鼻咽癌的靶区勾画

1、鼻咽癌放疗靶区勾画鼻咽癌放疗靶区勾画 鼻咽癌放疗的发展鼻咽癌放疗的发展 放疗前准备及靶区设置放疗前准备及靶区设置 鼻咽癌的鼻咽癌的精细局部解剖精细局部解剖 CTVCTV靶区提示靶区提示 计划评估计划评估-ICRU83-ICRU83 Case+Case+经验经验鼻咽癌放疗鼻咽癌放疗- -从传统从传统-3D-IMRT-3D-IMRT-IMRTIMRT的物理优点的物理优点 适形适形 对特定对特定区域给予非均匀性剂量区域给予非均匀性剂量 解剖解剖 生物学生物学 功能影像功能影像 减少正常组织剂量减少正常组织剂量 提高肿瘤剂量提高肿瘤剂量 剂量分布剂量分布 对放射线较敏感对放射线较敏感-生物适用生物适用

2、 器官移动度小，固定器官移动度小，固定-技术适用技术适用 危及器官多危及器官多-解剖适用解剖适用 靶区不规则靶区不规则 常规高剂量区很难与靶区适形常规高剂量区很难与靶区适形 正常组织限制正常组织限制 M M相对低，相对低，LCLC的重要性的重要性-剂量效应剂量效应 生存期长，生活质量要求高生存期长，生活质量要求高放疗前准备放疗前准备放疗前准备放疗前准备影像检查影像检查固定装置固定装置定位定位CTCT放疗前准备放疗前准备 诊断诊断- -分期分期 MRI CT PET MRI CT PET 其他功能影像其他功能影像 患者及医师的沟通患者及医师的沟通 评估患者可能受益的情况（评估患者可能受益的情况（

3、循证循证/NCCN/NCCN） 靶区设计靶区设计 确定本中心系统误差及摆位误差的范围确定本中心系统误差及摆位误差的范围及平均值及平均值 定义危及器官的限制剂量定义危及器官的限制剂量/ /体积体积放疗前准备放疗前准备-影像学影像学CT CT 平扫平扫+ +增强增强 头顶头顶- -锁骨头下锁骨头下3cm3cm 3mm 3mm层厚层厚颈肩膜固定（张口含口塞）颈肩膜固定（张口含口塞）CT/MRICT/MRI融合融合 骨性标志骨性标志/ /感兴趣区平面感兴趣区平面 颈部可按颈部可按CTCT勾画勾画现代现代IMRTIMRT靶区靶区GTV GTV 医学上诊断水平趋于多元化医学上诊断水平趋于多元化 物理物理/

4、 /解剖靶区解剖靶区 CT MRICT MRI 功能影像靶区功能影像靶区 DWI MRS PETDWI MRS PET 分子靶区（分子靶区（MTVMTV）/ /生物靶区（生物靶区（BTVBTV）CTV CTV 超过手术局控理念，解剖超过手术局控理念，解剖 肿瘤放射生物学肿瘤放射生物学 侵犯行为侵犯行为 分子转归分子转归 靶区挑战是亚临床病灶靶区挑战是亚临床病灶 CTVCTV 靶区名称及定义靶区名称及定义 GTVnx GTVnx 影像影像/ /纤维镜纤维镜 GTV-LN GTV-LN 影像影像/ /触诊触诊 CTV1 CTV1 高危亚临床靶区高危亚临床靶区 CTV2 CTV2 低危亚临床靶区低危

5、亚临床靶区 CTV-LN CTV-LN 淋巴结预防靶区淋巴结预防靶区 PTV PTV 计划靶区计划靶区鼻咽精细解剖鼻咽精细解剖 鼻咽位于颅底与软腭之间。垂直及横径鼻咽位于颅底与软腭之间。垂直及横径3-4cm3-4cm，前，前后径后径2-3cm2-3cm。顶后壁：自后鼻孔上缘向上至软腭。蝶窦底，枕骨体及顶后壁：自后鼻孔上缘向上至软腭。蝶窦底，枕骨体及C1-2C1-2。侧壁：腭帆张侧壁：腭帆张/ /提肌，圆枕，咽鼓管咽肌及软骨构成，咽隐窝。提肌，圆枕，咽鼓管咽肌及软骨构成，咽隐窝。前壁：鼻后孔前壁：鼻后孔/ /鼻中隔后缘鼻中隔后缘底壁：软腭背面。底壁：软腭背面。颊间隙颊间隙脂肪垫脂肪垫 咀嚼肌间隙

