分期辨证治疗非酒精性脂肪肝

1、分期辨证治疗非酒精性脂肪肝    笔者 总结 多年 治疗 脂肪肝的临床经验，认为本病 发展 具有不同的病理阶段，病机为肝失疏泄、脾失健运、湿热内蕴、痰浊郁结、瘀血阻滞，最终形成痰瘀互结, 闭阻肝脏脉络。根据其发展 规律 ，可将非酒精性脂肪肝按早期、轻度、中度、重度分期辨治，或以治痰为主, 或以治瘀为主, 或痰瘀同治,或从脾论治, 或从肝论治, 或肝脾肾同调, 灵活对待, 随证施治。肝气郁滞是脂肪肝初期的主要病机;轻度脂肪肝属脾失健运，水湿内停，聚生痰浊;或气机郁滞，水湿不化聚而成痰，日久化热;中度脂肪肝痰之既成，气滞血瘀日久, 痰瘀互为因果, 最终由痰瘀

2、互结致病;重度脂肪肝肾精亏耗, 水不涵木, 肝失所养;或肾气已虚, 气化不及, 水运失司, 浊阴内生。以上分型为指导临床辨证用药提供思路。 非酒精性脂肪肝是一种肝组织病 理学 与酒精性肝病类似，但无过量饮酒史的临床病理综合征，目前在欧美发达国家已成为第一大常见肝病。近年来，我国非酒精性脂肪肝的发病率逐年上升，目前全国的发病率约为10%，成为继乙肝之后我国第二高发疾病。中医学虽无“脂肪肝”之名，但据其临床表现和发病特征大致可归为“胁痛”、“痞满”、“积聚”、“肝胀”等病范畴。该病的记载最早见于难经“肝之积，名曰肥气”，故也称之为肥气病，是指体内肥脂之气过多地蓄积于肝脏。济生拔粹有“风寒暑湿得以外

3、袭，喜怒忧思得以内伤，食啖生冷，过饮寒浆，扰动冲和，如是阴气当升不升，阳气当降不降，中焦痞塞，必成胀满”的记载，认为与“浊阴之气”有关;临证指南医案有“湿从内生者，必其人膏粱酒醴过度”等阐述，认为本病多由嗜酒食肥甘厚味，伤及脾胃，或久卧久坐，体丰痰盛，或情志失常，长期忧思郁怒致肝失疏泄，脾失健运，水湿停聚，痰浊郁结，气滞血瘀。其病位主要在肝，病机为本虚标实，本虚以脾肾为主，标实主要与气滞、痰湿、血瘀有关，而痰浊、瘀血在本病发生发展过程中起关键作用，导致脂肪肝的进一步恶化。目前脂肪肝尚未有统一的中医、分型标准及相应治法。笔者总结多年治疗脂肪肝的临床经验，认为本病发展具有不同的病理阶段，根据其发展

4、规律，脂肪肝应按早期、轻度、中度、重度分期辨治。 脂肪肝早期脂肪肝早期大多症状不明显，可借助 现代 医学的有关检测方法和技术，做到早发现、早治疗，以达到早期防止甘油三酯在肝脏的沉积的目的，逆转或减少肝细胞进一步脂肪变性，切断脂肪肝向脂肪性肝炎、肝纤维化甚至肝硬化的发展。脂肪肝的发生与饮食不节、情志失调、外感湿热疫毒等关系密切。长期的饮食失调、缺乏运动导致脾胃内伤。肝乃将军之官，主疏泄，通调气机，情志不遂，则肝郁气结。故肝郁脾虚、肝气郁滞是脂肪肝初期的主要病机，后期的痰浊、湿阻、瘀血等都可由肝郁脾虚、肝气郁滞引起，并导致脂肪肝的进一步发展变化。肝气郁滞：右胁胀满或疼痛，烦躁易怒，嗳气频作，情绪不

