第五章 传染病学

1、上海交通大学公共卫生学院上海交通大学公共卫生学院施施 榕榕l人类文明起源的四个特征：人类食品的生产有剩人类文明起源的四个特征：人类食品的生产有剩余、乡镇和城市及政府的出现、劳动分工、纪录余、乡镇和城市及政府的出现、劳动分工、纪录时间的系统形成和书写的发明。随着人类文明的时间的系统形成和书写的发明。随着人类文明的发展，产生了对公共卫生的需求：发展，产生了对公共卫生的需求：l食品剩余提出了水和食品的质量安全问题；食品剩余提出了水和食品的质量安全问题；l乡镇和城市的出现要求政府解决城市规划中的供乡镇和城市的出现要求政府解决城市规划中的供水和污水处理及其他环境卫生问题；水和污水处理及其他环境卫生问题；

2、l个人卫生以及传染病流行的控制问题；个人卫生以及传染病流行的控制问题；l劳动分工要求解决职业病问题。劳动分工要求解决职业病问题。l我国古代就出现了预防疾病的思想，我国古代就出现了预防疾病的思想，黄帝内经黄帝内经中就提出中就提出“圣人不治已病治未病圣人不治已病治未病”，即，即“上医治未上医治未病，中医治欲病，下医治已病病，中医治欲病，下医治已病”。l古希腊和古罗马时期传染病，空气、水卫生问题，古希腊和古罗马时期传染病，空气、水卫生问题，供水和污水处理系统，气候、土质和健康，职业卫供水和污水处理系统，气候、土质和健康，职业卫生和基本医疗服务。生和基本医疗服务。l古希腊医学希波克拉底（古希腊医学希波

3、克拉底（HippocratesHippocrates，公元，公元4 4前前400-400-前前377377年）提出了疾病预防的思想。其最著名的年）提出了疾病预防的思想。其最著名的空气、水及地点空气、水及地点是全世界最早的关于自然环境是全世界最早的关于自然环境与健康和疾病关系的系统表述，而流行（与健康和疾病关系的系统表述，而流行（epidemicepidemic）一词也是这时期在他的著作中出现的。一词也是这时期在他的著作中出现的。二、公共卫生的发展二、公共卫生的发展l学科形成前期（学科形成前期（15 15世纪中叶世纪中叶-18-18世纪末）：世纪末）：着重个人着重个人卫生养生，同时，逐渐开始关注

4、群体健康：意大利卫生养生，同时，逐渐开始关注群体健康：意大利威尼斯建立海港检疫、威尼斯建立海港检疫、John Grant对英国伦敦一个对英国伦敦一个教区死亡数据进行分析、食品卫生监督、设立公共教区死亡数据进行分析、食品卫生监督、设立公共卫生机构、医院等。工业革命和卫生运动（卫生机构、医院等。工业革命和卫生运动（1830-1875）：环境卫生。）：环境卫生。l学科形成期（学科形成期（18 18世纪末世纪末-20-20世纪初）：世纪初）：细菌时代细菌时代（1875-1950）实验室研究快速发展，注重人群的）实验室研究快速发展，注重人群的健康，公共卫生科学逐渐发展起来。健康，公共卫生科学逐渐发展起来

5、。学科发展期（学科发展期（2020世纪中叶世纪中叶- -至今）至今）主要特点：主要特点：l从研究传染病扩大为研究所以疾病和健从研究传染病扩大为研究所以疾病和健康问题；康问题；l研究方法有传统的调查分析扩展为定量研究方法有传统的调查分析扩展为定量和定性相结合、宏观与微观相结合，研和定性相结合、宏观与微观相结合，研究方法不断完善，分析手段更加先进；究方法不断完善，分析手段更加先进；l各个分支学科不断涌现。各个分支学科不断涌现。lC. Winslow定义：定义： “通过通过有组织的社区努力有组织的社区努力来预防疾病、延长寿命和促进健康和提高效来预防疾病、延长寿命和促进健康和提高效益的益的科学和艺术科

6、学和艺术。这些努力包括改善环境卫。这些努力包括改善环境卫生，控制传染病，教育每个人注意个人卫生，生，控制传染病，教育每个人注意个人卫生，组织医护人员为疾病的早期诊断和预防性治组织医护人员为疾病的早期诊断和预防性治疗提供服务，以及疗提供服务，以及建立社会机制建立社会机制来确保社区来确保社区中的每个人都能达到适于保持健康的生活标中的每个人都能达到适于保持健康的生活标准。以这样的形式组织这些效益的目的是使准。以这样的形式组织这些效益的目的是使每个公民都能实现其每个公民都能实现其与生俱有的健康和长寿与生俱有的健康和长寿权利权利”。l1988年美国医学研究所（年美国医学研究所（Institute of

