中医内科-心悸

1、心心 悸悸 一、概述一、概述指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证。临床一般多呈发不能自主的一种病证。临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症状。耳鸣等症状。病情较轻者多因惊而悸，称病情较轻者多因惊而悸，称惊悸惊悸。病情。病情较重者，无惊自悸，称较重者，无惊自悸，称怔忡怔忡，可呈持续，可呈持续性发作。性发作。 定义内经内经已有心悸病证的症状描述。已有心悸病证的症状描述。心悸病名首见心悸病名首见伤寒论伤寒论、金匮要金匮要略略

2、：“心动悸心动悸”、“心下悸心下悸”、“心心中悸中悸”、“惊悸惊悸”等名称。等名称。济生方济生方惊悸怔忡健忘门惊悸怔忡健忘门首先提出首先提出“怔忡怔忡”病名。病名。医学正传医学正传惊悸怔忡健忘证惊悸怔忡健忘证区别惊悸区别惊悸与怔忡。与怔忡。病名源流病名源流 西医学各种原因的西医学各种原因的心律失常心律失常（快、慢型（快、慢型心律失常；室性、室上性心律失常；病心律失常；室性、室上性心律失常；病态窦房结综合征；预激综合征之类以及态窦房结综合征；预激综合征之类以及一些功能性病变）。一些功能性病变）。范围范围n自觉发作性心慌不安，心跳剧烈，不能自自觉发作性心慌不安，心跳剧烈，不能自主，可以是一过性、亦

3、可阵发性、或呈持续主，可以是一过性、亦可阵发性、或呈持续性；可以一日数次、或数日一次发作。（心性；可以一日数次、或数日一次发作。（心中悸动，或快或慢，或快慢不一，为反复发中悸动，或快或慢，或快慢不一，为反复发作的阵发性或持续性特征。）作的阵发性或持续性特征。）n常伴随常伴随-胸闷气短、神疲、乏力、头晕喘促、胸闷气短、神疲、乏力、头晕喘促、甚至不能平卧，或出现晕厥。甚至不能平卧，或出现晕厥。n脉象特征脉象特征-或数或迟，或乍疏乍数，或结、或数或迟，或乍疏乍数，或结、代、促、涩脉等。代、促、涩脉等。 证候特征证候特征 二、病因病机二、病因病机n心中自觉悸动心中自觉悸动-心神不安表现。心神不安表现。

4、邪气侵扰邪气侵扰-火邪扰乱火邪扰乱/心脉痹阻。心脉痹阻。心神失养心神失养-与气血不足等正气虚弱有关。与气血不足等正气虚弱有关。七情所伤七情所伤体虚劳倦体虚劳倦饮食不当饮食不当感受外邪感受外邪心虚胆怯，忤犯心神心虚胆怯，忤犯心神气血阴阳亏乏，脏腑功能失调气血阴阳亏乏，脏腑功能失调痹证日久，复感外邪痹证日久，复感外邪醇酒厚味，化火生痰醇酒厚味，化火生痰心悸心悸药物影响药物影响抗心律失常药抗心律失常药心神失养心神失养心神动摇心神动摇痹阻心脉痹阻心脉痰火扰心痰火扰心心律失常心律失常发病：可急，可缓。各种年龄阶层、性别、季节等与发病：可急，可缓。各种年龄阶层、性别、季节等与发病无特殊相关性。发病无特殊相

5、关性。病位：心。心为君主之官，因此发病与脾、肾、肺、病位：心。心为君主之官，因此发病与脾、肾、肺、肝等四脏功能失调均有关。肝等四脏功能失调均有关。基本病机：气血阴阳亏虚，心失所养；邪扰心神，心基本病机：气血阴阳亏虚，心失所养；邪扰心神，心神不宁。神不宁。病性：分虚、实。虚为气血阴阳亏损，心神失养；实病性：分虚、实。虚为气血阴阳亏损，心神失养；实者为痰火扰心、水饮凌心、瘀血阻脉等（者为痰火扰心、水饮凌心、瘀血阻脉等（痰、饮、瘀、痰、饮、瘀、火火）致气血运行不畅引起。虚实之间相互影响，相互）致气血运行不畅引起。虚实之间相互影响，相互夹杂出现，所以为本虚标实之虚实夹杂证。夹杂出现，所以为本虚标实之虚