5、佳时诸症加重，苔薄，脉弦。治宜疏肝理气。方用柴胡疏肝散加减。肝郁脾虚：胁肋胀痛，胸闷腹胀，倦怠乏力，四肢酸困，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。治宜疏肝健脾。方用四君子汤、参苓白术散等加减。轻度脂肪肝轻度脂肪肝症状多局限而轻微，转氨酶可正常或异常，基本病理改变主要是肝细胞脂肪变性，表现为肝细胞质内出现中性脂肪滴 甘油三酯，肝细胞损害除了脂肪变性外还可以伴有气球样变等。此期脾失健运，水湿内停，聚生痰浊;或气机郁滞，水湿不化，聚而成痰，日久化热。故常见痰湿内阻、湿热痰浊两型。痰湿内阻：胸闷胁胀，隐痛不适，口淡不渴，神疲乏力，腹胀纳差，恶心，大便稀溏，头蒙不清，舌体胖大，边有齿印，苔白腻，脉濡缓。治宜健脾化

6、湿、理气止痛。湿热痰浊：右胁胀满不适或胀痛，胸闷腹胀，身热困倦，口干口苦口黏，尿赤便秘，肢体困重，脘闷纳呆。舌质红，苔白腻或厚黄腻，脉弦滑数。治宜清热利湿、疏肝化痰。方用龙胆泻肝汤化裁。 中度脂肪肝早期脂肪肝未得到重视和 治疗 ，将向脂肪性肝炎 发展 。肝中含有大量脂滴，肝细胞破裂后，外溢的脂滴可致巨噬细胞和中性粒细胞浸润而发生炎症反应，主要发生于肝小叶内。气球样变的肝细胞，特别是伴有较多Mollory小体的肝细胞也可发生坏死，引起中性粒细胞浸润为主的炎症反应。持续或反复的肝实质炎症，坏死可导致机体发生修复反应，胶原纤维沉积而发生肝纤维化，并且全身症状较明显，血脂、转氨酶异常。此期痰之既成，气

7、滞血瘀日久, 痰瘀互为因果, 互相转化, 最终由痰瘀互结致病。常见气滞血瘀和痰瘀互结两种证型。气滞血瘀：右胁刺痛，痛有定处，入夜尤甚，舌质紫黯，有瘀点瘀斑，脉沉涩。治宜活血祛瘀、通络止痛。方用旋覆花汤加减。痰瘀交阻：口黏，纳差乏力，脘腹痞满，肝区胀闷疼痛，肝脾肿大变硬，舌质瘀暗或见瘀点瘀斑，舌下脉络瘀滞，脉细涩等。治以化痰散结、活血祛瘀之法。常用方如膈下逐瘀汤、血府逐瘀汤加减。 重度脂肪肝脂肪肝发展至重度脂肪肝，可导致肝纤维化或肝硬化的出现。有研究认为脂肪肝与肝纤维化、肝硬化发生密切相关，非酒精性脂肪肝沿着传统的坏死-炎症(脂肪性肝炎)-纤维增生的模式发展。肝纤维化影响了肝内微循环，影响血液和

8、营养物质的供给，从而影响了肝脏的多种功能，甚至有发展成肝硬化的可能。局部及全身症状明显，血脂、转氨酶严重异常。此期多年老患者, 肾精亏耗, 水不涵木, 肝失所养;或肾气已虚, 气化不及, 水运失司, 浊阴内生。常见肝肾阴虚和阳虚浊阴两种证型。肝肾阴虚：胁肋隐痛，绵绵不休，遇劳加重，头昏眼花，腰膝酸软，眩晕心悸，倦怠乏力，手足心热，舌干红，苔薄少津或无苔，脉细弦而数。治宜养肝益肾、补益精血。方用左归丸加减。阳虚浊阴：畏寒肢冷，腰酸乏力，性欲下降，便溏气短，舌胖大边有齿痕，苔白滑，脉细弱。治宜温肾化饮、健脾利湿。方用四君子汤合真武汤加减。当前我国脂肪肝发病率的增加主要与肥胖的高发密切相关。因此对肥胖的防治显得尤为重要。改变不良生活方式、合理膳食以及增加运动是治疗肥胖相关性脂肪肝的基础。临证时还可加用一些具有减肥功效的中药，如大黄、郁李仁、火麻仁、核桃仁、生地黄、当归等。综上所述，非酒精性脂肪肝的病因可为饮食失调、感受湿热疫毒、情志失调、久病体虚。病位在肝, 与脾、胃、肾等脏腑关系密切。病机为肝失疏泄, 脾失健运, 湿热内蕴, 痰浊郁结, 瘀血阻滞，最终形成痰瘀互结, 闭阻肝脏脉络。故