7、Medicine, IOM）在）在公共卫生的未来公共卫生的未来中中提出的。该书将公共卫生定义为：提出的。该书将公共卫生定义为：“通过保通过保障人人健康的环境来满足社会的利益障人人健康的环境来满足社会的利益”。l该定义的前提是确保每个成员的健康是整个该定义的前提是确保每个成员的健康是整个社会的利益所在。社会的利益所在。l全国卫生工作会议的定义：全国卫生工作会议的定义：“公共卫生就是组织社公共卫生就是组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预防控制传染病会共同努力，改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方和其他疾病流行，培养良好卫生习惯和文明生活方式，提供医疗服务，

8、达到预防疾病，促进人民身体式，提供医疗服务，达到预防疾病，促进人民身体健康的目的。因此，公共卫生建设需要政府、社会、健康的目的。因此，公共卫生建设需要政府、社会、团体和民众的广泛参与，共同努力。其中，政府主团体和民众的广泛参与，共同努力。其中，政府主要通过制定相关法律、法规、和政策，促进公共卫要通过制定相关法律、法规、和政策，促进公共卫生事业发展；对社会，民众和医疗卫生机构执行公生事业发展；对社会，民众和医疗卫生机构执行公共卫生法律法规实施监督检查，维护公共卫生秩序；共卫生法律法规实施监督检查，维护公共卫生秩序；组织社会各界和广大民众共同应对突发公共卫生事组织社会各界和广大民众共同应对突发公共

9、卫生事件和传染病流行；教育民众养成良好卫生习惯和健件和传染病流行；教育民众养成良好卫生习惯和健康文明的生活方式；培养高素质的公共卫生管理和康文明的生活方式；培养高素质的公共卫生管理和技术人才，为促进人民健康服务。技术人才，为促进人民健康服务。”四、公共卫生的宗旨与功能四、公共卫生的宗旨与功能公共卫生宗旨：公共卫生宗旨：预防和控制疾病、保障和预防和控制疾病、保障和促进国民健康。促进国民健康。公共卫生的基本功能：公共卫生的基本功能： l公共卫生评价公共卫生评价(Assessment)l公共卫生政策研究制定公共卫生政策研究制定(Policy Development）l公共卫生保障公共卫生保障(Ass

10、urance)公共卫生核心功能公共卫生核心功能l开展公共卫生监测开展公共卫生监测l应对公共卫生问题应对公共卫生问题l提供公共卫生服务提供公共卫生服务l开发国民健康潜能开发国民健康潜能l公共卫生监测的定义与内容公共卫生监测的定义与内容l公共卫生监测与效果评价公共卫生监测与效果评价2. 应对公共卫生问题应对公共卫生问题l预防和应对突发公共卫生事件预防和应对突发公共卫生事件（制定可（制定可惜的预防对策、应急预案并予以落实）惜的预防对策、应急预案并予以落实）l 预防和应对长期存在的公共卫生问题预防和应对长期存在的公共卫生问题l大气污染、水污染、环境污染带来的各种公大气污染、水污染、环境污染带来的各种公

11、共卫生问题；共卫生问题；l城市化带来的公共卫生问题；城市化带来的公共卫生问题；l影响妇女、儿童和老年健康的卫生问题；影响妇女、儿童和老年健康的卫生问题；l艾滋病、性病病毒性肝炎、肺结核等传染艾滋病、性病病毒性肝炎、肺结核等传染病问题；病问题；l出生缺陷和遗传病问题、地方病和寄生虫出生缺陷和遗传病问题、地方病和寄生虫病问题、职业中毒和职业伤害问题；病问题、职业中毒和职业伤害问题；l与毒品和烟草泛滥相关的公共卫生问题；与毒品和烟草泛滥相关的公共卫生问题；l营养缺乏和营养过剩行为造成的健康问题营养缺乏和营养过剩行为造成的健康问题，精神卫生问题等。，精神卫生问题等。l对国民提供的常规公共卫生服务对国民

12、提供的常规公共卫生服务 计划免疫，计划免疫，传染病现场消毒，病家消毒和随访、治理空气和传染病现场消毒，病家消毒和随访、治理空气和水污染，保障水和食物的安全；提供基本的医疗水污染，保障水和食物的安全；提供基本的医疗保健服务、组织健康体检，职业防护、婚前检查、保健服务、组织健康体检，职业防护、婚前检查、孕产期保健，开发和制作适宜的健康传播材料，孕产期保健，开发和制作适宜的健康传播材料，开展慢性病和伤害的健康教育活动等。开展慢性病和伤害的健康教育活动等。l对特殊人群和弱势群体提供的公共卫生服务对特殊人群和弱势群体提供的公共卫生服务如如针对静脉吸毒人群的美沙酮替代疗法，针对开放针对静脉吸毒人群的美沙酮