6、实夹杂证。 病变趋势与病机转化病变趋势与病机转化： 初起以心气虚为常见，由气影响血，出现心初起以心气虚为常见，由气影响血，出现心气不足，心血不足，心脾两虚，心虚胆怯，气不足，心血不足，心脾两虚，心虚胆怯，气阴两虚等证。气阴两虚等证。 后期阳气也虚，出现心阳不振，脾肾阳虚之后期阳气也虚，出现心阳不振，脾肾阳虚之证，因阳虚水停为饮，水饮凌心。证，因阳虚水停为饮，水饮凌心。 由于火盛或痰热，可以耗伤阴液，也有素体阴由于火盛或痰热，可以耗伤阴液，也有素体阴血亏虚者，此多为肝肾阴虚，心肾不交等。血亏虚者，此多为肝肾阴虚，心肾不交等。 病情进展，可以阴损及阳，或阳损及阴，出现病情进展，可以阴损及阳，或阳损

7、及阴，出现阴阳俱损之候。阴阳俱损之候。 阴寒盘踞，可以心阳暴脱，出现厥脱危候。阴寒盘踞，可以心阳暴脱，出现厥脱危候。 三、诊断要点三、诊断要点n【诊断依据诊断依据】1、主症主症：自觉心中急剧跳动、惊惕不安、不能自：自觉心中急剧跳动、惊惕不安、不能自主；心搏或快速或缓慢，或跳动过重，或急跳忽止主；心搏或快速或缓慢，或跳动过重，或急跳忽止呈阵发性或持续不止。呈阵发性或持续不止。2、伴随症伴随症：伴胸闷、易激动、心烦失眠、气短乏：伴胸闷、易激动、心烦失眠、气短乏力，中年人发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚至喘力，中年人发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚至喘促、肢冷汗出，或见晕厥。促、肢冷汗出，或见晕厥。3、

8、诱因诱因：情志刺激（惊恐、紧张），劳倦过度，：情志刺激（惊恐、紧张），劳倦过度，饮酒饱食等。饮酒饱食等。4、脉象脉象：数、促、结、代、缓、沉、迟等至数和：数、促、结、代、缓、沉、迟等至数和/或节律变化。或节律变化。脉象简述脉象简述 一息五至，节律规整为平脉。一息五至，节律规整为平脉。脉率脉率数脉类：按数脉类：按“递增递增1至至”为序有为序有“数、疾、数、疾、极、脱、浮合极、脱、浮合”脉。缓脉类：按脉。缓脉类：按“递减递减1至至”为序有为序有“缓、迟、损、败、夺精缓、迟、损、败、夺精”脉。脉。脉律脉律促：数时一止，止无定数。结：缓时一止，促：数时一止，止无定数。结：缓时一止，止无定数。代：脉来更

9、代，几至一止。另外还有乍疏止无定数。代：脉来更代，几至一止。另外还有乍疏乍数，忽强忽弱之脉象变化。乍数，忽强忽弱之脉象变化。脉缓而虚大无力为元气不足；沉迟为阳虚内寒；细弱脉缓而虚大无力为元气不足；沉迟为阳虚内寒；细弱而为气血俱虚；结为虚甚或痰瘀阻滞；代为脏气衰微；而为气血俱虚；结为虚甚或痰瘀阻滞；代为脏气衰微；涩（细而迟，往来难，或脉来中止，参伍不调）为夹涩（细而迟，往来难，或脉来中止，参伍不调）为夹瘀；散脉病重危急；脉数而滑为痰火内盛。瘀；散脉病重危急；脉数而滑为痰火内盛。 1 1、惊悸与怔忡惊悸与怔忡共同点：共同点： 两者均为心悸的一种类型。两者均为心悸的一种类型。不同点：不同点：惊悸惊悸