6、咀嚼肌间隙 翼外肌翼外肌 翼内肌翼内肌 咽后间隙咽后间隙 颈血管颈血管 咽旁间隙咽旁间隙 鼻咽黏膜鼻咽黏膜 椎前间隙椎前间隙 头长肌头长肌头长提肌头长提肌中层，颈深筋膜中层，颈深筋膜深层，颈深筋膜深层，颈深筋膜腭提肌腭提肌腭帆张肌腭帆张肌鼻咽癌常见浸润途径鼻咽癌常见浸润途径上：上：颅底，蝶窦，颅内颅底，蝶窦，颅内下：下：口咽，软腭口咽，软腭前：前：鼻腔，上颌窦鼻腔，上颌窦后：后：咽后间隙，斜坡，颈椎咽后间隙，斜坡，颈椎两侧：两侧：咽侧间隙咽侧间隙鼻咽与颅底解剖鼻咽与颅底解剖 颈动脉管颈动脉管 棘孔棘孔 卵圆孔卵圆孔 岩碟裂岩碟裂 破裂孔破裂孔 翼突翼突颅底内面观颅底内面观IIIIVV1 VI颅

7、底解剖-颅前窝 大脑额叶大脑额叶 筛板位于中央，筛孔，嗅神经根丝筛板位于中央，筛孔，嗅神经根丝 鼻腔及眼眶鼻腔及眼眶颅底解剖-颅中窝两侧部容纳大脑半球的颞叶两侧部容纳大脑半球的颞叶蝶鞍、垂体窝、脑下垂体、视神经交叉沟、视神经孔蝶鞍、垂体窝、脑下垂体、视神经交叉沟、视神经孔海绵窦海绵窦孔、裂、压迹孔、裂、压迹视神经孔视神经孔眶上裂（眶上裂（眶上裂综合征）眶上裂综合征）动眼，滑车，外展，眼神经损伤动眼，滑车，外展，眼神经损伤同侧眼球完全固定、上睑下垂，瞳孔散大同侧眼球完全固定、上睑下垂，瞳孔散大额部皮肤感觉和角膜反射消失额部皮肤感觉和角膜反射消失圆孔圆孔卵圆孔棘孔卵圆孔棘孔三叉神经压迹三叉神经压迹

8、破裂孔破裂孔颅底解剖-海绵窦脑垂体动眼滑车展三叉眼支三叉上颌支颈内A颅底解剖-海绵窦 海绵窦海绵窦 硬脑膜二层间的腔硬脑膜二层间的腔隙构成的隙构成的窦，位于蝶鞍和垂体的两侧。窦窦，位于蝶鞍和垂体的两侧。窦内有许多结缔组织小梁，将窦腔分隔成为许多互相交通的小内有许多结缔组织小梁，将窦腔分隔成为许多互相交通的小腔隙腔隙 前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩部的尖端前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩部的尖端 神经外科重要结构神经外科重要结构 海绵窦外壁海绵窦外壁 /Parkinson/Parkinson三角区是海绵窦外侧壁中比较薄弱三角区是海绵窦外侧壁中比较薄弱之处，上为滑车神经上缘，下为眼神经上缘，后为鞍背，斜

9、之处，上为滑车神经上缘，下为眼神经上缘，后为鞍背，斜坡的硬脑膜决定肿瘤从硬脑膜突破而进入不同窦腔及脑组织坡的硬脑膜决定肿瘤从硬脑膜突破而进入不同窦腔及脑组织 海绵窦综合征海绵窦综合征 眼睑下垂、瞳孔散大、全眼瘫痪眼睑下垂、瞳孔散大、全眼瘫痪 , , 额感觉减退或消失额感觉减退或消失 , , 角角膜反射消失膜反射消失海绵窦前及中央部层面海绵窦前及中央部层面海绵窦前部海绵窦前部/ /圆孔圆孔/ /上颌支上颌支海绵窦中后部海绵窦中后部/ /卵圆孔卵圆孔/ /下颌支下颌支 棘孔棘孔 破裂孔破裂孔颅底解剖颅底解剖- -翼腭窝翼腭窝 上颌骨体、蝶骨翼突和腭骨之间的狭窄间隙上颌骨体、蝶骨翼突和腭骨之间的狭窄

