肺栓塞诊断及鉴别诊断

1、肺栓塞的诊断与鉴别诊断肺栓塞的诊断与鉴别诊断代立志代立志 安徽医科大学附属安庆医院安徽医科大学附属安庆医院急性肺栓塞（急性肺栓塞（PEPE）血栓或其他性质栓子（气体、羊水、脂肪等）顺血流堵塞肺动脉多数栓子来源于下肢深静脉血栓（DVT），肺栓塞+DVT合称静脉血栓栓塞症（VTE）。 流行病学特点流行病学特点 相对常见病相对常见病 住院病人发生率住院病人发生率0.4%0.4% 美国公认的三大致死性心血管疾病之一美国公认的三大致死性心血管疾病之一 成人不明原因死亡排名第二成人不明原因死亡排名第二 误诊和漏诊率高误诊和漏诊率高 误诊漏诊率均在误诊漏诊率均在80%80%以上。以上。 仅仅7%7%的患者得

2、到及时与正确的诊断和治疗的患者得到及时与正确的诊断和治疗 死亡率高，但治疗有效死亡率高，但治疗有效 未经治疗者病死率高达未经治疗者病死率高达25 %25 %30% 30% 合理治疗使病死率降至合理治疗使病死率降至2%2%8%8% 再栓塞率高再栓塞率高 1/31/3的患者发生再栓塞的患者发生再栓塞 流行病学特点流行病学特点PEPE的发病机制和临床表现的发病机制和临床表现 PEPE和和DVTDVT不可分割的关系不可分割的关系90%90%的的PEPE继发于深静脉血栓继发于深静脉血栓(DVT)(DVT)40%40%近端近端DVTDVT患者并发肺栓塞患者并发肺栓塞PEPE往往发生于往往发生于DVTDVT

3、后后3-73-7天天肺栓塞易患因素肺栓塞易患因素强易患因素强易患因素（OD10OD10）中等易患因素中等易患因素（OD 2-9OD 2-9）弱易患因素弱易患因素（OD2OD33天天长期坐位姿势长期坐位姿势 （如长时间乘车或飞机（如长时间乘车或飞机旅行）旅行）高龄高龄腹腔镜手术腹腔镜手术肥胖肥胖怀孕怀孕/ /产前产前静脉曲张静脉曲张PEPE临床表现谱临床表现谱 因栓塞的范围、速度以及原心肺功能状态的不同因栓塞的范围、速度以及原心肺功能状态的不同, , 临床表现谱很宽。临床表现谱很宽。 从从1 12 2 个肺段栓塞的无任何症状个肺段栓塞的无任何症状, ,到十几个肺段栓到十几个肺段栓塞引起的急性肺原

4、性心脏病塞引起的急性肺原性心脏病, ,甚至猝死。甚至猝死。肺栓塞预后肺栓塞预后10%10%患者症状出现后患者症状出现后1 1小时小时猝死猝死5-10%5-10%患者出现低血压或休克等患者出现低血压或休克等血流动力学紊乱血流动力学紊乱（30%-50%30%-50%的肺血管床堵塞）的肺血管床堵塞）50%50%的患者出现的患者出现右心衰竭或心肌损伤右心衰竭或心肌损伤，预后差，预后差0.5-5%0.5-5%的患者发展为的患者发展为慢性栓塞性肺动脉高压慢性栓塞性肺动脉高压常见症状常见症状 症状症状 发生率发生率 呼吸困难呼吸困难 80% 80% 胸痛（胸膜性）胸痛（胸膜性） 52% 52% （胸骨后）（

5、胸骨后） 12% 12% 咳嗽咳嗽 20% 20% 咯血咯血 11% 11% 晕厥晕厥 19% 19%常见体征常见体征 体征体征 发生率发生率 呼吸增快（呼吸增快（ 2020次次/ /分）分） 70% 70% 心率增快（心率增快（100100次次/ /分）分） 26% 26% DVT DVT的体征的体征 15% 15% 发热（发热（ 38.538.5） 7% 7% 紫绀紫绀 11% 11%实验室和影像学表现实验室和影像学表现 D-D-二聚体二聚体 多排螺旋多排螺旋CTCT血管造影血管造影 下肢静脉超声成像下肢静脉超声成像 肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描 肺动脉造影肺动脉造影 胸片胸片 心脏超声心