10、多与情绪因素有关，如骤遇惊恐、忧思多与情绪因素有关，如骤遇惊恐、忧思恼怒、悲哀过度或过度紧张之类均可诱发。其发多为阵恼怒、悲哀过度或过度紧张之类均可诱发。其发多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解，发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人。不发时如常人。 怔忡怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无诱因而自发，多由久病体虚，心脏受损所致，无诱因而自发，呈持续性，活动后加重，多属虚证或虚中夹实。病来虽呈持续性，活动后加重，多属虚证或虚中夹实。病来虽渐，病情较重，不发时亦多见脏腑虚损症状。渐，病情较重，不发时亦多见脏腑虚损症状。联系：联系：惊悸日久不愈，亦可形成怔忡（但

11、非必然）。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡（但非必然）。【病证鉴别病证鉴别】2 2、心悸与奔豚：、心悸与奔豚：相似点：相似点：心胸躁动不安。心胸躁动不安。特点：特点：奔豚心下悸，与心悸之心中悸动不同。奔豚心下悸，与心悸之心中悸动不同。“奔豚奔豚病从小腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐病从小腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。得之。”3 3、心悸与卑惵：、心悸与卑惵：卑惵的特征：卑惵的特征：证治要诀证治要诀怔忡怔忡“痞塞不欲食，心痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，或倚门后，见人即惊避，似失中常有所歉，爱处暗室，或倚门后，见人即惊避，似失志状志状”。并不具备并不具备“心悸动，脉象异

12、常心悸动，脉象异常”表现，反有见人惊避之表现，反有见人惊避之情志障碍症状。情志障碍症状。ECG检查。检查。可配合可配合X线、心脏超声等检查。线、心脏超声等检查。事实上还应结合情绪与人格方面的检查评事实上还应结合情绪与人格方面的检查评估。估。【相关检查相关检查】 四、辨证论治四、辨证论治n辨证要点辨证要点1、分清虚实、分清虚实2、结合辨病辨证、结合辨病辨证 心律失常心律失常快速型多属心虚胆怯；快速型多属心虚胆怯； 冠心病冠心病气虚血瘀或痰瘀交阻；气虚血瘀或痰瘀交阻； 风心病风心病心脉痹阻；心脉痹阻； 病毒性心肌炎病毒性心肌炎气阴两虚，瘀阻脉络。气阴两虚，瘀阻脉络。 心为君主之官，心为君主之官，

13、“心动则五脏六腑皆摇心动则五脏六腑皆摇”，特，特别注意五脏六腑之间尤其与心的生克乘侮等变别注意五脏六腑之间尤其与心的生克乘侮等变化。化。n治疗原则治疗原则 虚证虚证实证实证虚实错杂虚实错杂补气、养血、滋阴、温阳补气、养血、滋阴、温阳祛痰、化饮、清火、行瘀祛痰、化饮、清火、行瘀兼顾虚实主次，标本缓急兼顾虚实主次，标本缓急n分证论治分证论治病机变化决定证型分类，本病基本病机有虚、实病机变化决定证型分类，本病基本病机有虚、实两大类。两大类。虚指正气亏虚虚指正气亏虚，有气、血、阴、阳虚的不同。气虚时多，有气、血、阴、阳虚的不同。气虚时多表现为心虚胆怯证；血虚时为心血不足证；阴虚易生内表现为心虚胆怯证；

