新护士培训危重患者病情观察与评估

1、学习内容一、危重病人的病情观察二、评估工具三、病例实践什么是危重病人？定义危重病人：生命体征不稳定，病情变化快， 两个以上的器官系统功能不稳 定，减退或衰竭，病情开展可能 会危及到病人生命。 护理得当-转危为安 反之-生命危险特点 病情重、身体虚弱 病情变化快，有时在几分钟内即可死亡 多有不同程度的意识障碍 一般都是卧床病人 都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化 多有食欲不振或不能进食危重病人的观察内容 神志、瞳孔 体温、心电、脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度 血气、危急值及其它阳性指标常用的评估工具 判断意识-GCS量表 生命体征的早期预警-MEWS评分 判断呼吸功能不全-呼吸困难评级 水肿分度 判

2、断血容量-休克指数 判断人体内环境-血气分析 判断肌力-肌力分级格拉斯哥昏迷评分量表Glasgow Coma Scale, GCS)项目项目状态状态分数分数睁眼反应睁眼反应自动睁眼自动睁眼4呼之睁眼呼之睁眼3疼痛引起睁眼疼痛引起睁眼2任何刺激不睁眼任何刺激不睁眼1语言反应语言反应定向正常定向正常5应答错误应答错误4言语错乱言语错乱3言语难辨言语难辨2不语不语1运动反应运动反应能按指令动作能按指令动作6对刺痛能定位对刺痛能定位5对刺痛能躲避对刺痛能躲避4刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲3刺痛时肢体过伸刺痛时肢体过伸2无动作无动作1生命体征的监测生命体征的监测MEWS评分 改进的早期预警评分MEWS：

3、是一种简易的病情及预后评估系统，依据病人的体温、收缩压、心率、呼吸及意识进展综合评分，判断是否到达或超过事先所定的触发值，从而启动或调整相应的医疗护理监护预案。具有快速、简捷、科学及对病死危险性预测的优点。MEWS评分 改进的早期预警评分MEWS 工程 评 分 3 2 1 0 1 2 3心率次/min 40 41-50 51-100 101-110 111-129 130收缩压mmHg 70 71-80 81-100 101-199 200呼吸频率次/min 9 9-14 15-20 21-29 30意识 清楚 对声音 对疼痛 有反响 有反响 无反响MEWS评分 国内应用现状0-4分：少局部入

4、住普通专科病房，预后良好5分：患者病情变化危险增大，有“潜在危重 病危险，需入住专科病房甚至ICU病房9分：病情危重，预后较差的征兆，死亡率高 达42.7%实践应用 一级报警：MEWS总分4分或单项3分，请结合专科情况呼叫医生 二级报警： MEWS单项2分且总分4分，请结合专科情况呼叫医生 MEWS评分4分,30分钟内呼叫医生 MEWS评分6分,15分钟内呼叫医生 缺点 对某些病种不敏感，比方外科皮瓣坏死 对特异性不高的病种MEWS分的预警值可能会更高 1、排除数据干扰2、危急值是重要的病情观察指标3、及时掌握患者各项阳性体征，有助于针对性观 察病情病例实践1、心律失常-室上速患者女性，49岁

5、反复阵发性心悸胸闷4年，加重一天，屡次冲冷水及屏气后发作不终止，步行入院时意识清楚，T36.5 ，HR203次/分，R32次/分，BP106/84mmHg，急查心电图示阵发性室上性心动过速。观察：生命体征，意识 室上速评估：MEWS评分6分，呼吸困难2级沟通：心率、呼吸2项大于3分，立即呼叫医生呼吸困难评级呼吸困难评级 0级：除非剧烈运动，无明显呼吸困难。 1级：当快走或上缓坡时有气短 2级：比同龄人步行慢。或以自己的速度在平地 走时需要停下来呼吸。 3级：在平地上步行100米需要停下来呼吸。 4级：穿脱衣服时就气短，因呼吸困难不能步行 离开。病例实践2、急性左心衰患者男性，73岁，无明显诱因

6、突然出现喘憋，不能平卧，伴心悸、大汗、咳嗽，咳粉红色泡沫痰，无心前区及后背疼痛。查体：喘息貌，端坐呼吸，双下肺闻及湿罗音，伴少量哮鸣音，T36.2 ，P125次/分，R32次/分 BP180/110mmHg， SPO293%，双下肢无水肿。辅助检查：心电图示窦速HR125次/分，ST-T改变。观察：生命体征，被迫体位，呼吸形态及呼吸音 急性左心衰评估：MEWS评分5分，呼吸困难4级。沟通：呼吸单项超过3分，立即呼叫医生处理，告 知患者咳粉红色泡沫痰。病例实践3、型呼衰 患者男，75岁 主诉：2周前出现呼吸困难呈进展性加重，短程步行即气急，10d前出现双下肢水肿。 查体：T36.6，P65次/分

