慢性肺源性心脏病

1、1慢性肺源性心脏病 内三科内三科 邹务仪邹务仪 2016年年6月月23日日2本节内容v概述概述v病因病因v发病机制和病理发病机制和病理v临床表现临床表现v并发症并发症v实验室其他检查实验室其他检查v治疗治疗3【概述】一、基本概念一、基本概念 慢性肺源性心脏病是指由肺组织、胸廓或肺血慢性肺源性心脏病是指由肺组织、胸廓或肺血管的慢性病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动管的慢性病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉高压和右心室肥大、扩大，甚至发生右心衰竭脉高压和右心室肥大、扩大，甚至发生右心衰竭的一类心脏病的一类心脏病(简称肺心病简称肺心病)。 4【病因】一、支气管、肺疾病：一、支气管、肺疾病：COPD

2、:80%COPD:80%90%90%重症结核重症结核:5.9%:5.9%哮喘哮喘:4.4%:4.4%支气管扩张支气管扩张:2.8%:2.8%尘肺、肺纤维化等尘肺、肺纤维化等:1.2%:1.2%二、运动胸廓障碍性疾病二、运动胸廓障碍性疾病:1.7%:1.7%胸廓：脊柱后、侧凸、结核、手术等胸廓：脊柱后、侧凸、结核、手术等肌肉：重症肌无力肌肉：重症肌无力神经：脊髓灰质炎神经：脊髓灰质炎三、肺血管疾病三、肺血管疾病过敏性肉芽肿过敏性肉芽肿多发性肺小动脉栓塞、肺小动脉炎多发性肺小动脉栓塞、肺小动脉炎原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压四、其他四、其他5【发病机制和病理】 6病因病因缺氧缺氧高碳酸血症高碳酸

3、血症呼酸呼酸血容量增加血容量增加血粘度增加血粘度增加血流阻血流阻力增加力增加肺循环阻力增加肺循环阻力增加肺动脉高压肺动脉高压右心室扩张右心室扩张, ,肥大肥大/ /右心衰右心衰慢性肺心病慢性肺心病慢支累及临近小慢支累及临近小A;A;肺气肿，肺泡压增肺气肿，肺泡压增加，压迫毛细血管加，压迫毛细血管; ;肺泡破裂，毛细血肺泡破裂，毛细血管床减损管床减损; ;肺血管收缩及重构肺血管收缩及重构; ;促红素促红素醛固酮增加醛固酮增加肾动脉收缩肾动脉收缩PGE .PGFTX, LTs5-HTAT2.PAFEDRF/EDCF肺心病发病机制示意图肺心病发病机制示意图7【临床表现】 一、肺、心功能代偿期一、肺、

4、心功能代偿期症状症状：慢阻肺的表现(咳嗽、 咳痰、气促、 活动后闷气、 呼吸困难、乏力、劳动耐力下降)8临床表现二、肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）二、肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）代偿期症状体征代偿期症状体征+呼吸衰竭呼吸衰竭心力衰竭心力衰竭(以右心衰竭为主以右心衰竭为主)缺氧缺氧:低氧血症低氧血症 除胸闷、心悸、心除胸闷、心悸、心率增快和紫绀外，严重者可出现头率增快和紫绀外，严重者可出现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状和昏迷等症状。二氧化碳潴留二氧化碳潴留: :头痛，多汗，失眠，头痛，多汗，失眠，夜间不眠，日间思睡，出现睡眠规夜间不眠，日

5、间思睡，出现睡眠规律倒错。重症出现幻觉、神志恍惚、律倒错。重症出现幻觉、神志恍惚、烦躁不安、精神错乱和昏迷等精神、烦躁不安、精神错乱和昏迷等精神、神经症状，以致死亡。神经症状，以致死亡。（PaOPaO2 2 60mmHg PaCO50mmHg50mmHg）颈静脉怒张肝颈静脉回流征阳性肝肿大压痛下肢水肿静脉压胸腹水9 X线检查线检查 q早期无异常早期无异常q晚期两肺纹理增粗、晚期两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以状、斑点状阴影，以下肺野较明显。下肺野较明显。10 肺动脉高压征肺动脉高压征 右心室增大征右心室增大征11 【实验室其他检查】二、心电图检查二、心电图检