13、替代疗法，针对开放性肺结核病人实施性肺结核病人实施DOTDOT疗法，对疗法，对HIVHIV感染的人实感染的人实施施“四免一关怀四免一关怀”政策。政策。l通过社会动员，传播公共卫生和健康的知识，通过社会动员，传播公共卫生和健康的知识，培养国民的健康行为，号召国民关心并管理培养国民的健康行为，号召国民关心并管理好自身的健康，提倡相互关怀健康，鼓励国好自身的健康，提倡相互关怀健康，鼓励国民关注并参与社会的公共卫生活动。民关注并参与社会的公共卫生活动。l健康促进（促进人们控制和改善自身健康的健康促进（促进人们控制和改善自身健康的过程，过程，WHO，1986）我国将规定管理的传染病分为甲、乙、丙三我国将

14、规定管理的传染病分为甲、乙、丙三类，共类，共3737种。种。 甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。 乙类传染病是指：病毒性肝炎、细菌性乙类传染病是指：病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、脊髓灰质炎等。脊髓灰质炎等。 丙类传染病是指：肺结核、血吸虫病、流丙类传染病是指：肺结核、血吸虫病、流行性感冒等行性感冒等 l相关的疾病有伤寒、痢疾、流行性脑脊相关的疾病有伤寒、痢疾、流行性脑脊髓膜炎、白喉、乙型肝炎等。髓膜炎、白喉、乙型肝炎等。l一般情况下这种状态持续时间较短，少一般情况下这种状态持续时间较短，少数持续时间较长，个别

15、可延续终生。数持续时间较长，个别可延续终生。l临床症状消失后临床症状消失后3 3个月内仍可排出病原体个月内仍可排出病原体的人称为暂时性病原携带者，超过的人称为暂时性病原携带者，超过3 3个月个月的人称为慢性病原携带者。的人称为慢性病原携带者。 3. 3. 动物作为传染源动物作为传染源常见的传染病有常见的传染病有: :l家畜与家养动物可致布鲁氏菌病、炭疽、家畜与家养动物可致布鲁氏菌病、炭疽、血吸虫病、钩端螺旋体病、乙型脑炎、血吸虫病、钩端螺旋体病、乙型脑炎、狂犬病、棘球蚴病、弓形体病；狂犬病、棘球蚴病、弓形体病；l啮齿动物可致鼠疫、钩端螺旋体病、肾啮齿动物可致鼠疫、钩端螺旋体病、肾综合征出血热、

16、狂犬病、弓形体病；综合征出血热、狂犬病、弓形体病；l鸟鸟禽禽类类可致乙型脑炎、森林脑炎、禽流可致乙型脑炎、森林脑炎、禽流感；感；l野兽可致狂犬病、钩端螺旋体病等。野兽可致狂犬病、钩端螺旋体病等。 动物源性传染病：也称人蓄共患病，指动物源性传染病：也称人蓄共患病，指可由动物传染给人的一类传染性疾病。可由动物传染给人的一类传染性疾病。分类：分类：1 1、以动物为主的：如狂犬病、钩端螺旋、以动物为主的：如狂犬病、钩端螺旋体病等体病等2 2、以人类为主的：如阿米巴痢疾、以人类为主的：如阿米巴痢疾3 3、人蓄并重的：血吸虫病、人蓄并重的：血吸虫病（一）经空气传播（一）经空气传播l对外界环境抵抗力较弱的流

17、行性感冒病毒、对外界环境抵抗力较弱的流行性感冒病毒、百日咳杆菌、脑膜炎球菌等病原体常经此百日咳杆菌、脑膜炎球菌等病原体常经此方式传播。方式传播。 l一般在空气中悬浮时间长、耐干燥的结核一般在空气中悬浮时间长、耐干燥的结核杆菌、白喉杆菌等病原体常经此方式传播。杆菌、白喉杆菌等病原体常经此方式传播。 l对外界环境抵抗力较强的炭疽杆菌、结核对外界环境抵抗力较强的炭疽杆菌、结核杆菌等病原体常以此方式传播。杆菌等病原体常以此方式传播。 经水传播经水传播 是许多肠道传染病、部分人畜共是许多肠道传染病、部分人畜共患病的主要传播途径，如伤寒、霍患病的主要传播途径，如伤寒、霍乱、痢疾、甲肝、血吸虫病等。主乱、痢