10、间隙 内容物：上颌动脉终末支及伴行小静脉、上颌神经内容物：上颌动脉终末支及伴行小静脉、上颌神经和翼腭神经节和翼腭神经节 翼腭窝的交通翼腭窝的交通 向后向后- -圆孔圆孔- -颅中窝颅中窝 向后下向后下- -翼管翼管- -破裂孔破裂孔 向下向下- -腭大孔腭大孔- -口腔口腔 向外向外- -翼上颌裂翼上颌裂- -颞下窝颞下窝 向内向内- -蝶腭孔蝶腭孔- -蝶筛隐窝、鼻腔蝶筛隐窝、鼻腔 向前上向前上- -眶下裂眶下裂- -眼眶眼眶海绵窦中后部海绵窦中后部/ /卵圆孔卵圆孔/ /下颌支下颌支颅底解剖-颅后窝 前界前界 颞骨岩部和枕骨斜坡颞骨岩部和枕骨斜坡 后界后界 枕骨和颞骨乳突部枕骨和颞骨乳突部

11、 枕骨大孔枕骨大孔 舌下神经管舌下神经管 颈静脉孔颈静脉孔 9-12颅底解剖-颅神经视N动眼N三叉N展N面听N滑车N舌咽迷走NCTVCTV靶区提示靶区提示解剖学提示解剖学提示咽部筋膜与间隙咽部筋膜与间隙 鼻咽腔周围被上至颅底下至咽缩肌筋膜分隔。咽鼻咽腔周围被上至颅底下至咽缩肌筋膜分隔。咽/ /颊颅底筋颊颅底筋膜。蝶骨至舟状窝翼内外板，筋膜内包咽鼓管，外包腭帆张膜。蝶骨至舟状窝翼内外板，筋膜内包咽鼓管，外包腭帆张提肌附于颅底，形成提肌附于颅底，形成咽隐窝顶外侧壁，与破裂孔相距咽隐窝顶外侧壁，与破裂孔相距1cm1cm。咽旁间隙：咽侧，翼内肌和腮腺深叶，上至颅底下至舌骨平面。咽旁间隙：咽侧，翼内肌和

12、腮腺深叶，上至颅底下至舌骨平面。茎突前间隙前内上方与咽隐窝相邻，顶端为卵圆孔破裂孔茎突前间隙前内上方与咽隐窝相邻，顶端为卵圆孔破裂孔前前外侧。茎突后间隙为颈内动静脉外侧。茎突后间隙为颈内动静脉/ /淋巴淋巴/9-12/9-12颅神经颅神经/ /交感神交感神经节。经节。咽后间隙：颊颅底筋膜与椎前筋膜之间。咽后间隙：颊颅底筋膜与椎前筋膜之间。咽后间隙直达舌骨上咽后间隙直达舌骨上缘。缘。咽后外淋巴引流区咽后外淋巴引流区-咽旁、茎突前后、颈动脉。咽后咽旁、茎突前后、颈动脉。咽后下可达下可达C3C3水平水平(3-15%)(3-15%)。RouvierRouvier。椎前间隙椎前间隙l 间隙间隙( (神经

13、神经/ /动静脉动静脉/ /脂肪脂肪/ /淋巴淋巴) )：颊间隙与翼颌间隙、咬肌：颊间隙与翼颌间隙、咬肌间隙、眶下间隙、颞下间隙及颞间隙相通间隙、眶下间隙、颞下间隙及颞间隙相通l 咽旁间隙与咽后间隙相通咽旁间隙与咽后间隙相通l 间隙密切与肿瘤走行及毗邻相关、鼻咽癌颅底与翼腭及翼颌、间隙密切与肿瘤走行及毗邻相关、鼻咽癌颅底与翼腭及翼颌、颅底筋膜等相关颅底筋膜等相关l 咽后间隙密切与淋巴转移相关咽后间隙密切与淋巴转移相关l 椎前间隙与肌群受浸导致颈深间隙及骨椎前间隙与肌群受浸导致颈深间隙及骨l 颅底及海绵窦斜坡岩尖位于鼻咽顶壁颅底及海绵窦斜坡岩尖位于鼻咽顶壁/ /顶侧壁，并有孔道。顶侧壁，并有孔道

