新生儿呼吸机相关性肺炎的预防与护理

1、新生儿呼吸机相关肺炎预防与护理NICU张丹凤 概 述 呼吸机相关性肺炎（ ventilator-associatedpneumonia VAP） 是指原无肺部感染的患者，机械通气（是指原无肺部感染的患者，机械通气（mechanicalventilation，MV）48h后至拔管后后至拔管后48h内出现的肺炎。是新生儿重症监护室内出现的肺炎。是新生儿重症监护室（neonatalintensivecareunit，NICU）内医院获得性肺炎）内医院获得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia，HAP）的重要类型）的重要类型。 苏州九龙苏州九龙苏州九龙苏州九龙诊 断实验室实验室诊

2、断诊断病原理病原理学诊断学诊断临床诊断临床诊断 符合下述两条之一即可诊断。符合下述两条之一即可诊断。 1.患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：况之一： (1)发热。发热。 (2)白细胞总数和白细胞总数和(或或)嗜中性粒细胞比例增高。嗜中性粒细胞比例增高。 (3)X线显示肺部有炎性浸润性病变。线显示肺部有炎性浸润性病变。 2.慢性气道疾患患者稳定期慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症肺气肿、哮喘、支气管扩张症)继发急性感染，并有病原学继发急性感染，并有病原学改变或

3、改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。 判断是否为肺炎判断是否为肺炎 如果肺炎发生在机械通气如果肺炎发生在机械通气48h后或者停机后或者停机48h内，考虑内，考虑VAP VAP的诊断主要靠临床、实验室数据、影像学的诊断主要靠临床、实验室数据、影像学和病原理学。和病原理学。苏州九龙苏州九龙 导致导致VAP的主要包括患儿自身因素和医源性因素的主要包括患儿自身因素和医源性因素医医源性因素源性因素.肺透明膜病.免疫力低（早产、 低体重）.其他原发疾病.机械通气时间.气管插管和吸痰次数.体位.环境.医护人员因素 VAP感染菌以G杆菌为最多，且为条件致

4、命病菌，以铜绿假单细胞菌、肺炎克雷白杆菌、不动杆菌、大肠杆菌为主。自身因素自身因素苏州九龙苏州九龙 导致导致VAP的流程关系的流程关系苏州九龙苏州九龙关 系 VAP发病率和胎龄、产儿体重、呼吸机使用时间的关系发病率和胎龄、产儿体重、呼吸机使用时间的关系预 防1、医院应将呼吸机相关肺炎的预防与控制工作纳入医疗质量管理。、医院应将呼吸机相关肺炎的预防与控制工作纳入医疗质量管理。 2、呼吸机使用部门应制定呼吸机使用指征、使用过程、医院感染相关预、呼吸机使用部门应制定呼吸机使用指征、使用过程、医院感染相关预防与控制工作的各项规章制度和标准操作规程，并有相应的管理责任制。防与控制工作的各项规章制度和标准

5、操作规程，并有相应的管理责任制。 3、从事呼吸机相关工作的医务人员，应当掌握呼吸机相关肺炎预防与控、从事呼吸机相关工作的医务人员，应当掌握呼吸机相关肺炎预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、标准操作规程和要求。制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、标准操作规程和要求。4、实行医院感染及微生物监测通报制度，早期识别医院感染的趋势，及、实行医院感染及微生物监测通报制度，早期识别医院感染的趋势，及早实行预防的有效措施。早实行预防的有效措施。 苏州九龙苏州九龙 护 理病室管理病室管理加强医护人员感染控制教育，加强医护人员感染控制教育，每月进行感染监每月进行感染监控检测。对培养出鲍曼不动杆菌