7、，R16次/分，BP130/90mmHg，SPO 82%神清，口唇轻微紫绀，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心律齐，双下肢1度水肿。 动脉血气分析：pH7.356，PaCO 69mmHg， PaO 57mmHg。 型呼衰评估：MEWS评分，呼吸困难评级，水肿分度，血气分析等。水肿分度 分分4 4度法度法 1度：踝以下 2度：膝以下 3度：股以下 4度：全身浮肿水肿分度 分三度法用手指在局部按压分三度法用手指在局部按压5s5s离去，如在离离去，如在离去手指去手指 5s 5s后仍不能恢复原状，即为指陷性后仍不能恢复原状，即为指陷性水肿。水肿。度：按上法按压，按压深度指印可明视或用度：按上法按压，按压深

8、度指印可明视或用手手 抚摸有凹陷者。抚摸有凹陷者。 度：按压后有较深的指印，度：按压后有较深的指印，1Os1Os后仍不能恢复，后仍不能恢复，水肿可水肿可 明视，皮肤紧张可不发亮明视，皮肤紧张可不发亮( (重重度可发度可发亮亮) )。 度：短时间度：短时间(3s(3s内内) )轻压却能在长时间轻压却能在长时间(10s(10s以以上上) )内不恢内不恢 复，皮肤发亮，甚至裂口流水等。复，皮肤发亮，甚至裂口流水等。 水肿分度 肾性水肿的特点：水肿首先发生在组织疏松的肾性水肿的特点：水肿首先发生在组织疏松的部位，如眼睑或颜面部、足踝部，以晨起为明部位，如眼睑或颜面部、足踝部，以晨起为明显，严重时可以涉

9、及到下肢及全身。显，严重时可以涉及到下肢及全身。 右心功能不全所致心性水肿：最先出现于身体右心功能不全所致心性水肿：最先出现于身体低垂部位。立位、坐位时，先出现足踝部位水；低垂部位。立位、坐位时，先出现足踝部位水；仰卧位时，那么水肿先在骶部出现。仰卧位时，那么水肿先在骶部出现。 肝硬化所致水肿，主要表现为腹水。肝硬化所致水肿，主要表现为腹水。血气分析 PaO250mmHg 休克指数 休克指数=脉率/收缩压mmHg)。它可以帮助判断休克的有无及轻重。 =1为轻度休克，失血20%-30% 1为休克 1.5为严重休克，失血30%-50% 2重度休克，失血50%病例实践4、失血性休克患者女，26岁，因

10、外伤导致脾破裂。查体T35.5，P115次/分，R24次/分，BP80/55mmHg，SPO292%,面色苍白，表情冷淡，皮肤湿冷，全腹轻度压痛、反跳痛、肌紧张，以上腹明显，移动性浊音阳性。辅助检查：腹腔穿刺抽出不凝固血液观察：神志、生命体征、疼痛、血气 失血性休克评估：MEWS评分6分、休克指数沟通：立即呼叫医生建议紧急处理，询问是否需 要调整药物？是否需要急诊手术准备？病 情无改善什么时候再呼叫您？ 肌力的观察肌力的分级肌力的分级0 0级级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）1 1级级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节）2 2级级肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力，即不能抬起3 3

11、级级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4 4级级肢体能抵抗阻力动作，但未达到正常5 5级级正常肌力病例实践6、脑疝患者女性，66岁，因头痛2h神志不清1h伴呕吐1次入院。查体：T36.5 ，P64，R19，BP140/70，深昏 迷，左D3mm，右D5mm,等圆，对光反 射消失，四肢 肌张力减弱，肌力检查不 配合。头颅CT示：脑出血破入脑室。观察：意识，瞳孔，生命体征，肌力分级，消 化道出血，呕吐 脑疝评估：MEWS评分3分，意识单项3分，GCS评分3 分，肌力。沟通：意识深昏迷，GCS评分3 分，血压波动，消化道出血，呕吐，呼叫医生紧急处理，主动询问抢救配合。病例实践7、脑梗死患者女性，56岁，因右侧肢体活动障碍6h入院。查体：T36.3 ，P78，R19，BP140/90，神清，左 D3mm，右D3mm,等圆，对光反射灵敏，左 侧肌力2级。头颅CT：未见实质性病灶头颅磁共振示：右脑中动脉梗死。观察：意识，肌力，头晕头痛，恶心呕吐等。脑梗死 评估：MEWS评分，肌力 沟通：密切观察肌力、头晕头痛，恶心呕吐变化，及时通知医生。病例实践8、急性肾功能衰竭 患者男性，47岁，因呕吐、腹泻在外院使用庆大霉素治疗后病症好转，但出现少尿仅109ml1天入院。 查体： T37 ，P85，R24，BP130/1