大病历中风病

1、入院记录姓名：赖正出生地：江西南昌:江西省南昌帀西湖区南南京西性别：女路108年龄：57病史陈述者：患者本人民族：汉族发病节气：大暑婚姻：已婚入院日期：2022-08-23 11 :04职业：职员记录日期：2022-08-23 14:24主诉：右侧肢体活动不利二月现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利， 伴头晕，无视物旋转, 无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑堵塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗, 病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。 既往史：高血压病史10余年。无吸烟史

2、。否认肝炎、结核等传染病史传染病 接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。 过敏史：否认药物、食物及其它过敏史，无长期药物使用史，无药物成瘾， 系统回忆:头颅五官：无视力障碍、无耳聋、无耳鸣、无眩晕、无鼻出血、无牙痛、无牙龈出血、无咽喉痛、无声音嘶哑等。呼吸系统：无咳嗽咳，听诊无干湿性罗音 。循环系统：无心悸，无气短，无发绀，无心前区痛，无晕厥，下肢无水肿等。消化系统：无食欲减退，无恶心呕吐，无吞咽困难，无腹痛腹胀，无腹泻，无 便血，无便泌及黄疸，无皮肤搔痒等。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无血尿，无脓尿，无乳糜尿，无夜尿增多，无颜面浮肿等。造血系统：无苍白

3、、乏力、头昏眼花、皮下瘀血、紫斑、紫癜及出血点，无淋巴结肿大、肝脾肿大，无牙龈出血、鼻出血等出血倾向等。内分泌系统及代谢：无发育畸形、巨人或矮小、性功能改变，无肥胖，无多食、 多饮、多尿、多汗、视野缺损等，无毛发增多、色素沉着史。肌肉及骨关节系统：无关节红、肿、热、痛和活动障碍，无关节、脊柱畸形， 无运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力等。神经系统： 无头痛、 记忆力减退、 语言障碍、感觉异常、 瘫痪、抽搐与惊厥等。 精神状态：无幻觉、无妄想，无定向力障碍、无情绪异常等。个 人 史 : 出生生长于原籍， 无外地长期居住史， 无疫区长期居住史， 无烟酒嗜 好，无其它特殊嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质

4、接触史，无不洁性交史， 无冶游史，无重大精神创伤史。月 经史：13岁初潮，经期5- 7天，周期28-30天，经量50ml左右，上次月经末3月 20日婚 育 史: 23岁结婚，否认近亲婚配；育有 1女，女儿及配偶健康状况良好。家 族 史: ，父母身体健康，家族中无传染病及遗传病史 , 否认两系三代内遗传性、 家族性疾病史， 否认家族中有“肝炎，肺结核等传染病史， 否认两系三代内 “恶 性肿瘤病史。中医望、闻、切诊： 神志清楚，精神尚可，面色暗黄，体形中等，言语清晰，语 声如常，体态自如，自动体位，表情自然，刻下未闻及咳嗽、呕吐、呃逆等各种 声响，未闻及异常异味，舌质暗红，苔薄白，边有齿痕，脉弦滑

5、。体格检查一一般状况：C, P : 85次/分，R 21 次/分，BP 140/80mmHg,神色:正常 形态：匀称，自动体位，正常步态，慢性病容 ， 面色少华 ，呼吸平稳 ，言清晰， 声音响亮，气息无殊，查体合作，舌质暗红，苔薄白，边有齿痕，脉弦滑。皮肤、粘膜： 全身皮肤及黏膜未见黄染，无皮疹、出血点，无蜘蛛痣及肝掌。浅表淋巴结 ： 未触及明显浅表淋巴结肿大。头部及其器官 ：头颅五官无畸形，无压痛，未触及包块，五官端正无畸形，双眼睑无浮肿，结 膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双侧外耳道无脓性分泌物，乳突 无压痛，听力粗测正常；鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛；口唇无苍

6、白、紫绀，无义齿， 口腔黏膜未见溃疡，牙龈未见出血和溢脓；咽部未见充血，双侧扁桃体无肿大。颈 部：颈部柔软，无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉未见异常搏动。气管居中，双侧甲状 腺未触及肿大、结节。胸 部：胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，双侧乳头对称。呼吸运动两侧一致， 肋间隙正常，语颤未触及增强及减弱，无胸膜摩擦音，两肺叩诊呈清音，左下肺可闻及少量 湿啰音，未闻及哮鸣音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，范围正常。触诊无震颤，无心包摩擦感。心浊音界不扩大，心率 76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未 闻及杂音，未闻及心包摩擦音。桡动脉节律规那么，无奇脉，无交替脉。血 管：

7、周围血管征阴性。腹 部：腹平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。全腹软，无压痛、反跳痛，无 液波震颤，未触及异常包块，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，双肾未触及，腹部叩诊呈鼓音， 肝上界位于右锁骨中线第 5肋间，肝浊音界存在， 无叩击痛， 肾区无叩击痛。 移动性浊音阴性， 肠鸣音4次/分，无振水音，无血管性杂音。肛 门：未检，肛门指诊：未查外生殖器 ：未检脊 柱：脊柱正常生理性曲度，棘突无压痛，无叩击痛，活动自如。四肢关节 ：四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，肌肉无压痛，双下肢无浮肿，无静脉曲张。神经系统：左侧肌力V级，右侧上肢肌力U级，右侧下肢肌力W -级，右上肢屈肌张力增高, 右下肢伸肌张力

8、增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右 Babiski 征阳性。体格检查二C, P : 85 次/ 分，R: 21 次/ 分，BP 140/80mmHg,发育正常,营养良好 ,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无 黄染及出血点 , 浅表淋巴结无肿大及压痛 , 咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软， 居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常 , 双肺叩清音 , 心肺听 诊无异常。伸舌根本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂根本居中，偏 瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力V级，右侧上肢肌力U级，右侧下肢肌力W - 级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，

9、双侧肢体 浅感觉存在，右 Babiski 征阳性。中医辨病依据： 根据患者右侧肢体活动不利， 伸舌根本居中， 右侧鼻唇 沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂根本居中，偏瘫步态，左侧肌力V级，右侧上肢肌 力U级，右侧下肢肌力W -级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右 膝腱反射亢进， 双侧肢体浅感觉存在， 右 Babiski 征阳性等，中医诊断为：中风。中医辩证依据： 根据患者右侧肢体活动不利， 伸舌根本居中， 右侧鼻唇 沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂根本居中，偏瘫步态，左侧肌力V级，右侧上肢肌 力U级，右侧下肢肌力W -级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右 膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右 Babiski 征阳性，舌淡，苔白腻，脉弦 等，辩为：气虚血滞，脉络瘀阻。病因病机分析：年老体衰，元气既虚，致气虚不能煽动血脉运行，血行 乏力，脉络不畅而形成气虚血瘀之证。瘀阻脑脉，那么见半身不遂，肢体瘫软；血 行不畅，经脉失养，故见肢体麻木；瘀血内停，气虚血不上荣故面色晄白；心脉失养，故心自悸动；气虚不摄，那么自汗，短气乏力，舌淡，苔白腻，脉弦为气虚 血瘀之象。诊断：中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻针灸：肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、昆仑，平补 平泻针法，每日一次，留针