6、，耐甲氧西林控检测。对培养出鲍曼不动杆菌，耐甲氧西林金葡萄菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌金葡萄菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的新生儿应进行隔离。的新生儿应进行隔离。进入病房人员应更衣换鞋，戴口罩和工作帽，进入病房人员应更衣换鞋，戴口罩和工作帽，严格遵守操作规程。严格遵守操作规程。洗手是预防洗手是预防VAP最简单、最有效的措施，必须最简单、最有效的措施，必须强化医护人员强化医护人员洗手的依从性，洗手的依从性，在各项检查和操在各项检查和操作前后认真洗手，减少手的带菌率，防止新生作前后认真洗手，减少手的带菌率，防止新生儿间的交叉感染。儿间的交叉感染。 苏州九龙苏州九龙病房环境应保持室内空气清

7、新、湿润，也可行层流净化，室温保持在应保持室内空气清新、湿润，也可行层流净化，室温保持在22左右，相左右，相对湿度对湿度5060。呼吸机管道的护理呼吸机管道的护理呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物，使用中冷凝水集管路内的冷凝水为污染物，使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置及时倾倒冷凝水，液瓶应置于管路最低位置及时倾倒冷凝水，集水瓶内冷凝水及时做为污水清除，冷凝水集水瓶内冷凝水及时做为污水清除，冷凝水应倒在含氯应倒在含氯500mg消毒液的有盖容器中，消消毒液的有盖容器中，消毒后倾倒。在离断管道、变换体位时应防止毒后倾倒。在离断管道、

8、变换体位时应防止冷凝水倒流污染呼吸环路或造成患者误吸。冷凝水倒流污染呼吸环路或造成患者误吸。有研究表明，呼吸机管路有研究表明，呼吸机管路7d更换更换1次，能有效次，能有效降低降低VAP的发生率，降低医疗费用。正确进行的发生率，降低医疗费用。正确进行呼吸机及相关配件的消毒，呼吸机外壳、按呼吸机及相关配件的消毒，呼吸机外壳、按钮、面板，用含氯消毒液擦拭，钮、面板，用含氯消毒液擦拭，1次次/d 。苏州九龙苏州九龙集水杯的位置集水杯的位置气管导管套囊的护理气管导管套囊的护理导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固，同时达到合理密闭。而合理的密导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固，同时达到合理密闭。而合理的

9、密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管，减少闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管，减少VAP的发生并保证机械通气的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入时不漏气。套囊内气量一般注入5ml左右，以辅助或控制呼吸时不漏气，气左右，以辅助或控制呼吸时不漏气，气囊内压力一般为囊内压力一般为2.7 kPa 4.0kPa。气囊压力过大，将导致气管黏膜缺血性。气囊压力过大，将导致气管黏膜缺血性损伤甚至环死，充气不足则可导致气道漏气，使口腔分泌物、胃内容物误入损伤甚至环死，充气不足则可导致气道漏气，使口腔分泌物、胃内容物误入气道。气道。苏州九龙苏州九龙吸痰护理吸痰护理根据新生儿需要适时吸痰，减少吸痰次

10、数，从而减少了对新生儿的机械性刺根据新生儿需要适时吸痰，减少吸痰次数，从而减少了对新生儿的机械性刺激，吸痰时严格无菌操作。吸痰时遵循先气管后口腔的原则，吸引管的外径激，吸痰时严格无菌操作。吸痰时遵循先气管后口腔的原则，吸引管的外径与气管内径比小于与气管内径比小于1/2，痰液位置浅时由上向下吸引，痰液位置深时从下向上，痰液位置浅时由上向下吸引，痰液位置深时从下向上边旋转上提边吸引，动作轻柔。提倡一次性吸引，每次吸痰时间边旋转上提边吸引，动作轻柔。提倡一次性吸引，每次吸痰时间10s,吸痰前吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧，并注意观察生命体征。可加大吸氧浓度甚至纯氧，并注意观察生命体征。 苏州九龙苏州九