6、查 （1 1）电轴右偏，额面平均电轴）电轴右偏，额面平均电轴+90+90。 （2 2）重度顺钟向转位。）重度顺钟向转位。 （3 3）RvRv1 1+Sv+Sv5 51.05mV1.05mV。 （4 4）肺性）肺性P P波波: :右心房肥厚时，电除极时间延长，往往与稍后除极右心房肥厚时，电除极时间延长，往往与稍后除极 的左房时间重叠，所以心房总的除极时间并没有延长，而表现表现为心房除极的左房时间重叠，所以心房总的除极时间并没有延长，而表现表现为心房除极振幅的增高。而反应在心电图上就是振幅的增高。而反应在心电图上就是P波的高耸。以波的高耸。以II、III、aVF明显明显 （5 5）其他：右束支传导

7、阻滞及低电压图形。）其他：右束支传导阻滞及低电压图形。12实验室其他检查三、超声心动图检查三、超声心动图检查（1 1）右心室流出道内径）右心室流出道内径30mm30mm（2 2）右心室内径）右心室内径20mm20mm（3 3）右心室前壁的厚度）右心室前壁的厚度5mm5mm（4 4）左、右心室内径的比值）左、右心室内径的比值22（5 5）右肺动脉内径）右肺动脉内径18mm,18mm,或肺动脉干或肺动脉干20mm20mm13实验室其他检查四、心向量检查四、心向量检查 主要表现为右心房、右心室肥大的图形。主要表现为右心房、右心室肥大的图形。五、动脉血气分析五、动脉血气分析 低氧血症或合并高碳酸血症低

8、氧血症或合并高碳酸血症 PaO250mmHg PaO250mmHg 六、血液检查六、血液检查 RBCRBC、HbHb可升高。全血黏度及血浆黏度可增加。可升高。全血黏度及血浆黏度可增加。 合并感染时，合并感染时，WBCWBC、N N增加。肝肾功能、电解质异常。增加。肝肾功能、电解质异常。14【并发症】u肺性脑病肺性脑病u酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱u心律失常心律失常u休克休克u消化道出血消化道出血 u弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）15【治疗】一、急性加重期一、急性加重期治疗原则治疗原则：积极控制感染；积极控制感染；通畅呼吸道，通畅呼吸道，改善呼吸功能；改善呼吸功能

9、；纠正缺氧和二氧化碳驻留；纠正缺氧和二氧化碳驻留；控制呼吸和心力衰竭；控制呼吸和心力衰竭；积极处理并发症积极处理并发症16急性加重期治疗措施急性加重期治疗措施（一）控制感染（一）控制感染感染是急性发作和加重的主要原因感染是急性发作和加重的主要原因参阅痰培养及药物敏感试验选择抗生素参阅痰培养及药物敏感试验选择抗生素在没有痰培养结果前，根据感染环境及痰涂片在没有痰培养结果前，根据感染环境及痰涂片革兰染色选用抗菌药物革兰染色选用抗菌药物17（二）氧疗氧疗纠正缺氧和二氧化碳潴留纠正缺氧和二氧化碳潴留, 使用鼻导管或面罩给氧。使用鼻导管或面罩给氧。1. 清除口咽部分泌物，预防返流至气管；清除口咽部分泌物