14、。 间隙易弥漫受侵，硬性结构如骨为天然屏障。软间隙易弥漫受侵，硬性结构如骨为天然屏障。软/ /硬组织外硬组织外侵能力不一致。个体化。非均匀性外扩。正常组织受益。侵能力不一致。个体化。非均匀性外扩。正常组织受益。 颅底孔道。颅底孔道。CTVCTV靶区提示靶区提示病理学提示病理学提示头颈病理研究：头颈病理研究：GTVGTV周围肿瘤细胞向外周扩周围肿瘤细胞向外周扩展时密度逐渐减小，展时密度逐渐减小，通常通常0.5-1cm0.5-1cm。头颈病理研究：多点活检对侧壁受侵头颈病理研究：多点活检对侧壁受侵18%18%。鼻咽黏膜下具有丰富毛细血管网鼻咽黏膜下具有丰富毛细血管网，易沿，易沿黏膜下扩散，即使黏膜

15、下扩散，即使GTVGTV仅位于一侧壁，对仅位于一侧壁，对侧壁仍有一定受侵几率。侧壁仍有一定受侵几率。头颈病理研究：腭帆张提肌头颈病理研究：腭帆张提肌- -翼内肌翼内肌- -翼外翼外肌肌- -咀嚼肌受侵逐渐递减。咀嚼肌受侵逐渐递减。肌肉也可为天肌肉也可为天然屏障然屏障CTVCTV靶区提示靶区提示 CTV1CTV1：整个鼻咽腔黏膜及黏膜下整个鼻咽腔黏膜及黏膜下0.5cm0.5cm/ /肿瘤极易侵犯的范围肿瘤极易侵犯的范围 咽旁间隙受侵：翼内肌，卵圆孔破裂孔，咽旁间隙受侵：翼内肌，卵圆孔破裂孔，舟状窝舟状窝( (翼内外板翼内外板) ) 咽后淋巴结转移：咽旁，翼内肌，舟状咽后淋巴结转移：咽旁，翼内肌，

16、舟状窝，颈动脉鞘窝，颈动脉鞘 椎前肌椎前肌/ /头长肌受侵而骨未受侵，头长肌受侵而骨未受侵，CTV1CTV1只只包骨皮质。屏障。包骨皮质。屏障。 仅有鼻咽黏膜受侵，仅有鼻咽黏膜受侵， CTV1CTV1不包骨皮质。不包骨皮质。 CTV2CTV2：包括：包括CTV1CTV1 仅有鼻咽黏膜受侵，仅有鼻咽黏膜受侵， CTV2CTV2包骨皮质包骨皮质 头长肌受侵而骨未受侵，头长肌受侵而骨未受侵，CTV2CTV2包骨髓腔包骨髓腔 根据侵犯途径，考虑以下部位：根据侵犯途径，考虑以下部位： 鼻腔后部，上颌窦后部，翼腭窝，部分后组筛窦，鼻腔后部，上颌窦后部，翼腭窝，部分后组筛窦，咽旁，颅底，斜坡，岩骨尖，椎体咽

17、旁，颅底，斜坡，岩骨尖，椎体前：鼻腔后部前：鼻腔后部/ /上颌窦后壁前上颌窦后壁前5mm5mm上：部分后组筛窦，上：部分后组筛窦，颅底（蝶窦底颅底（蝶窦底/ /卵圆孔破裂孔）卵圆孔破裂孔）下：下：C2C2中份中份侧：翼突侧：翼突/ /咽旁，颅底病变层面需包卵圆孔外侧，颈咽旁，颅底病变层面需包卵圆孔外侧，颈动脉管及对海绵窦侵犯潜在动脉管及对海绵窦侵犯潜在- -棘孔棘孔基于精细解剖的鼻咽癌海绵窦受侵规律的初步分析 纳入我科纳入我科2009-20112009-2011年经病理学确诊的初治鼻咽癌年经病理学确诊的初治鼻咽癌6060例。例。 受侵常表现为受侵常表现为33个壁同时受侵（个壁同时受侵（89.4