11、龙 呼吸道湿化的护理呼吸道湿化的护理 人工气道绕过了上呼吸道，丧失了对吸入气体的人工气道绕过了上呼吸道，丧失了对吸入气体的加温加湿功能，影响黏液加温加湿功能，影响黏液-纤毛的清除能力，同时呼纤毛的清除能力，同时呼吸机的治疗使气道干燥，易形成痰痂导致气道阻塞，吸机的治疗使气道干燥，易形成痰痂导致气道阻塞，加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一。染的重要措施之一。因此，临床采用湿化罐加温湿因此，临床采用湿化罐加温湿化，也可通过湿热交换器加温湿化，湿热交换器可化，也可通过湿热交换器加温湿化，湿热交换器可将出气体中的水分和热量收集并保留

12、下来，以温热将出气体中的水分和热量收集并保留下来，以温热和湿化吸入气体，使气道获得有效、适当的湿化而和湿化吸入气体，使气道获得有效、适当的湿化而管道本身保持干燥，避免冷凝水倒流造成污染，同管道本身保持干燥，避免冷凝水倒流造成污染，同时对细菌有一定的过滤作用，降低了管道被细菌污时对细菌有一定的过滤作用，降低了管道被细菌污染的机会。染的机会。苏州九龙苏州九龙 口腔护理口腔护理经口气管插管新生口腔处于经常性开放状态经口气管插管新生口腔处于经常性开放状态 ,容易造成口腔黏膜干燥同时口容易造成口腔黏膜干燥同时口腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱腔的自净作用和局部黏膜抵抗力减弱 ，使大量细菌在口腔内繁殖导致

13、口腔，使大量细菌在口腔内繁殖导致口腔炎症炎症 、 糜烂和溃疡的发生，工作中更应做好气管插管新生儿的口腔护理糜烂和溃疡的发生，工作中更应做好气管插管新生儿的口腔护理 ， 可用无菌棉签无菌生理盐水可用无菌棉签无菌生理盐水 、灭菌注射用水或温开水、灭菌注射用水或温开水 ( 亦有亦有 报道报道 建议建议 用用 3 双氧双氧 水水 、0 .0 2 醋酸洗必泰醋酸洗必泰 、 0 .5 氯维铜碘氯维铜碘 ) 进行擦拭进行擦拭 ， 3次次 d (齐齐 鲁护理鲁护理 杂杂 志志 2 0 0 8 年第年第 1 4 卷卷 第第 9期期)，每日可用石蜡油或食用每日可用石蜡油或食用香油涂抹口唇保护口唇粘膜。香油涂抹口唇

14、保护口唇粘膜。 体位护理体位护理平卧位，是引起平卧位，是引起VAP的高危因素，根据新生儿解剖特点，贲门发育不完全，的高危因素，根据新生儿解剖特点，贲门发育不完全，平卧位，放置鼻胃管或及胃中含有大量内容物时则更易发生。为有效预防平卧位，放置鼻胃管或及胃中含有大量内容物时则更易发生。为有效预防VAP的发生，可将床头抬高的发生，可将床头抬高30度度40度。度。苏州九龙苏州九龙 缩短插管时间缩短插管时间 通气时间越长，发生通气时间越长，发生VAP的危险性越高。不同天数的细菌阳性率比较，的危险性越高。不同天数的细菌阳性率比较，差异有极显著性，说明细菌阳性率随着通气天数的增加而增加。因此，差异有极显著性，说明细菌阳性率随着通气天数的增加而增加。因此，应积极治疗原发病，尽量缩短机械通气的时间。应积极治疗原发病，尽量缩短机械通气的时间。苏州九龙苏州九龙 增强免疫力增强免疫力加强营养及支持疗法加强营养及支持疗法保证足够的热量，对早产儿及重症感染者酌保证足够的热量，对早产儿及重症感染者酌情使用丙种球蛋白、白蛋白及血浆，以提高情使用丙种球蛋白、白蛋白及血浆，以提高机体抵抗能力。研究发现对重症机体抵抗能力。研究发