10、，预防返流至气管；2. 鼓励患者咳痰；鼓励患者咳痰；3. 应用祛痰药物及痰液溶解剂；应用祛痰药物及痰液溶解剂；4. 应用解痉、平喘药物；应用解痉、平喘药物；5. 必要时气管切开和使用机械通气必要时气管切开和使用机械通气。（三）保持呼吸道通畅（三）保持呼吸道通畅18（四）控制心力衰竭（四）控制心力衰竭利尿剂利尿剂：主主张缓慢、间歇、小量、联合、交替的原则。张缓慢、间歇、小量、联合、交替的原则。强强心剂心剂 用于呼吸功能改善后心衰仍明显者，洋地黄剂量宜小，一般为常用量用于呼吸功能改善后心衰仍明显者，洋地黄剂量宜小，一般为常用量1/21/3，且宜作用快、排泄快的制剂。，且宜作用快、排泄快的制剂。血血

11、管扩张剂的应用：降低肺动脉高压，改善心功能管扩张剂的应用：降低肺动脉高压，改善心功能（五）控制心律失常（五）控制心律失常（六）抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素（六）抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素（七）加强护理（七）加强护理19二、缓解期缓解期 预防肺、心功能的继续损害。应注意预防肺、心功能的继续损害。应注意预防呼吸道感染，适当调整和安排工作、预防呼吸道感染，适当调整和安排工作、生活条件，包括戒烟，鼓励开展适合患者生活条件，包括戒烟，鼓励开展适合患者体力的腹式呼吸锻炼等。体力的腹式呼吸锻炼等。20案例学习案例学习一、.患者潘贱新，男性，83岁，因“反复咳嗽、咳痰、气促10余年，气促加重半天”于20

12、16-6-13 22:47由急诊拟“慢性支气管炎急性发作”收入我科。患者于10余年前开始出现咳嗽、咳痰症状，诉以气促症状为主，反复发作，平素难以平卧，活动后气促明显，近二日有受凉，活动后气促明显加重，痰难于咳出，偶有少许黄痰咳出，经休息不能缓解。 二、既往史：有多囊肝、慢性胆囊炎、左肾皮质囊肿病史多年。 三、体征：T36.5、R30次/分、P90次/分，BP128/103mmHg，急性病容，神志清，半卧位，口唇稍发绀，颈静脉充盈，桶状胸，双肺呼吸音减弱，呼气音明显延长，心率90次/分，房颤律。 四、入院后诊断： 1）慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，心功 能3级。 2）

13、冠心病心律失常型；心房颤动。3）慢性胆囊炎。五、治疗： 1、入院后予完善相关检查，如三大常规、各项血生化、痰培养、血气分析、心电图、胸片等检查； 2、予抗感染（头孢地嗪）、平喘（氨茶碱）、及雾化止咳、化痰等对症支持治疗。 212016.06.14 00:34:00 危急值：B型钠尿肽265pg/ml，急诊生化：钾2.2mmol/L，钠117mmol/L，氯71mmol/L，肌酸激酶1049U/L；存在低钾、低钠、心衰，给予补液、利尿、补钾钠等治疗。 2016.06.14患者进食少，自觉气促稍有改善，呼吸21-24次/分，阵发干咳，无痰。血气分析：pH 7.566，PCO2 47.5mmHg，B

14、E 21mmol/L，HCO3 43.1mmol/L。复查：K:2.40mmol/L，Na:120.0mmol/L，CL:73mmol/L。心电图：心房纤颤、不完全性右束支传导阻滞；心脏彩超：主动脉壁弹性减退。左房增大。室间隔增厚。主动脉瓣中度返流，二、三尖瓣轻度返流。胸片：1、慢性支气管炎、肺气肿。2、肺心病。3、主动脉迂曲、钙化。继续予静脉及口服补钾、补钠治疗。2016.06.15 患者活动后仍有少许气促。复查电解质：K 3.40mmol/L，Na 131.0mmol/L，CL 91.0mmol/L。复查血气：pH 7.456 ，PCO2 54.5mmHg，BE 15mmol/L。 201