18、疾、甲肝、血吸虫病等。主要原因是水源污染。要原因是水源污染。（二）经水传播（二）经水传播 游泳、洗澡、捕鱼、收割游泳、洗澡、捕鱼、收割（三）经食物传播（三）经食物传播原因：原因：1 1、食物本身带有病原体、食物本身带有病原体2 2、食品在生产、加工、运输、储藏、食品在生产、加工、运输、储藏、销售中被污染。销售中被污染。肠道传染病（如伤寒、细菌性痢疾等）、肠道传染病（如伤寒、细菌性痢疾等）、某些寄生虫病（如猪绦虫病等）和个别某些寄生虫病（如猪绦虫病等）和个别呼吸道传染病（如结核等）的主要传播呼吸道传染病（如结核等）的主要传播途径。途径。 （三）经食物传播（三）经食物传播 （四）接触传播（四）接触

19、传播（五）媒介节肢动物传播（五）媒介节肢动物传播（六）经土壤传播（六）经土壤传播（七）（七）医源性传播医源性传播 两类：两类：（八）（八）垂直垂直/ /母婴传播母婴传播 三种：三种：（一）人群易感性升高的原因（一）人群易感性升高的原因（二）人群易感性下降的原因（二）人群易感性下降的原因影响流行过程的因素影响流行过程的因素一、预防与控制传染病的策略一、预防与控制传染病的策略（一）经常性预防措施：（一）经常性预防措施：预防接种（预防接种（vaccinationvaccination）又称人工免）又称人工免疫，是将生物制品接种到人体内，疫，是将生物制品接种到人体内，使机体产生对某种传染病的特异性使机

20、体产生对某种传染病的特异性免疫力，以提高人群免疫水平，降免疫力，以提高人群免疫水平，降低人群易感性，预防传染病的发生低人群易感性，预防传染病的发生与流行。与流行。 预防接种预防接种（1 1）人工自动免疫）人工自动免疫 是指通过接种免疫是指通过接种免疫原性物质，使人体产生特异性免疫。原性物质，使人体产生特异性免疫。活菌（疫）苗：如结核、鼠疫。活菌（疫）苗：如结核、鼠疫。死菌（疫）苗：如霍乱、伤寒。死菌（疫）苗：如霍乱、伤寒。重组疫苗：乙肝。重组疫苗：乙肝。类毒素：如破伤风和白喉类毒素。类毒素：如破伤风和白喉类毒素。 （2 2）人工被动免疫）人工被动免疫 将含有抗体的血清或将含有抗体的血清或其制剂

21、注入人体内，使机体获得现成抗其制剂注入人体内，使机体获得现成抗体而受到保护。常用制剂有：免疫血体而受到保护。常用制剂有：免疫血清：如白喉抗毒素、破伤风抗毒素免清：如白喉抗毒素、破伤风抗毒素免疫球蛋白（丙种球蛋白及胎盘球蛋白）：疫球蛋白（丙种球蛋白及胎盘球蛋白）： （3 3）被动自动免疫）被动自动免疫 是在有疫情时用于保是在有疫情时用于保护易感接触者（如婴幼儿或体弱者）的护易感接触者（如婴幼儿或体弱者）的一种免疫方法。一种免疫方法。 2 2、 计划免疫：计划免疫：（1 1）正确掌握禁忌证）正确掌握禁忌证 （2 2）各类生物制品的接种对象、剂量、次）各类生物制品的接种对象、剂量、次数、间隔时间、接

22、种途径及保存条件均应数、间隔时间、接种途径及保存条件均应严格按说明书要求执行。严格按说明书要求执行。（3 3）预防接种制剂保藏条件）预防接种制剂保藏条件（4 4）接种器要做到）接种器要做到“一人一针一管一人一针一管”，减，减少致病因子的交叉污染少致病因子的交叉污染 l对易感者可采取一定的防护措施，以对易感者可采取一定的防护措施，以防止其受到感染。防止其受到感染。l新兵入伍、新生入学、招工健康体检新兵入伍、新生入学、招工健康体检l对特殊职业就业者（如幼托机构、饮对特殊职业就业者（如幼托机构、饮食行业、水厂、炊事人员）应定期进食行业、水厂、炊事人员）应定期进行健康检查。行健康检查。（一）疫情报告（

