妊娠期高血压疾病

1、妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病Hypertensive Disorder Complicating Pregnancy 定义定义 妊娠期特有。妊娠期特有。高血压、蛋白尿高血压、蛋白尿等症状与妊娠关等症状与妊娠关系系 。发病率高发病率高,死亡率高。死亡率高。 一、高危因素高危因素初产妇、孕妇年龄40岁、多胎妊娠、PIH家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、肥胖、营养不良、糖尿病、低社会经济状态等。免疫机制异常滋养层细胞侵入子宫肌层血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏：钙、硒、锌、维生素E、维生素C。胰岛素抵抗二、病因相关学说二、病因相关学说 三、基本病理生理变化三、基本病理生理变化 灌流减少

2、灌流减少 全身各系统、脏器全身各系统、脏器全身小血管痉挛全身小血管痉挛至母儿死亡至母儿死亡造成母儿危害，甚造成母儿危害，甚脑血管痉挛，脑血管痉挛，通透性增加通透性增加脑脑脑水肿，充血，脑水肿，充血，贫血，血栓形贫血，血栓形成，脑梗死、成，脑梗死、脑出血脑出血感觉迟钝感觉迟钝昏迷昏迷视物模糊失明视物模糊失明头疼头疼各系统脏器的变化各系统脏器的变化肾小球扩张肾小球扩张20%，内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀血浆蛋白自血浆蛋白自肾小球漏出肾小球漏出蛋白尿蛋白尿肾血流量、肾血流量、肾小球滤过量下降肾小球滤过量下降 血尿酸、肌酐血尿酸、肌酐浓度升高浓度升高少尿和肾功衰竭少尿和肾功衰竭肾肾各系统脏器的变化各系统脏

3、器的变化肝功能异常，各种转氨酶升高；肝功能异常，各种转氨酶升高；肝动脉周围阻力增加，门静脉周围坏死；肝动脉周围阻力增加，门静脉周围坏死；肝包膜下血肿形成，肝破裂。肝包膜下血肿形成，肝破裂。肝肝肝肝各系统脏器的变化各系统脏器的变化心脏、心脏、血管血管血管痉挛、外周阻力增加、血压升高血管痉挛、外周阻力增加、血压升高;心肌收缩力和射血阻力增加，低排高阻；心心肌收缩力和射血阻力增加，低排高阻；心室功能处于高动力状态，内皮活化使血管室功能处于高动力状态，内皮活化使血管通透性增加，血管内液进入细胞间质通透性增加，血管内液进入细胞间质心肌缺血心肌缺血、间质水肿、间质水肿、心肌点状出血或坏死心肌点状出血或坏死

4、严重致心衰严重致心衰各系统脏器的变化各系统脏器的变化血管壁渗透血管壁渗透性增加，血浓缩性增加，血浓缩红细胞比容上升红细胞比容上升高高 凝凝状状 态态微血管病性溶血微血管病性溶血凝血因子缺乏凝血因子缺乏HELLPDIC血血液液各系统脏器的变化各系统脏器的变化子宫胎盘子宫胎盘血流灌注血流灌注FGR、胎儿窘迫、胎儿窘迫、胎盘早剥胎盘早剥胎盘血管急性胎盘血管急性动脉粥样硬化动脉粥样硬化胎盘功能下降胎盘功能下降各系统脏器的变化各系统脏器的变化视网膜视网膜：其中央动脉发生细动脉硬化，眼底镜见血管迂曲，反光其中央动脉发生细动脉硬化，眼底镜见血管迂曲，反光增强，动静脉交叉处受压，视乳头水肿，视网膜出血和渗出。

5、增强，动静脉交叉处受压，视乳头水肿，视网膜出血和渗出。视神经盘视神经盘 = =视乳头视乳头 （盲点）（盲点）四、分类及临床表现四、分类及临床表现分类临床表现子痫前期子痫前期 轻度轻度孕孕20周后出现，周后出现， BP140/90mmHg；尿蛋；尿蛋白白300mg/24h或（或（ +）。可伴有上腹部不）。可伴有上腹部不适及头疼等症状。适及头疼等症状。 重度BP 160/110mmHg； 尿蛋白尿蛋白2.0g/24h或或 （+ ）； 血肌酐血肌酐106umol/L；血小板；血小板100109/L; 微血管病性溶血（血微血管病性溶血（血LDH升高升高） ； 血清血清ALT AST升高；升高； 持续性

6、头疼或其它脑神经或视持续性头疼或其它脑神经或视 觉觉障碍；障碍； 持续性上腹部不适。持续性上腹部不适。子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释四、分类及临床表现四、分类及临床表现分类临床表现妊娠期高血压妊娠期高血压BP140/90mmHgBP140/90mmHg，妊娠首次出现，产后妊娠首次出现，产后1212周恢周恢复正常；尿蛋白（复正常；尿蛋白（- -）；患者可伴有上腹部不）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。适或血小板减少，产后方可确诊。 慢性高血压慢性高血压并发子痫前期并发子痫前期高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠2020周以后无尿蛋白，若出现尿周以后无尿蛋白，若出现尿蛋白阳性；蛋白

