慢病制度及转诊单

1、慢性病登记报告制度1、是做好慢性病管理工作的基础，镇、村级医疗单位是慢性病报告的责任单位，医疗单位的医务人员是责任报告人。2、慢性病报告定期逐级上报。即村卫生室按旬上报、我院按月（季）汇总本级及村级资料上报县疾控中心。3、我院及村卫生室建立慢性病病人登记薄，发现病人及时登记。4、慢性病病人发现采取日常门诊、定期集中筛查、体检、上门访问等方式进行。5、门诊应对所有35岁以上病人实行首诊测量血压制度，测血压率100%；对确诊的高血压患者，及时建立高血压患者管理卡。6、我院定期开展高血压等慢性病人的筛查工作。对发现辖区内的慢性病人及时建档及时纳入系统管理。7、村卫生室医生每月入户走访，将本地发现慢病

2、病人（含本级诊断、市级医院诊断、外地其他医院确诊后回家休养治疗的所用病人）分类登录慢性病非传染病登记薄。辖区人口覆盖率达100%。8、我院明确专职慢性病诊断医生负责本院对村卫生室转诊的慢性病人的确诊及诊疗方案制定，及时将诊断的慢性病病例分类登录慢性非传染病登记薄，上报县疾控中心。9、我院于村卫生室建立慢性病报告双向反馈制定，村卫生室每旬将发现的慢性病病人上报镇医院，医院将其诊断的慢性病病人按时按旬反馈给各村卫生室，以便及时建档及时管理。10、村卫生室建立疑似慢性病病人转诊制定，对其无法确诊的慢性病病人，应转到镇医院进行确诊。同时填写转诊单和转诊登记薄。11、医院防保所相关人员搜集乡村医生和本院

3、医生报告病例，填写慢病月报表，于每月25前，报送至县疾控中心。吴滩卫生院2017年1月7日浚县中医医院慢性病登记报告制度2017-04-22 20:54 | #2楼1、慢性病登记报告制度是做好慢性病管理工作的基础，我院是慢性病报告的责任单位，本单位的医务人员是责任报告人。2、慢性病报告定期逐级上报。即各科室按旬上报、我院按月（季）汇总各科室资料上报县疾控中心。3、我院及各科建立慢性病病人登记薄，发现病人及时登记。4、慢性病病人发现采取日常门诊、定期集中筛查、体检、上门访问等方式进行。5、门诊应对所有35岁以上病人实行首诊测量血压制度，测血压率100%；对确诊的高血压患者，及时建立高血压患者管理

4、卡。6、我院定期开展高血压等慢性病人的筛查工作。对发现就诊的慢性病人及时建档及时纳入系统管理。7、将本院发现慢病病人（含本级诊断、市级医院诊断、外地其他医院确诊后回家休养治疗的所用病人）分类登录慢性病非传染病登记薄。就诊病人覆盖率达100%。8、我院明确专职慢性病诊断医生负责本院各科转诊的慢性病人的确诊及诊疗方案制定，及时将诊断的慢性病病例分类登录慢性非传染病登记薄，上报县疾控中心。9、我院于各科室建立慢性病报告双向反馈制定，各科室每旬将发现的慢性病病人上报防保科，医院将其诊断的慢性病病人按时按旬反馈给院防保科，以便及时建档及时管理。10、科室建立疑似慢性病病人转诊制定，对其无法确诊的慢性病病

5、人，应转到上级医院进行确诊。同时填写转诊单和转诊登记薄。11、医院防保科相关人员搜集本院医生报告病例，填写慢病月报表，于每月5号前报上月报表，报送至县疾控中心。2017年2月28日高血压患者登记报告制度、先是做好高血压管理工作的基础，各医疗单位是慢性病报告的责任单位，各医疗单位的医务人员是责任报告人。2、高血压报告实行定期上报。即卫生院门诊按天上报，各村卫生室按月上报卫生院慢性病管理科。 3、卫生院及各村卫生室建立高血压病人登记簿，发现病人及时登记 4、高血压病人发现采取日常门诊、定期集中筛查、体检、上门访问等方式进行。 5、门诊应对所有35岁以上病人实行首诊测血