23、一）疫情报告（二）对病人的管理措施（二）对病人的管理措施 疫情出现后，应加强对病人的管理，疫情出现后，应加强对病人的管理，防止传染病扩散并争取尽快将疫情平息。防止传染病扩散并争取尽快将疫情平息。对传染病病人的措施包括于早发现、早对传染病病人的措施包括于早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。诊断、早报告、早隔离、早治疗。1 1早期发现和早期诊断传染病人早期发现和早期诊断传染病人 2 2传染病的早期报告传染病的早期报告3 3早期隔离早期隔离 4 4早期治疗早期治疗（三）对接触者的措施（三）对接触者的措施 对患有非烈性传染病的有经济价对患有非烈性传染病的有经济价值动物，可以由兽医部门进行隔离、值动

24、物，可以由兽医部门进行隔离、治疗。否则，应采取杀灭措施。治疗。否则，应采取杀灭措施。（五）切断传播（五）切断传播途径的途径的措施措施（六）针对易感人群的措施（六）针对易感人群的措施（七）传染病暴发、流行的紧急措施（七）传染病暴发、流行的紧急措施例例1 1：上海市甲型肝炎的暴发流行调查：上海市甲型肝炎的暴发流行调查l1987年底至年底至1988年年3月间，在上海市发生月间，在上海市发生了医学史上最大的一次甲型肝炎的暴发了医学史上最大的一次甲型肝炎的暴发流行，累计发病人数共流行，累计发病人数共31万，死亡万，死亡47人，人，造成经济损失近造成经济损失近57亿元。亿元。l1988年年1月中旬，上海市

25、多家医院相继报月中旬，上海市多家医院相继报告突然出现大批有发热、黄疸等相似症告突然出现大批有发热、黄疸等相似症状的病人，由于疫情来势凶猛，引起了状的病人，由于疫情来势凶猛，引起了市民的极大恐慌。市民的极大恐慌。1. 1. 核实疫情和病原鉴定核实疫情和病原鉴定l临床调查发现，患者主要临床特征包括起临床调查发现，患者主要临床特征包括起病急骤，发热（占病急骤，发热（占92）、乏力，纳差、）、乏力，纳差、恶心、呕吐、腹胀、肝肿大（占恶心、呕吐、腹胀、肝肿大（占85.4）、）、尿色加深、黄疸（占尿色加深、黄疸（占90）；实验室检查）；实验室检查表明表明92.4的患者血清谷丙转氨酶大于的患者血清谷丙转氨酶

26、大于1000U；l血清学检查发现血清学检查发现95.5的患者抗的患者抗HAV-IgM阳性，发病一周后甲肝抗原检出率阳性，发病一周后甲肝抗原检出率为为68.2，因此证实为甲型肝炎暴发。，因此证实为甲型肝炎暴发。l研究人员一边调查，也同时针对传染源、研究人员一边调查，也同时针对传染源、传播途径、易感人群三个方面积极采取传播途径、易感人群三个方面积极采取扑灭疫情的综合措施。扑灭疫情的综合措施。2. 2. 原因分析和成因调查原因分析和成因调查（1）流行特征调查）流行特征调查l地区分布调查地区分布调查：发病主要限于：发病主要限于12个城区，占全个城区，占全市发病总数的市发病总数的94.9%，各区疫情上升

27、和流行曲，各区疫情上升和流行曲线基本一致。线基本一致。11%的家庭有至少的家庭有至少1人发病，人发病，8的家庭有的家庭有2人或以上同时发病。人或以上同时发病。l时间分布调查时间分布调查：12个区同时于个区同时于1月月14日发病数日发病数上升，上升，2月月1日达顶峰，疫情上升曲线呈锯齿形，日达顶峰，疫情上升曲线呈锯齿形，由三个流行高峰构成，顶峰分别在由三个流行高峰构成，顶峰分别在1月月20日、日、1月月25日和日和2月月1日，流行波持续日，流行波持续30天，自天，自2月月2日日起疫情迅速下降。起疫情迅速下降。l人间分布调查人间分布调查：年龄分布以：年龄分布以20202929岁罹患率最高，岁罹患率

28、最高，30303939岁次之，岁次之，4040岁以上者较低；职业分布以工岁以上者较低；职业分布以工人和职员为主；发病率男女之比为人和职员为主；发病率男女之比为1.261.26：1 1。l此次暴发前，上海市居民血清甲肝抗体检测结果此次暴发前，上海市居民血清甲肝抗体检测结果表明，表明，20203939岁抗体阳性率低于岁抗体阳性率低于5050，即一半以，即一半以上对甲肝病毒易感，这与该年龄组发病率最高相上对甲肝病毒易感，这与该年龄组发病率最高相吻合；甲肝抗体阳性率随年龄的增加而上升，吻合；甲肝抗体阳性率随年龄的增加而上升，4040岁以上抗体阳性率高达岁以上抗体阳性率高达9090以上，与这次以上，与这

