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文档简介

1、附件1受理编号：换发药品经营许可证和GSP认证证书申请书 (零售企业)申请单位： （公章）填报日期 年 月 日受理日期： 年 月 日新余市食品药品监督管理局制填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业名称注册地址仓库地址经营方式开办时间职工人数上年销售额（万元）经营范围法定代表人专业及学历职称/执业资格身份证号企业负责人专业及学历职称/执业资格身份证号质量负

2、责人专业及学历职称/执业资格身份证号驻店药师专业及学历职称/执业资格身份证号驻店药师专业及学历职称/执业资格身份证号许可证号有效期至营业面积仓库面积GSP证号有效期至联系人联系电话传真企业基本情况法定代表人(企业负责人)签字：年 月 日被委托人签字：年 月 日县区药品监督管理部门初审栏12个月内有无经销假劣药品的问题无经销假劣药品问题的说明及审查结果审查意见经办人：审 批： 年 月 日（公章）市级药品监督管理部门受理审查意见经办人：审 批： 年月日（公章）现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自： 年 月 日至： 年 月 日组长：组员：认证机构审核意见负责人： 年 月 日公示情况公示时间公示形

3、式公示结果自： 年 月 日至： 年 月 日食品药品监督管理部门审批意见审查意见经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日审批意见审 批： 年 月 日（公章）许可证书编号及效期GSP证书编号及效期企业负责人员和质量管理人员情况表序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注填报单位：（盖章） 填报日期: 年 月 日注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。 企业药品验收养护人员情况表填报单位：（盖章） 填报日期: 年月日序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。企业经营设施、设备情况表填报单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库容积阴凉库面积常温库 面积中药饮片专库面积仪器设备设备名称规格型号生产厂家数量购置日期备注填写说明：1、根据

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