15、6.06.17 患者可自行于病房慢步，R24次/分，建议行无创通气，但患者不同意，现继续予激素抗炎，改善肺功能。 2016.06.21 10:41:00 检验科报危急值：血气分析：K 2.7mmol/L，已给予补钾处理。2016.06.22 病情好转出院。22评评价价诊断诊断评评估估目目标标措施措施气体交换受损气体交换受损并发症：电并发症：电解质紊乱解质紊乱活动无耐力活动无耐力焦虑焦虑潜在并发症：肺性脑潜在并发症：肺性脑病病23 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积 减少有关减少有关 （1）休息与活动休息与活动:体

16、位，活动量，环境体位，活动量，环境 （2）病情观察病情观察:观察症状，监测体征观察症状，监测体征 （3）氧疗护理氧疗护理:鼻导管，氧流量鼻导管，氧流量1-2L/min，长期家庭氧疗，长期持续低流量长期家庭氧疗，长期持续低流量吸氧每天持续吸氧每天持续15h以上，可提高生活质量和生存率以上，可提高生活质量和生存率 （4）用药护理用药护理:应用、疗效、不良反应应用、疗效、不良反应 （5）呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼:呼吸运动训练是慢性支气管炎合并肺气肿，肺源性心脏病呼吸运动训练是慢性支气管炎合并肺气肿，肺源性心脏病病人常用的康复治疗方法病人常用的康复治疗方法 气体交换受损气体交换受损24 呼吸运动训练（

17、腹式呼吸和缩唇呼吸）呼吸运动训练（腹式呼吸和缩唇呼吸） 腹式呼吸腹式呼吸1） 初学者可先取仰卧位练习，熟悉后可取坐位和站立位练习。初学者可先取仰卧位练习，熟悉后可取坐位和站立位练习。2） 练习时，放松肩背，先呼后吸，呼气时轻轻收腹，经口呼气；吸气时胸腹部放练习时，放松肩背，先呼后吸，呼气时轻轻收腹，经口呼气；吸气时胸腹部放松，让腹部自然隆起，经鼻吸气。松，让腹部自然隆起，经鼻吸气。3）病人可一手按上腹部，另一手按胸部，呼吸时使上腹部活动，而保持胸部不动；）病人可一手按上腹部，另一手按胸部，呼吸时使上腹部活动，而保持胸部不动；护士或家属也可用手固定病人的前胸部，使其做腹壁上下移动的腹式呼吸；也护

18、士或家属也可用手固定病人的前胸部，使其做腹壁上下移动的腹式呼吸；也可在腹部压上可在腹部压上0.5-1公斤的重物以练习腹式呼吸。公斤的重物以练习腹式呼吸。缩唇腹式呼吸缩唇腹式呼吸 1） 用鼻吸气，用口呼气。但在呼气时，要使口唇缩拢（成鱼口状），用手按压腹用鼻吸气，用口呼气。但在呼气时，要使口唇缩拢（成鱼口状），用手按压腹部，徐徐呼气，使气呼尽。部，徐徐呼气，使气呼尽。2） 呼气时切勿用力，采用深而慢的呼吸，约呼气时切勿用力，采用深而慢的呼吸，约8-10次次/分，呼气与吸气之比为分，呼气与吸气之比为2：1或或3：1。3） 以上以上2种呼吸运动训练方法都必须长期坚持训练，最好选择在空腹时锻炼。要种呼吸运动训练方法都必须长期坚持训练，最好选择在空腹时锻炼。要求每日进行数次练习，每次求每日进行数次练习，每次10-20分。一般分。一般2-3个月后可改善通气功能。个月后可改善通气功能。2526活动无耐力活动无耐力 休息与活动休息与活动 减少体力消耗减少体力消耗 病情观察病情观察潜在并发症：潜在并发症：肺性脑病肺性脑病 皮肤护理皮肤护理 饮食护理饮食护理 用药护理用药护理体液过多