液体出入量情况，如大小便量，引流液量及补液量等。量及补液量等。4.补液过

14、程中注意根据患者病情控制输液速度及有无不良补液过程中注意根据患者病情控制输液速度及有无不良反应反应5. 提供舒适的体位。呕血时指导病人漱口，做好口腔护理。提供舒适的体位。呕血时指导病人漱口，做好口腔护理。O：患者电解质情况较入院时好转（：患者电解质情况较入院时好转（10.21）Page 20P8：清理呼吸道无效：清理呼吸道无效与分泌物增多，痰液粘稠不易咳与分泌物增多，痰液粘稠不易咳出有关出有关 （10.11）I：1、鼓励并指导病人进行有效咳嗽排痰，咳嗽时鼓励并指导病人进行有效咳嗽排痰，咳嗽时可指导患者用手轻压腹部切口处，减轻咳嗽时震动可指导患者用手轻压腹部切口处，减轻咳嗽时震动所导致的疼痛。所

15、导致的疼痛。2 2、协助按时翻身、拍背。、协助按时翻身、拍背。3、予以雾化吸入BID，雾化完成后予以机械震动排痰辅助。4、遵医嘱应用化痰药物。5、做好口腔护理，预防误吸。O：患者咳痰情况较前好转（10.21）Page 21P9：有自行拔管的风险：有自行拔管的风险与患者年龄大，置管时间与患者年龄大，置管时间长导致不适等有关长导致不适等有关I：1、妥善固定好各个管道，向患者讲解管道的重要性，及防止管道脱落的方法。2、在保持管道有效引流的同时，选择好位置用胶布固定，减少因活动时管道摩擦切口处或粘膜引起疼痛不适。3、置管时间较长的患者，要着重讲解置管的必要性以及自行拔管的风险及后果，尤其老年病人做好安

16、抚解释工作。4、经鼻腔置管的患者，要做好口腔护理，咽喉部疼痛、干燥的患者可每天予以雾化吸入，缓解不适。O：患者置管期间未发生自行拔管事件。（10.21）Page 22P10：潜在并发症：潜在并发症有感染加重的危险有感染加重的危险I：1、严密监测患者的生命体征，若出现体温升高情况，要及时通知医生，予以对症治疗。2、严格执行无菌操作，如换药时、更换引流袋时、输液时等。3、做好口腔护理，预防口腔感染，置尿管期间加强会阴部护理4、遵医嘱合理应用抗生素，仔细询问患者用药过敏史。5、患者可进食后，嘱患者加强营养，增强机体抵抗力。O：患者感染情况已得到控制（10.21）Page 23P10：潜在并发症：再出

17、血、窒息、穿孔：潜在并发症：再出血、窒息、穿孔I:1、监测生命体征，观察患者呕吐情况2、严密观察胃管及各引流管引流液情况，如有鲜血引流出，及时通知医生，发生大出血事，做好抢救措施3、患者如出现呕血情况时，协助患者采取侧卧位，或仰卧位头偏向一侧，使呕吐物易于吐出，防止窒息4、注意观察患者腹部体征情况O:患者未发生出血、穿孔、窒息等情况四、健康教育四、健康教育Placeholder for your own text健康指导：健康指导：向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配合，并协助医生解决一些实际问题；教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动；帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识以减少再度出血的危险；保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。 Placeholder for your own text饮食指导：饮食指导：开始进食后先进少量开水及流质碳水化合物（如米汤、果汁、菜汁）逐渐改变为素食半流质（如米糊、玉米糊、藕粉、稀饭、