6、脏超声 心电图心电图 动脉血气分析动脉血气分析D D二聚体检测二聚体检测 是纤维蛋白降解产物，对是纤维蛋白降解产物，对PEPE敏感性高敏感性高9292100100，特异性差特异性差40%40%43% 43% 阴性预测价值大，主要用于排除诊断阴性预测价值大，主要用于排除诊断。 ELISAELISA法定量测定血浆法定量测定血浆D-D-二聚体，低于二聚体，低于500 g500 gL L有排除诊断有排除诊断意义意义D-D-二聚体的临床意义二聚体的临床意义D-D-二聚体的临床意义受检测方法和检测灵敏度影响，二聚体的临床意义受检测方法和检测灵敏度影响，具体应用中需结合临床可能性评分进行综合判断。具体应用中

7、需结合临床可能性评分进行综合判断。 低危患者低危患者，不论高灵敏方法还是中等灵敏方法检测，只要，不论高灵敏方法还是中等灵敏方法检测，只要D-D-二聚体阴性，就能排除肺动脉血栓栓塞诊断；二聚体阴性，就能排除肺动脉血栓栓塞诊断； 中危患者中危患者，只有高灵敏方法检测，只有高灵敏方法检测D-D-二聚体阴性才能排除肺动二聚体阴性才能排除肺动脉血栓栓塞；脉血栓栓塞； 高危患者高危患者，即使是高灵敏检测方法，即使是高灵敏检测方法D-D-二聚体阴性也不能安全二聚体阴性也不能安全排除肺动脉血栓栓塞。排除肺动脉血栓栓塞。 下肢静脉超声下肢静脉超声 肺动脉血栓栓塞和肺动脉血栓栓塞和DVTDVT关系密切关系密切 肺

8、动脉血栓栓塞和肺动脉血栓栓塞和DVTDVT为静脉血栓栓塞性疾病的不同为静脉血栓栓塞性疾病的不同临床表现形式临床表现形式 90%90%肺动脉血栓栓塞患者栓子来源于下肢肺动脉血栓栓塞患者栓子来源于下肢DVTDVT， 诊断肺动脉血栓栓塞的患者中诊断肺动脉血栓栓塞的患者中70%70%有有DVTDVT。对于怀疑肺动脉血栓栓塞的患者应检测有无下肢对于怀疑肺动脉血栓栓塞的患者应检测有无下肢DVTDVT形形成，除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加成，除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像压静脉超声成像 加压静脉超声成像加压静脉超声成像 （CUSCUS） 通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血

9、栓，静脉通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT DVT 的特定征的特定征象和诊断依据象和诊断依据 90%90%患者患者PEPE栓子来源于下肢栓子来源于下肢DVT,DVT,诊断诊断PEPE的患者的患者70%70%有有DVTDVT，因此，因此CUSCUS是是PEPE筛查的手段筛查的手段 加压静脉超声成像加压静脉超声成像 （CUSCUS） CUSCUS诊断近端血栓的敏感性诊断近端血栓的敏感性90%90%，特异性，特异性95%95% CUSCUS联合多排螺旋联合多排螺旋CTCT检查能使部分患者排除或明确诊检查能使部分患者排除

10、或明确诊加压静脉超声成像加压静脉超声成像 （CUSCUS） A.A.血管超声（未加压）血管超声（未加压） B.B.加压血管超声加压血管超声 C.CTC.CT示下肢静脉血示下肢静脉血栓栓 多排螺旋多排螺旋CTCT血管造影血管造影 能清晰显示主、叶及段肺动脉内的血栓能清晰显示主、叶及段肺动脉内的血栓, ,表现为血管表现为血管内的低密度充盈缺损内的低密度充盈缺损, , 或完全性充盈缺损或完全性充盈缺损, ,远端血管远端血管不显影。不显影。 诊断诊断PEPE敏感性敏感性90% ,90% ,特异性特异性78%78%100%,100%, 有替代肺血有替代肺血管造影之势。管造影之势。 局限性：局限性：对亚段

11、及以远肺动脉内的血栓敏感性有限，对亚段及以远肺动脉内的血栓敏感性有限，正常结果并不能除外单发的亚段正常结果并不能除外单发的亚段PE PE 。多排螺旋多排螺旋CTCT血管造影血管造影 肺动脉肺动脉/ /主动脉比值增加，肺动脉内低密度充盈缺损主动脉比值增加，肺动脉内低密度充盈缺损急性肺栓塞多排急性肺栓塞多排CTCT检查检查 多排螺旋多排螺旋CTCT血管造影血管造影多排多排CTCT成像应结合患者临床可能性评分判断成像应结合患者临床可能性评分判断 低危和中危患者，如果多排低危和中危患者，如果多排CTCT成像结果正常，可排成像结果正常，可排除肺动脉血栓栓塞除肺动脉血栓栓塞 高危患者，多排高危患者，多排C