14、血虚时为心血不足证；阴虚易生内热，因此多见阴虚火旺证；阳虚则为心阳不振证。热，因此多见阴虚火旺证；阳虚则为心阳不振证。实者为有邪气阻滞实者为有邪气阻滞，主要是痰、瘀，痰的生成因水液代，主要是痰、瘀，痰的生成因水液代谢障碍所致，因寒为水饮，因热则是痰热，因此有水饮谢障碍所致，因寒为水饮，因热则是痰热，因此有水饮凌心证、瘀阻心脉证、痰火扰心证。凌心证、瘀阻心脉证、痰火扰心证。n证机概要证机概要：气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安n治法：治法：镇惊定志，养心安神镇惊定志，养心安神n代表方：代表方：安神定志丸加减安神定志丸加减 酸枣仁、远志、茯神酸枣仁、远志、

15、茯神养心安神养心安神 人参、茯苓、山药人参、茯苓、山药益气壮胆益气壮胆 天冬、生地、熟地天冬、生地、熟地滋养心血滋养心血1.1.心虚胆怯心虚胆怯n证机概要证机概要：心血亏耗，心失所养，心神不宁心血亏耗，心失所养，心神不宁n治法：治法：补血养心、益气安神补血养心、益气安神n代表方：代表方：归脾汤加减归脾汤加减 黄芪、人参、白术、炙甘草黄芪、人参、白术、炙甘草益气健脾益气健脾 熟地、当归、龙眼肉熟地、当归、龙眼肉补养心血补养心血 茯神、远志、酸枣仁茯神、远志、酸枣仁宁心安神宁心安神2.2.心血不足心血不足n证机概要证机概要：肝肾阴虚、水不济火、心火内动、扰肝肾阴虚、水不济火、心火内动、扰动心神动心

16、神n治法：治法：滋阴清火、养心安神滋阴清火、养心安神n代表方：代表方：天王补心丹合朱砂安神丸天王补心丹合朱砂安神丸 生地、玄参、麦冬、天冬生地、玄参、麦冬、天冬滋阴清热滋阴清热 当归、丹参当归、丹参补血养心补血养心 朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁宁心安神宁心安神3.3.阴虚火旺阴虚火旺n证机概要证机概要：心阳虚衰，不能温养心神心阳虚衰，不能温养心神n治法：治法：温补心阳、安神定悸温补心阳、安神定悸n代表方：代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减 桂枝、附片桂枝、附片温振心阳温振心阳 人参、黄芪人参、黄芪益气助阳益气助阳 麦冬、枸杞

17、麦冬、枸杞滋阴（阳得阴助而生化无穷）滋阴（阳得阴助而生化无穷） 4.4.心阳不振心阳不振n证机概要证机概要：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神乱心神n治法：治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神振奋心阳，化气行水，宁心安神n代表方：代表方：苓桂术甘汤加减苓桂术甘汤加减 泽泻、猪苓、车前子、茯苓泽泻、猪苓、车前子、茯苓淡渗利水淡渗利水 桂枝、炙甘草桂枝、炙甘草通阳化气通阳化气 人参、白术、黄芪人参、白术、黄芪健脾益气助阳健脾益气助阳 远志、茯神、酸枣仁远志、茯神、酸枣仁宁心安神宁心安神 5.5.水饮凌心水饮凌心n证机概要证机概要：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心血

18、瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养失所养n治法：治法：活血化瘀，理气通络活血化瘀，理气通络n代表方：代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤 桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀活血化瘀 延胡索、香附、青皮延胡索、香附、青皮理气通脉止痛等理气通脉止痛等 6.6.瘀阻心脉瘀阻心脉n证机概要证机概要：痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心、心痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心、心神不安神不安n治法：治法：清热化痰。宁心安神清热化痰。宁心安神n代表方：代表方：黄连温胆汤加减黄连温胆汤加减 黄连、山栀黄连、山栀苦寒泻火、清心除烦苦寒泻火、清心除烦 竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮请化痰热、请化痰热、合胃降逆合胃降逆 7.7.痰火扰神痰火扰神 预防调护预防调