29、次4040岁以岁以上年龄组发病率显著低下也是一致的。上年龄组发病率显著低下也是一致的。（2 2）暴发原因分析）暴发原因分析l对于甲型肝炎，排除了空气传播，只考虑水源和食对于甲型肝炎，排除了空气传播，只考虑水源和食源两种传播可能。源两种传播可能。1 1）水源因素调查）水源因素调查： 对供应对供应1212个城区的自来水厂的管网水和出厂水样进个城区的自来水厂的管网水和出厂水样进行水质检查，浊度、细菌总数、大肠杆菌三项指标行水质检查，浊度、细菌总数、大肠杆菌三项指标均符合卫生标准；不同水厂供水范围与地区罹患率均符合卫生标准；不同水厂供水范围与地区罹患率无差别；市区居民无饮生水习惯；本市大学生和士无差别

30、；市区居民无饮生水习惯；本市大学生和士兵均饮用上述水厂的自来水，但其罹患率与往年相兵均饮用上述水厂的自来水，但其罹患率与往年相仿，明显低于城区居民。据此可排除水源因素的可仿，明显低于城区居民。据此可排除水源因素的可能。能。2 2）食源因素调查）食源因素调查 推测能引起如此大面积短时间内疾病暴发推测能引起如此大面积短时间内疾病暴发的食物应具有以下特点：的食物应具有以下特点：l上市面广，销售量大；上市面广，销售量大；l上市范围和时间比较集中；上市范围和时间比较集中；l有被有被HAVHAV污染的可能，以生食或半生食污染的可能，以生食或半生食为主；为主；l上市时间与暴发时间相隔约一个甲肝平上市时间与暴

31、发时间相隔约一个甲肝平均潜伏期。经过查阅资料和个案调查，考均潜伏期。经过查阅资料和个案调查，考虑可疑的食物包括伽师瓜、螺蛳、毛蚶等。虑可疑的食物包括伽师瓜、螺蛳、毛蚶等。 l通过配对病例对照研究分别调查了它们与通过配对病例对照研究分别调查了它们与甲肝间的关系，均因未发现统计学联系而甲肝间的关系，均因未发现统计学联系而基本排除；而毛蚶的基本排除；而毛蚶的OROR值达值达11.8111.81，卡方值，卡方值为为442.34442.34，P P0.010.01；l此外，非配比病例对照研究和前瞻性研究此外，非配比病例对照研究和前瞻性研究也发现了毛蚶和甲肝间的联系；也发现了毛蚶和甲肝间的联系；l与此同时

32、还获得了其它证据，包括毛蚶上与此同时还获得了其它证据，包括毛蚶上市高峰与甲肝发病高峰相隔一个甲肝的平市高峰与甲肝发病高峰相隔一个甲肝的平均潜伏期；均潜伏期；l19881988年年1 1月月4 4日市政府下令禁止采购毛蚶日市政府下令禁止采购毛蚶一个月后发病迅速减少；一个月后发病迅速减少；l市场和产地的毛蚶中均分离出相似的病市场和产地的毛蚶中均分离出相似的病毒颗粒，毛蚶鳃和内脏上清液感染绒猴毒颗粒，毛蚶鳃和内脏上清液感染绒猴成功。毛蚶可浓缩甲肝病毒成功。毛蚶可浓缩甲肝病毒2929倍，并可倍，并可在其体内存活在其体内存活3 3个月之久。种种证据均证个月之久。种种证据均证实了毛蚶是导致此次甲肝暴发的元

33、凶。实了毛蚶是导致此次甲肝暴发的元凶。 （3 3）成因调查）成因调查l1 1）毛蚶来源调查：市场调查发现毛蚶主）毛蚶来源调查：市场调查发现毛蚶主要来自江苏某县。要来自江苏某县。l2 2）污染原因调查：从江苏卫生部门获悉，）污染原因调查：从江苏卫生部门获悉，19871987年为该县甲肝流行年，当地居民厕年为该县甲肝流行年，当地居民厕所条件较差，无粪便无害化设施，渔民所条件较差，无粪便无害化设施，渔民粪便可直接污染毛蚶产地水域。粪便可直接污染毛蚶产地水域。例例2：上海市桑毛虫皮炎上海市桑毛虫皮炎大流行的调查大流行的调查l19721972年年7 7月下旬，上海郊县广大地区发生大量月下旬，上海郊县广大