12、TCT成像结果阴性并不能除外单发的成像结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞亚段肺栓塞 如果多排如果多排CTCT成像显示段或段以上血栓，能确诊肺动成像显示段或段以上血栓，能确诊肺动脉血栓栓塞脉血栓栓塞 对可疑亚段或以远血栓，则需进一步结合下肢静脉对可疑亚段或以远血栓，则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。诊断。肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描与通气显像不匹配的呈肺段分布与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损的肺灌注缺损不受血管粗细的影响不受血管粗细的影响, , 对诊断亚对诊断亚段以下动脉血栓具有重要价值段以下动脉血栓具有重要价

13、值对对PEPE的敏感性的敏感性92%,92%,特异性特异性87%87%，单，单凭此项检查有一定的误诊率凭此项检查有一定的误诊率有基础心肺疾患有基础心肺疾患, , 老年患者对查老年患者对查的不耐受等因素使其临床应用受的不耐受等因素使其临床应用受限。限。肺通气灌注显像肺通气灌注显像A A 通气通气 B B 灌注灌注 C CTC CT示右肺动脉血栓示右肺动脉血栓肺动脉造影肺动脉造影 是诊断肺栓塞的是诊断肺栓塞的“金标准金标准” 通常在非侵入性检查不能明确诊断时应用通常在非侵入性检查不能明确诊断时应用 对溶栓抗凝治疗有禁忌的患者明确诊断的同时进行对溶栓抗凝治疗有禁忌的患者明确诊断的同时进行介入治疗介入

14、治疗 肺动脉造影肺动脉造影 A A 正常正常 B B 肺栓塞肺栓塞肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影显示清晰的血栓影肺动脉造影显示清晰的血栓影胸胸 片片典型表现为楔形阴影典型表现为楔形阴影可有异常表现，但非特异可有异常表现，但非特异 如区域性肺血减少或分布不匀、如区域性肺血减少或分布不匀、胸膜渗出、肺不张、患侧膈肌抬胸膜渗出、肺不张、患侧膈肌抬高等高等胸片正常不能除外胸片正常不能除外PEPE 胸片检查主要目的是除外其他原胸片检查主要目的是除外其他原因引起的呼吸困难和胸痛因引起的呼吸困难和胸痛心脏超声心脏超声 右室壁运动幅度降低右室壁运动幅度降低 肺动脉高压肺动脉高压/ /右心室高负荷表现右心室高负

15、荷表现 偶可发现肺动脉近端或右心腔血栓。偶可发现肺动脉近端或右心腔血栓。 心电图心电图典型表现为典型表现为S SQ QT T波型波型多为非特异性多为非特异性, ,一过性一过性 电轴右偏、完全性或不电轴右偏、完全性或不完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞; ;各种房性心律失常等各种房性心律失常等心电图心电图S SQ QT T典型波型典型波型动脉血气分析动脉血气分析 典型表现是低氧、低碳酸血症。典型表现是低氧、低碳酸血症。 20%20%以上患者动脉氧分压正常以上患者动脉氧分压正常,15%,15%20%20%肺泡一动脉肺泡一动脉氧分压差正常。氧分压差正常。 血气异常有提示意义血气异常有提示意义,

16、 ,正常也不能排除正常也不能排除PEPE 由于肺动脉造影的有创性由于肺动脉造影的有创性 检查最小死亡率和最大效检查最小死亡率和最大效/ /价比应是价比应是CTCT肺肺动脉造影动脉造影下肢静脉多普勒超声下肢静脉多普勒超声，为临，为临床最优无创选择。床最优无创选择。肺栓塞诊断肺栓塞诊断 临床表现非特异，与许多其它心肺疾病类似临床表现非特异，与许多其它心肺疾病类似 常规检查如胸片、心电图、心脏超声缺乏特异性常规检查如胸片、心电图、心脏超声缺乏特异性 误诊漏诊率高误诊漏诊率高 早期识别和诊断是难点早期识别和诊断是难点Geneva Geneva 评分评分 因素因素 分值分值 易患因素易患因素 年龄年龄6

17、565岁岁 既往既往DVTDVT或或PEPE病史病史 1 1个月内有过外科手术或骨折病史个月内有过外科手术或骨折病史 恶性肿瘤恶性肿瘤 +1 +1 +3+3+2+2+2+2症状症状 单侧下肢疼痛单侧下肢疼痛 咯血咯血+3 +3 +2+2体征体征 心率心率 75-9475-94次次/ /分分 9595次次/ /分分 下肢单侧水肿或有触痛下肢单侧水肿或有触痛 +3 +3 +5+5+4+4PEPE可能性评估可能性评估 低低 中等中等 高高总分总分0-30-34-104-101111加拿大加拿大 wells wells 评分评分因素因素 分值分值 易患因素易患因素 既往既往DVTDVT或或PEPE病史