6、压制度，测血压率100%；6、村卫生室医生每季度入户走访，将本地新发现慢病病人（含本级诊断、本市各级医院确诊、外地其他医院确诊后回家休养治疗的所有病人）分类登录慢性非传染病登记簿。季辖区人口随访覆盖率达100%。8、卫生院明确专兼职高血压诊断医生负责本卫生院及村卫生室转诊的高血压 病人的确诊，及时将诊断的高血压患者分类登记簿，上报卫生院慢性病科； 9、卫生室每月将发现的高血压病人上报卫生院，卫生院将本院诊断的高血压病人按村按月反馈给各村卫生室，以便及时建档及时管理。 10、村卫生室建立疑似高血压病人转诊制度，对村卫生室无法确诊的高血压病人，应转至卫生院进行确诊。1

7、0、卫生院慢性病科搜集乡村医生和本院医生报告病例，纳入高血压患者管理。吴滩卫生院2017年元月糖尿病患者登记报告制度 一、糖尿病高危人群登记报告是做好糖尿病管理工作的基础，各医疗单位门诊对测血糖过程中发现的糖尿病高危人群进行登记管理。 二、认真填写糖尿病高危人群登记簿，发现病人及时登记。 三、糖尿病高危人群发现可采取日常门诊、定期体检、上门访问等方式进行。 四、糖尿病高危人群报告实行月报。 五、设专职人员管理2型糖尿病工作。 六、建立辖区人口登记资料，掌握去全乡居民的人口分布状况。 七、建立2型糖尿病人的个人档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录，进行长期的动态管理。 八、对辖区内2型糖尿病患

8、者人群，进行各种形式的有针对性的健康干预和生活行为因素定期检测。 九、对2型糖尿病人群监测、登记、建档、定期抽样调查，了解2型糖尿病发生发展趋势。 吴滩卫生院2017年元月高血压随访管理工作制度 社区责任医生负责组织实施社区高血压患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。 1、掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布的基本情况，制订和落实本社区高血压防治的实施计划； 2、开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握高血压防治知识，转变对高血压防治的态度和形成良好的行为习惯； 3、通过对35岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康

9、检查等方式检出社区高血压患者； 4、建立高血压患者管理信息库，对高血压患者进行分级和危险因素分层，同时对病情和管理效果进行评估； 5、对高血压患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方； 6、督促高血压患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗； 7、早期发现高血压患者的危急和疑难情况，并及时转到上级医院进行救治； 8、对社区高血压防治工作进行质量控制和效果评价。吴滩卫生院2017年元月糖尿病病人随访制度1、 准确记录登记的内容，除姓名性别外，最主要的记录尽可能详细的联系电

10、话，办公室、住家、手机等联系号码，家庭住址、邮政编码等，真实准确的记录、既往病史及分类。 2、 科学管理 建立糖尿病患者随访档案的目的是随访和服务为主要形式为三级预防、保健、治疗、急救及养身于一体的全程，系列有效优的医疗保健服务。 3、 保护隐私 糖尿病人随访档案的管理要遵循保密的原则 4、 简洁实用 为使随访档案方便实用，又能满足医疗方面工作的需要。随访档案包括两方面： 一是病人一般情况登记、包括姓名、年龄、常住地址、联系电话等。 二是随访记录必须做到  详细记录

11、患者的一般情况 过敏史、家庭史、生活习惯、体格检查等。特别是血尿糖情况、用药情况、有无并发症以及治疗保健指导和追踪随访记录等，资料录入电脑实行计算机管理。  对于既往病史记录力求真实详细  每次体检内容包括测体温、腰围、臀围、尿糖、血糖、糖化HB、血压及心肺功能必须逐一准确的登记，以免遗漏。  将检查结果及患者的饮食运动、用药情况、病情的变化等记录入档，为动态观察病情提供资料。  每次病人来院门诊诊治情况都必须认真记录以作备忘。  认真记录住院诊治情况。 吴滩卫生院2017年