7、阳性； 高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠2020周后突然尿蛋周后突然尿蛋白增加，白增加， 血压进一步升高或血小板血压进一步升高或血小板10010010109 9/ /L L妊娠合并妊娠合并慢性高血压慢性高血压BP140/90mmHgBP140/90mmHg，孕前或孕孕前或孕2020周前或孕周前或孕2020周后周后首次诊断并持续至产后首次诊断并持续至产后1212周后周后重度子痫前期可有如下任一表现n收缩压收缩压160-180mmHg160-180mmHg，或舒张压，或舒张压110mmHg110mmHgn2424小时尿蛋白小时尿蛋白5g5gn血清肌酐升高血清肌酐升高n少尿，少尿，2424小时尿小时尿5

8、00ml500mln肺水肿肺水肿n微血管病性溶血微血管病性溶血n血小板减少血小板减少n肝细胞功能障碍（血清转氨酶肝细胞功能障碍（血清转氨酶ASTAST、ALTALT升高）升高）n胎儿生长受限或羊水过少胎儿生长受限或羊水过少n症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）腹部或右上腹部痛）诊断诊断n1 1、病史、病史n2 2、高血压：高血压的定义是持续血压升高至、高血压：高血压的定义是持续血压升高至收缩压收缩压140140mmHgmmHg或舒张压或舒张压9090mmHgmmHg，血压升血压升高至少应出现两次以上，间隔高至少应出现两次

9、以上，间隔66小时。慢性小时。慢性高血压并发子痫前期可在妊娠高血压并发子痫前期可在妊娠2020周后血压持续周后血压持续上升。上升。n3 3、尿蛋白：尿蛋白的定义是在、尿蛋白：尿蛋白的定义是在2424小时内尿液小时内尿液中的蛋白含量中的蛋白含量300300mgmg或在至少相隔或在至少相隔6 6小时的两小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.10.1g/Lg/L（定性定性+ +）。）。诊断诊断n4、水肿：体重异常增加是多数患者的首发症、水肿：体重异常增加是多数患者的首发症状，孕妇体重突然增加大于状，孕妇体重突然增加大于0.9kg/周，或周，或2.7kg/周是子痫前期的信

10、号。周是子痫前期的信号。n水肿特点：自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿。水肿特点：自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿。n分级分级：（：（+）水肿局限于膝一下）水肿局限于膝一下 （+）水肿延及大腿）水肿延及大腿 （+）水肿延及外阴及腹壁）水肿延及外阴及腹壁 （+）水肿延及全身或伴有腹水）水肿延及全身或伴有腹水 辅助检查辅助检查血液检查血液检查: : 全血细胞计数、血红蛋白含量、血细全血细胞计数、血红蛋白含量、血细 胞比容、血粘度、凝血功能等。胞比容、血粘度、凝血功能等。尿液检查：尿比重、尿常规、尿蛋白等。尿液检查：尿比重、尿常规、尿蛋白等。肝肾功能：肝肾功能： ALT ALT 、 AST AST、白白/

11、 /球蛋白比值等球蛋白比值等眼底检查：眼底检查： 视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管 痉挛程度。痉挛程度。其它：其它： 心电图、胎儿情况等检查心电图、胎儿情况等检查治疗的目的和原则：治疗的目的和原则： 争取母体可完全恢复健康；争取母体可完全恢复健康； 胎儿生后可存活；胎儿生后可存活； 以对母儿影响最小的方式终止妊娠。以对母儿影响最小的方式终止妊娠。治 疗妊娠期高血压妊娠期高血压 可住院也可在家治疗可住院也可在家治疗 1. 1. 休息休息 2. 2. 镇静镇静 3. 3. 密切监护母儿状态密切监护母儿状态 4. 4. 间断吸氧间断吸氧 5. 5. 饮食饮食n

12、子痫前期的治疗子痫前期的治疗n应住院治疗，防止子痫及并发症发生。应住院治疗，防止子痫及并发症发生。n治疗原则治疗原则 休息、镇静、解痉、降压、合理扩容休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿，密切监测母胎状态及适时和必要时利尿，密切监测母胎状态及适时终止妊娠。终止妊娠。n子痫前期的治疗子痫前期的治疗n1. 1. 休息休息n2. 2. 镇静镇静p 地西泮地西泮( (diazepandiazepan) )： 具有较强的镇静、具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小。的影响较小。p 冬眠药物：冬眠药物： 冬眠药物可广泛抑制神经冬眠药物可广