18、7%89.47%），），1-21-2个个壁受侵者仅为壁受侵者仅为10.53%10.53%。后壁（。后壁（94.74%94.74%）和下壁）和下壁（89.47%89.47%）为最常见受侵部位，其次为外侧壁和内）为最常见受侵部位，其次为外侧壁和内侧壁（均为侧壁（均为71.05%71.05%），前壁受侵相对较少），前壁受侵相对较少（34.21%34.21%）。）。 前壁受侵与翼腭窝、圆孔受侵相关（前壁受侵与翼腭窝、圆孔受侵相关（OR=10.454OR=10.454、13.03413.034，P P均均0.050.05），下壁受侵与破裂孔、蝶鞍基），下壁受侵与破裂孔、蝶鞍基底部、斜坡、颞骨岩尖受侵相关

19、（底部、斜坡、颞骨岩尖受侵相关（OR=7.325OR=7.325、8.4268.426、3.5703.570、2.5842.584，P P均均0.050.05），外侧壁受侵），外侧壁受侵与卵圆孔受侵相关与卵圆孔受侵相关(OR=5.901(OR=5.901，P0.05)P0.05)2366例CTVLNCTVLN靶区靶区 颈部淋巴结引流区颈部淋巴结引流区 颈深上中下淋巴结颈深上中下淋巴结 二腹肌淋巴结二腹肌淋巴结 锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结 颈后淋巴结颈后淋巴结 咽后淋巴结咽后淋巴结 颌下颌下/ /颏下淋巴结颏下淋巴结EORTC/RTOG/GORTECEORTC/RTOG/GORTECV. GreV

20、. Gre goire et al. / Radiotherapy and Oncology 69 (2003) 227236goire et al. / Radiotherapy and Oncology 69 (2003) 227236 咽后淋巴结咽后淋巴结内侧组内侧组 C1-2C1-2，临近中线，临近中线外侧组外侧组 C1-3 C1-3 咽壁外测临近咽壁外测临近A/VA/V 常见咽后淋巴结转移部位常见咽后淋巴结转移部位 部位部位 例数例数 % % C2 C2椎体椎体 68 6368 63 C2-3 C2-3椎间盘椎间盘 20 19 20 19 C3 C3椎体椎体 6 66 6 淋巴结阳性

21、的判断淋巴结阳性的判断 最短径最短径1cm1cm 伴坏死（不论大小）伴坏死（不论大小） 多个融合多个融合 包膜侵犯包膜侵犯 咽后淋巴结阳性的判断咽后淋巴结阳性的判断 任何内侧组任何内侧组 外侧组外侧组0.5cm0.5cm 坏死坏死 BB区照射区照射 原则上不作为常规原则上不作为常规CTVCTV B B区阳性区阳性/ /该区阳性淋巴结切除术该区阳性淋巴结切除术后后 AA区阳性区阳性3cm3cm或包膜外受侵或包膜外受侵 同侧全颈多区淋巴结受侵同侧全颈多区淋巴结受侵4 4 侵犯鼻腔侵犯鼻腔后后1/31/3，软硬腭，软硬腭, ,齿槽齿槽等等 基于解剖基于解剖/ /影像的淋巴结引流区勾画影像的淋巴结引流

22、区勾画乳突尖出现平面，二腹肌出现，乳突尖出现平面，二腹肌出现，区出现区出现（颈静脉出颅处）（颈静脉出颅处）-蝶形蝶形约舌骨平面，咽后约舌骨平面，咽后LNLN消失，引流区左右分消失，引流区左右分开向后至胸锁乳突肌后缘，开向后至胸锁乳突肌后缘，区出现区出现- -八八字形字形若照射若照射BB区则应包括颌下腺区则应包括颌下腺如分野照射，环状软骨如分野照射，环状软骨/ /甲状腺出现平面甲状腺出现平面13个研究，411篇原始文章，2920例目前有关淋巴结的研究选择性淋巴结区域照射选择性淋巴结区域照射N0N0：9797例，中位随访例，中位随访7.57.5年。上颈（年。上颈（II, III, VAII, II