12、元月糖尿病双向转诊标准 1.上转至二级及以上医院的标准 （1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者. （2）儿童和年轻人（年龄25岁）糖尿病患者。 （3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者 （4）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症：疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒） （5）反复发生低血糖 （6）血糖、血压、血脂长期治疗（3-6个月）不达标者 （7）糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者&#

13、160;（8）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者（急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降;糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足） （9）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者 （10）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。（11）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估 （12）医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时 2.下转至基层医疗卫生机构的标准 （1）初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定 （2）糖尿病急性并发症治疗

14、后病情稳定 （3）糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制 （4）经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：1.血糖达标：FPG7.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L 2.血压达标：140mmHg/80mmHg 3.血脂达标：LDL-C2.6mmol/L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受糖尿病患者双向转诊制度为了确保患者安全和有效的治疗，最大限度地发挥基层医疗卫生机构和专科医疗机构各自的优势。 转诊对象 转往上级医院 初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。 儿童和年轻（年龄<25岁）糖尿病患者。 妊

15、娠和哺乳期妇女血糖异常者。 糖尿病急性并发症：随机血糖16.7mmol/L，伴或不伴有意识障碍（确诊的糖尿病酮症，疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。 反复发生低血糖或发生过1次严重低血糖。 血糖、血压和（或）血脂不达标者：血糖（空腹血糖、餐后2h血糖或糖化血红蛋白）控制不达标，调整治疗方案规范治疗36个月后糖化血红蛋白>8.0%者；血压控制不达标，调整治疗方案并规范治疗3个月后血压>140/80mmHg；血脂不达标，调整治疗方案并规范治疗6个月后低密度脂蛋白>2.6mmol/L。 糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾

16、病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。 糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者，包括急性心脑血管病，糖尿病肾病导致的肾功能不全，糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降，糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状，糖尿病足。 血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素治疗方案者。 出现严重降糖药物不良反应难以处理者。 转往基层医疗卫生机构 初次发现血糖异常者，已明确诊断和确定治疗方案。 糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。 糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估。

17、60;经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标者。血糖达标：糖化血红蛋白<7.0%，空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2h血糖<10.0mmol/L；血压达标：<140/80mmHg；血脂达标：低密度脂蛋白<2.6mmol/L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。 转诊流程 有糖尿病急性并发症或急性靶器官损害者（图2） 基层医疗卫生机构全科医生接诊后，迅速评估病情，同时呼叫急救车，给予紧急处理，如吸氧、建立静脉通路、对症用药，与家属沟通并填写病情记录及转诊单，由家属、全科医生和（或）护士及急救人员共同将患者转送至上级医院。评估及救治情况详

18、细记录于健康档案接诊记录中。 2周内随访患者病情，记录于健康档案接诊记录中。 病情稳定后，患者持上级医院治疗方案转回基层医疗卫生机构，全科医生继续随访管理，必要时与专科医生联系。 无急性并发症和急性靶器官损害 全科医生接诊初步评估病情，填写转诊单及病情记录，向患者或家属交代转诊事宜，患者到上级医院就诊，2周内了解患者转诊情况，明确诊断及治疗方案后转回基层医疗卫生机构继续随访管理。 对存在认知障碍或行动困难者，向患者及家属交代转诊事宜，在家属的陪护下转往上级医院。 附件1 阜宁县医疗机构双向转诊书 - 存 根 患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系

19、电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。 转诊医生（签字）： 年 月 日双向转诊（转出）单 （机构名称）： 现有患者: 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。 初步印象： 主要现病史（转出原因）： 主要既往史： 治疗经过： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年 月 日 - 填表说明 1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。 2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。 3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。 4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。附件2阜宁县医疗机构双向转诊