13、泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。p 其它镇静药物其它镇静药物n子痫前期的治疗子痫前期的治疗n3.3.解痉：首选硫酸镁。解痉：首选硫酸镁。p用药指征：用药指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐；控制子痫抽搐及防止再抽搐； 预防重度先兆子痫发展成为子痫；预防重度先兆子痫发展成为子痫； 先兆子痫临产前用药预防抽搐。先兆子痫临产前用药预防抽搐。n子痫前期的治疗子痫前期的治疗n3.3.解痉：首选硫酸镁。解痉：首选硫酸镁。p用药方案：静脉给药结合肌内注射。用药方案：静脉给药结合肌内注射。 静脉给药：首次负荷剂量静脉给药：首次负荷剂量25%25%硫酸镁硫酸镁20m

14、l20ml加于加于10%10%葡萄糖葡萄糖20ml20ml中，缓慢静脉注入，中，缓慢静脉注入，510510分钟推分钟推完；继之完；继之25%25%硫酸镁硫酸镁60ml60ml加入加入5%5%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml静静脉滴注，滴速为脉滴注，滴速为1-2g/1-2g/小时。小时。 根据血压情况，决定是否加用肌内注射，用法根据血压情况，决定是否加用肌内注射，用法为为25%25%硫酸镁硫酸镁20ml20ml加加2%2%利多卡因利多卡因2ml2ml，臀肌深部注，臀肌深部注射，每日射，每日1212次。每日总量为次。每日总量为2530g2530g，用药过程，用药过程中可监测血清镁离子浓度。中可

15、监测血清镁离子浓度。n子痫前期的治疗子痫前期的治疗n3.3.解痉：首选硫酸镁。解痉：首选硫酸镁。n毒性反应毒性反应 膝反射减弱或消失，全身肌张力减退、呼吸困膝反射减弱或消失，全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。甚至呼吸、心跳停止。p注意事项注意事项 定时检查膝腱反射是否减弱或消失。定时检查膝腱反射是否减弱或消失。 呼吸每分钟不少于呼吸每分钟不少于1616次次/min/min。 尿量每小时不少于尿量每小时不少于25ml25ml。 需备钙剂。需备钙剂。 有条件时监测血镁浓度。有条件时监测血镁浓度。 产后产

16、后2424小时停药。小时停药。n子痫前期的治疗子痫前期的治疗n4. 4. 降压药物降压药物p 对于血压对于血压160/110mmHg160/110mmHg，或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg或平均动脉压或平均动脉压140mmHg140mmHg者，以者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，须应用降压药物。药者，须应用降压药物。p 降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心搏出量、肾血浆流量及子宫用，不影响心搏出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。

17、低。n子痫前期的治疗子痫前期的治疗n4. 4. 降压药物降压药物1 1）肼屈嗪（）肼屈嗪（hydralayinehydralayine）2 2）拉贝洛尔（）拉贝洛尔（labetalollabetalol）3 3）硝苯地平（）硝苯地平（nifedipinenifedipine）4 4）尼莫地平（）尼莫地平（nimoldipinenimoldipine）5)5)甲基多巴（甲基多巴（methyldoemethyldoe）6 6）硝普钠（）硝普钠（sodium sodium nitroprussidenitroprusside）7 7）肾素血管紧张素类药物：）肾素血管紧张素类药物：n子痫前期的治疗子痫

18、前期的治疗p5. 5. 扩容扩容 一般不主张应用扩容剂，仅用于严重一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。血浆、全血等。p6. 6. 利尿利尿 一般不主张应用利尿药物，仅用于全一般不主张应用利尿药物，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋噻米、甘露醇等。剂有呋噻米、甘露醇等。n子痫前期的治疗子痫前期的治疗p7.7.适时终止妊娠适时终止妊娠（1 1）终止妊娠的指征：）终止妊娠的指征： 先兆子痫患者

19、经积极治疗先兆子痫患者经积极治疗24-2824-28小时小时 仍无明仍无明显好转者；显好转者； 先兆子痫患者孕周已超过先兆子痫患者孕周已超过3434周；周； 先兆子痫患者孕龄不足先兆子痫患者孕龄不足3434周，胎盘功能减退，周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；胎儿已成熟者； 先兆子痫患者，孕龄不足先兆子痫患者，孕龄不足3434周，胎盘功能减周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；后终止妊娠； 子痫控制后子痫控制后2 2小时可考虑终止妊娠。小时可考虑终止妊娠。（2 2）终止妊娠的方式）终止妊娠的方式 引产：宫颈条件成熟引产：宫颈条件成熟, ,短时间内可经短时间内可经阴道分娩。阴道分娩。 剖宫产：适用于有产科指征者剖宫产：适用于有产科指征者; ; 宫宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩娩; ;胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。征象者。n子子 痫痫 处理原则处理原则 控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。血压，抽搐控制后终止妊娠。 p 1. 1