23、I, VA） 50-56Gy/25-28 f/5-5.6 w.50-56Gy/25-28 f/5-5.6 w.下颈（下颈（IV,VB)IV,VB)：5 5例颈例颈淋巴结复发：淋巴结复发：4 4例例IIII区，区，1 1例例 IA+IA+原位鼻咽复发。原位鼻咽复发。N1N1：5252例，中位随访例，中位随访2929月。双侧上颈高危（月。双侧上颈高危（II, III, II, III, VAVA）：）：60Gy60Gy，同侧下颈锁骨上（，同侧下颈锁骨上（IV,VB)IV,VB)：54-60Gy54-60Gy，对侧下颈锁骨上：对侧下颈锁骨上：1 1例颈淋巴结复发：例颈淋巴结复发：3 3年年OSOS，

24、PFSPFS，LFSLFS，NFSNFS，DMFSDMFS，92.2%, 94.1%, 94.3%, 98% 92.2%, 94.1%, 94.3%, 98% ，94.1%94.1%，单多因素，单多因素T T分期和年龄，分期和年龄，选择性淋巴结照射选择性淋巴结照射不是影响预后的因素不是影响预后的因素剂量分割照射方式剂量分割照射方式20132013版版NCCNNCCN： T1N0M0T1N0M0：根治性：根治性RT+RT+选择性颈部选择性颈部RTRT T1N1-3 T1N1-3；T2-4T2-4，any Nany N：同步：同步RT+CT-CTRT+CT-CT 同步同步RT+CTRT+CT 新辅

25、助新辅助/ /诱导诱导CT+CT+同步同步RTRT单单RTRT：66-70Gy66-70Gy 中及低危（怀疑亚临床中及低危（怀疑亚临床) )：44Gy(2Gy)-60Gy(1.6Gy)44Gy(2Gy)-60Gy(1.6Gy) 44-54Gy(3D),54-60Gy(IMRT,Dose painting)44-54Gy(3D),54-60Gy(IMRT,Dose painting)同步：高危：同步：高危：70Gy70Gy 中及低危（怀疑亚临床）：中及低危（怀疑亚临床）：44Gy(2Gy)-44Gy(2Gy)-60Gy(1.6Gy)60Gy(1.6Gy) 44-54Gy(3D),54-60Gy(

26、IMRT,Dose painting)44-54Gy(3D),54-60Gy(IMRT,Dose painting)靶区总结与提示靶区总结与提示 解剖认识决定靶区勾画解剖认识决定靶区勾画 精细局解决定对肿瘤侵犯行为精细局解决定对肿瘤侵犯行为 ( (卵圆孔卵圆孔, ,棘孔与海绵窦棘孔与海绵窦) ) 从手术术式获取靶区勾画经验从手术术式获取靶区勾画经验颌面外科颌面外科 神经外科神经外科 头颈外科头颈外科 部位认识部位认识 病理认识病理认识 肿瘤行为的综合观肿瘤行为的综合观 分子认识分子认识 放射剂量及分割放射剂量及分割 靶区勾画的第二关靶区勾画的第二关(Dose painting)(Dose pa

27、inting)PTV单次剂量单次剂量（GyGy）总处方剂量总处方剂量(Gy)(Gy)PGTVnx2.1-2.366-74PGTV-lnR/L2.0-2.266-70PCTV11.8-2.060-66 PCTV21.8-2.054-56PCTVln1.8-2.050-55临床剂量学分析临床剂量学分析 颞叶剂量比较颞叶剂量比较 自适应放疗自适应放疗的左右颞叶剂量（的左右颞叶剂量（D05/D 1cc/D01D05/D 1cc/D01）均低于单程计划，有统计学差异均低于单程计划，有统计学差异, ,（p p0.050.05）。）。 颞叶损伤的相关预后因素颞叶损伤的相关预后因素l 分割剂量分割剂量2Gy2Gy时放射性颞叶损伤发病率为时放射性颞叶损伤发病率为6.4%6.4%（21/19021/190）明显低于分割剂量）明显低于分割剂量2Gy/F2Gy/F颞叶损伤发颞叶损伤发生率（生率（12.6%12.6%）(PO(PO01)01)；l 年龄年龄5050岁岁时患者颞叶损伤率为时患者颞叶损伤率为14.1%14.1%，显著高于，显著高于5050岁患者颞叶损伤率（岁患者颞叶损伤率（7.6%7.6%）(PO(PO01)01)。l TPTP和和PFPF化疗方案对放射性颞叶