18、病史 最近接受过手术或有卧床病史最近接受过手术或有卧床病史 肿瘤肿瘤+1.5+1.5+1.5+1.5+1+1症状症状 咯血咯血+1+1体征体征 心率心率 100100次次/ /分分 有有DVTDVT的体征的体征 +1.5+1.5+3+3PEPE可能性评估（可能性评估（3 levels3 levels） 低低 中等中等 高高总分总分0-10-12-62-677PEPE可能性评估（可能性评估（2 levels2 levels） PEPE可能性小可能性小 PEPE可能性大可能性大总分总分0-40-444Dutch Dutch 评分评分 分值分值DVTDVT症状或体征症状或体征3 3PEPE较其它诊断

19、可能性大较其它诊断可能性大3 3心率心率100100次次/ /分分1.51.54 4周内制动或接受外科手术周内制动或接受外科手术1.51.5既往有既往有DVTDVT或或PEPE病史病史1.51.5咯血咯血1 16 6月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1 1PEPE可能性评估：可能性评估： 高度可疑高度可疑 低度可疑低度可疑44分分4 4分分肺栓塞评分的意义肺栓塞评分的意义1.1.三种评分标准均简单，所需临床资料易获得，可在三种评分标准均简单，所需临床资料易获得，可在基层医院普及基层医院普及 PEPE发生率发生率10%10%为可能性小（为可能性小（lowlow） 30%30

20、%左右为中等（左右为中等（intemediateintemediate） 65%65%以上为可能性大（以上为可能性大（highhigh） 肺栓塞评分的意义肺栓塞评分的意义2.2.合理的检查和排除手段合理的检查和排除手段根据根据PEPE可能性评分结果，结合患者具体情况，选择合可能性评分结果，结合患者具体情况，选择合理的检查手段，排除或明确诊断。理的检查手段，排除或明确诊断。常用检查诊断或排除常用检查诊断或排除PEPE的价值的价值诊断标准诊断标准PEPE临床可能性临床可能性低低中中高高排除肺梗塞排除肺梗塞 肺动脉造影正常肺动脉造影正常+ + + + D-dimer D-dimer阴性阴性 （高敏感

21、检测方法）（高敏感检测方法）+ + +- - 肺通气灌注扫描正常肺通气灌注扫描正常+ + + + 多排多排CTCT正常正常+ + +明确诊断肺梗塞明确诊断肺梗塞 肺动脉造影提示肺动脉造影提示PEPE+ + + + 肺通气灌注扫描阳性肺通气灌注扫描阳性+ + + 下肢静脉超声式近端下肢静脉超声式近端DVTDVT+ + + + 多排多排CTCT提示提示PEPE+ + +绿色：明确红色：无价值 黄色：有争议肺栓塞高危患者肺栓塞高危患者死亡危险大，需与心源性休克、心包填塞、主动脉夹层等鉴别死亡危险大，需与心源性休克、心包填塞、主动脉夹层等鉴别 病情不稳定者，首选床旁超声心动图检查（病情不稳定者，首选床

22、旁超声心动图检查（ICIC类证据）类证据）相对稳定者，行多排螺旋相对稳定者，行多排螺旋CTCT检查明确检查明确PEPE诊断诊断 （ICIC类证据）类证据）不推荐不推荐D-D-二聚体检测二聚体检测 （CC类证据）类证据）不推荐肺动脉造影检查不推荐肺动脉造影检查肺栓塞高危肺栓塞高危PEPE中危和低危患者中危和低危患者首选首选D-D-二聚体检测，阴性可排除二聚体检测，阴性可排除PE PE （IAIA类证据）类证据）D-D-二聚体阳性者，进一步根据患者情况选择多排螺旋二聚体阳性者，进一步根据患者情况选择多排螺旋CTCT、放射性核素肺显象、放射性核素肺显象、下肢静脉超声等检查。下肢静脉超声等检查。多排螺旋多排螺旋CTCT或放射性核素肺显象阴性可排除或放射性核素肺显象阴性可排除PEPE，阳性可诊断，阳性可诊断PE PE （IAIA类证据）类证据）下肢静脉超声显示近端血栓可确诊下肢静脉超声显示近端血栓可确诊PEPE（IBIB类证据）类证据）下肢静脉超声显示为远端血栓，应进一步行多排螺旋下肢静脉超声显示为远端血栓，应进一步行多排螺旋CTCT，若多排螺旋，若多排螺旋CTCT显示显示为近端血栓，可诊断为近端血栓，可诊断PEPE（IAIA类证据），否则需进一步行肺动脉造影等检查明类证据），否则需进一步行肺动脉造影等检查明确诊断。确诊断。系列超声心动图检查敏感性低