34、地区发生大量皮炎病例，形成爆发性流行，各郊县流行情皮炎病例，形成爆发性流行，各郊县流行情况轻重不等，在市区亦有病例出现，多呈散况轻重不等，在市区亦有病例出现，多呈散发。病例总数难以完全统计，患者数以十万发。病例总数难以完全统计，患者数以十万计，流行过程约计，流行过程约3 3个月，像这样的大规模皮炎个月，像这样的大规模皮炎流行，在医学史上未曾见过。流行，在医学史上未曾见过。l该病主要症状是：突然在身体的一定部位，该病主要症状是：突然在身体的一定部位，主要是在两臂、胸背、腹部、大腿出现皮疹，主要是在两臂、胸背、腹部、大腿出现皮疹，以丘疹为主，患者奇痒难受，一般历时数日以丘疹为主，患者奇痒难受，一般

35、历时数日可自愈，但也有长达十余日者。可自愈，但也有长达十余日者。患皮炎人数患皮炎人数非患者非患者合计合计罹患率罹患率% % P男男42942938338381281252.852.83.8320.05女女12712714914927627646.146.1合计合计5565565325321088108851.151.1表表1.1.某浦东造船厂不同性别工人皮炎罹患情况某浦东造船厂不同性别工人皮炎罹患情况2 1 1、调查小组研究人员根据该疾病的人群、调查小组研究人员根据该疾病的人群分布特点，首先分布特点，首先选择了流行情况比较严重选择了流行情况比较严重的，患病率比较高的工人中进行调查。的，患病率比

36、较高的工人中进行调查。 研究人员经过调查，又发现不同工种研究人员经过调查，又发现不同工种的工人患病率有一定的差异。的工人患病率有一定的差异。表表2.2.某浦东造船厂男性工人不同工种皮炎罹患情况某浦东造船厂男性工人不同工种皮炎罹患情况表表3.3.某浦东造船厂女性工人不同工种皮炎罹患情况某浦东造船厂女性工人不同工种皮炎罹患情况患皮炎人数患皮炎人数非患者非患者合计合计罹患率罹患率% % P电焊、气割工人电焊、气割工人29295757868633.733.714.10.01其他工种工人其他工种工人39739732332372072055.155.1合计合计42642638038080680651.15

37、1.122患皮炎人数患皮炎人数非患者非患者合计合计罹患率罹患率% % P电焊、气割工人电焊、气割工人9 92929383823.723.78.80.05浦西共青路浦西共青路4040号号江边公房居民江边公房居民4444616110510541.941.9合计合计1 129291 1686829729743.443.4表表4.不同地点但是风大小相同居民皮炎罹患情况不同地点但是风大小相同居民皮炎罹患情况2表表5.不同地点但是风大小不同居民皮炎罹患情况不同地点但是风大小不同居民皮炎罹患情况患皮炎人数患皮炎人数非患者非患者合计合计罹患率罹患率% % P风大的浦东大道风大的浦东大道上上8181路汽车驾驶路

38、汽车驾驶员和售票员员和售票员43434646898948.348.36.210.05风小的市中心风小的市中心2323路汽车驾驶员和路汽车驾驶员和售票员售票员3232727210410430.830.8合计合计757511811819319338.8638.86表表6.同一地区但风大小不同居民皮炎罹患情况同一地区但风大小不同居民皮炎罹患情况患皮炎人患皮炎人数数非患者非患者合计合计罹患率罹患率% % P南市区四新里委某南市区四新里委某工房风小的底楼工房风小的底楼1 1404041412.52.512.80.01同楼风大的三楼同楼风大的三楼13132727404032.532.5合计合计141467

39、67818117.2817.2822另外，在南市区四新里委一个几乎无风的小弄里，另外，在南市区四新里委一个几乎无风的小弄里，检查了检查了6969人，未发现皮炎患者。人，未发现皮炎患者。问题问题2 2：从以上资料中分析可以得出什么：从以上资料中分析可以得出什么结论？结论？ 风大小相同的不同地点居民皮炎罹患风大小相同的不同地点居民皮炎罹患率之间无统计学差异，而风大小不同的同率之间无统计学差异，而风大小不同的同一地区和不同地区居民皮炎罹患率之间均一地区和不同地区居民皮炎罹患率之间均有统计学差异。分析认为风力的大小很可有统计学差异。分析认为风力的大小很可能是一个重要的致病因素。能是一个重要的致病因素。

40、 3、为了进一步验证上述分析结果，研究人员继续进、为了进一步验证上述分析结果，研究人员继续进行更多的调查。选取了几个风力大小不同的地点，分别行更多的调查。选取了几个风力大小不同的地点，分别随机抽取当地的果农和生产大队的劳动者进行调查。随机抽取当地的果农和生产大队的劳动者进行调查。患皮炎人数患皮炎人数非患者非患者合计合计罹患率罹患率% %1.1.滨海风大的南汇果园滨海风大的南汇果园272710410413113120.620.62.2.距海远周浦横塘大队距海远周浦横塘大队7373434311611662.962.93.3.距海远周浦塘东大队距海远周浦塘东大队24247474989824.424.

41、4合计合计12412422122134534535.935.9表表7.三个地区皮炎罹患率情况三个地区皮炎罹患率情况P1 1与与2 245.7345.730.052 2与与3 331.67631.6760.012 同时又在川沙凌桥公社高家浜大队的同时又在川沙凌桥公社高家浜大队的两个风力大小相同的生产队进行调查。两个风力大小相同的生产队进行调查。表表8.风力大小相同的两个生产队皮炎罹患率情况风力大小相同的两个生产队皮炎罹患率情况患皮炎人数患皮炎人数非患者非患者合计合计罹患率罹患率% % P一队一队31312424555556.456.4200.05位于工厂下风的中位于工厂下风的中兴镇兴镇52528

42、58513713737.9537.95合计合计16816826826843643638.538.5表表9.位于化工厂不同风向下的皮炎罹患率情况位于化工厂不同风向下的皮炎罹患率情况2 调查小组又对其他各种因素均作了调查并调查小组又对其他各种因素均作了调查并予以否定。在查阅相关资料中发现某些种类毒予以否定。在查阅相关资料中发现某些种类毒蛾的幼虫带有可使人发生皮炎的毒毛，并发现蛾的幼虫带有可使人发生皮炎的毒毛，并发现其引起的症状与此次流行的症状有相似性。于其引起的症状与此次流行的症状有相似性。于是调查小组对这些蛾的幼虫进行一一排查，是调查小组对这些蛾的幼虫进行一一排查，最最后发现当年正是桑毛虫大发作

43、年，在流性皮炎后发现当年正是桑毛虫大发作年，在流性皮炎的许多居民点均有桑毛虫寄生的树木。的许多居民点均有桑毛虫寄生的树木。于是工于是工作人员将工作重点集中到了桑毛虫。作人员将工作重点集中到了桑毛虫。5 5、实验性研究阶段。在有大量桑毛虫寄生的、实验性研究阶段。在有大量桑毛虫寄生的树木的上海市精神病防治院对病人和医务人员树木的上海市精神病防治院对病人和医务人员进行调查。进行调查。患皮炎患皮炎人数人数非患者非患者合计合计罹患率罹患率% % P医务人员医务人员15815827327343143136.6536.6575.51 week” 700 44“cough 2 weeks” 350 43Mar

44、ginal cost or marginal return 350 exams 1 caselIn this case, “cough 2 weeks appears to be the most efficient screening sign.lOther sign: -weight loss (well-nourished population) -night sweatlIn conclusion, a decentralized and versatile service is necessary.lPermanence will be an asset, but rather a

45、secondary one.lQuality (2) 痰涂片检查痰涂片检查 -technical competence: -training to acquire the necessary skill -sufficient frequency to maintain the skill -some kind of quality control system (supervision, quality testing) -decentralized structure(3) 痰涂片检查阳性者启动抗结核治疗痰涂片检查阳性者启动抗结核治疗 common situation: patients

46、are diagnosed as PTB in the hospital and that treatment is started in the hospital. After 2 or 3 months these patients are referred back to the HC for further continuation of treatment. -the initiation of treatment can best be integrated in the package of activities of the same service (multipurpose

47、 and decentralized). （4）持续进行抗结核治疗）持续进行抗结核治疗 -maintaining continuity: accessibility (decentralized service) -other factors (social context and individual tendency): sex, age, literacy, degree of schooling. -identifying individual causes with the patients, by asking him why he is irregular. -search fo

48、r solutions with patients -a capacity to listen and to hear things outside our own professional logic - a capacity to empathize 1.定义定义 通过对卫生服务功能进行综合分析，通过对卫生服务功能进行综合分析，构造模型识别实施特定健康问题干构造模型识别实施特定健康问题干预时可能存在的问题。以定量分析预时可能存在的问题。以定量分析为主。为主。 2.方法方法 (1) 选择某一健康问题，如结核病防治选择某一健康问题，如结核病防治 (2) 描述已采用的策略（描述已采用的策略（根据

49、根据VA分析情况）分析情况） Results of the V.A.: Strategy of passive detection-treatment at FLHS Diagnosis = finding AAFB in sputum Treatment is started as soon as results are know (3) 对各干预环节可能环节进行分析（对各干预环节可能环节进行分析（从从起点到终点）起点到终点） A: individual is still free of PTB Z: individual is cured of PTB = Attempt to visualise the patien