门脉高压综合征合并胃肠道肿瘤的外科治疗

1、门脉高压综合征合并胃肠道肿瘤的外科治疗    摘要 目的：探讨肝硬化门脉高压综合征（PHT）患者合并胃肠道肿瘤术前、术中及术后的处理方法。方法：手术治疗肝硬化门脉高压征合并胃肠道肿瘤27例。结果：出血量203 300 ml，2例静脉曲张严重者分别出血500、3 300 ml。7例出现腹腔积液，经保肝、利尿治疗后，腹腔积液消退；肝功能不全2例，其中1例死亡；切口感染2例；肺感染1例；上消化道出血1例。结论：采取的综合治疗方法明显降低了肝硬化门脉高压征合并胃肠道肿瘤的死亡率，说明了肝硬化门脉高压征患者合并胃肠道肿瘤的外科治疗是安全可行的。关键词 门脉高压综合

2、征；胃肠道肿瘤 肝硬化合并胃肠道肿瘤患者因肝功能异常，合并门静脉高压征，其手术的危险性较无肝硬化者显著增高1。我院2003年1月2006年1月共对27例肝硬化合并胃肠道肿瘤患者进行手术治疗，现报道如下：1资料与方法1.1临床资料本组27例，其中，男性19例，女性8例；年龄3373岁，平均55岁。术中取肝活检，病理证实为肝硬化。术前肝功能按Child分级评价为A级17 例，B级8例，C级2例。肝硬化病因为乙型肝炎22例，丙型肝炎3例，酒精性1例，免疫性1例。食道胃底静脉轻度曲张8例，中度曲张3例，重度曲张2 例，14例无曲张。胃贲门癌6例，胃体癌5例，结肠脾曲癌5例，右半结肠癌4例，乙状结肠癌4

3、例，直肠癌3例。1.2手术方法下面分述不同部位的胃肠道肿瘤的术式选择。对PHT处理的主要目的是预防术后近期的消化道出血及有利于化疗。胃贲门和胃体癌：手术选择较易，有静脉曲张出血史或中重度以上静脉曲张和脾功能亢进者，在行根治性上半胃或全胃切除时，同时切除脾脏。胃体下部和胃窦癌：手术选择有时较为困难。我们的经验是，对有静脉曲张出血史或有重度静脉曲张者，在行胃远端切除时，除小弯侧除清除第1、3组淋巴脂肪组织外，将食管下段侧支离断至食管膈肌裂孔处，仅保留最上1支胃短动静脉。如静脉曲张不明显，而脾功能亢进中度以上者，可行脾切除，但保留胃左动脉的食管支，在有向肝性门静脉血流时，脾切除可有降压作用。结肠脾曲

4、癌：对静脉曲张较重以及中度脾功能亢进者，在行左半结肠切除前先行脾切除加胃冠状动静脉结扎、小弯侧断流术。右半结肠、乙状结肠、直肠癌：在行根治术前可先将脾动脉主干、胃冠状动静脉结扎，因切口暴露问题，不强求行小弯侧断流，除非估计术后静脉曲张出血风险较大者2。2结果本组病例术中出血量在203 300 ml，2例静脉曲张严重者分别出血500、3 300 ml。7例出现腹腔积液，经保肝、利尿治疗后，腹腔积液消退；肝功能不全2例，其中1例死亡；切口感染2例，经换药、引流和二期缝合后痊愈；肺感染1例，经雾化吸入、针对性抗生素治疗后治愈；上消化道出血1 例，原因为应激性溃疡，给予洛赛克等药物治疗好转。3讨论肝硬

5、化门静脉高压征（portal hypertention，PHT）患者均存在不同程度的肝功能损害并有不同程度的低蛋白血症和凝血机制障碍，此类患者如接受腹部手术、麻醉等刺激，将进一步加重肝脏负担，而最终导致其病死率显著升高。肝硬化患者行腹部择期或急诊手术可使腹部疾病本身和肝硬化PHT的危险因素相叠加，术后可能发生严重并发症，手术创面出血和术后胃肠道静脉曲张大量出血的风险增加，其本身可引起死亡，并可导致肝功能进一步恶化，出现肝功能衰竭。腹部手术也可使先前存在的腹腔积液征进一步加重，从而发生术后急性难治性腹腔积液，使患者的治疗更复杂。目前临床医师已普遍认识到当腹部外科疾病需手术而又同时合并肝硬化PHT

6、时的治疗十分棘手，是当今的医学难题之一。笔者通过总结以下几条大大提高对肝硬化门脉高压征合并胃肠道肿瘤患者外科治疗疗效。3.1胃肠道肿瘤和肝硬化PHT的术前评估3.1.1胃肠道肿瘤主要是明确肿瘤部位和病期。胃肿瘤需明确是位于贲门、胃体或胃窦部以及进行术前分期。结直肠肿瘤需明确肿瘤位于右半、左半结肠、乙状结肠或直肠。评估肿瘤在胃肠壁的浸润深度、有无淋巴结转移、肝转移以及腹膜转移等。明确肿瘤部位和病期对合理选择手术方式包括是否需同时处理PHT及其术式等均有重要意义。3.1.2肝功能状况及门静脉高压征程度腹部外科疾病手术前评估肝储备功能及PHT程度，估计患者对腹部手术的耐受性以及是否需同时行PHT手术

7、极为重要。    3.1.2.1肝脏储备功能状况评估目前常用Child分级。此外，利用螺旋CT测定肝脏体积以及单光子发射计算机断层摄影（SCPECT）进行肝脏的功能、体积测定评估肝脏储备功能很有意义。肝功能A级、肝脏体积缩小不明显者，对手术的耐受性好，对腹部手术及PHT 手术选择的自由度较大。肝功能B级，肝体积中等度缩小者，手术的风险较大，有可能术后发生肝功能恶化，选择手术方式时必须十分谨慎。即使肝功能B级，但肝脏体积显著缩小者，手术风险极大，很有可能术后（即使行较小的手术）发生肝功能衰竭，原则上不宜行手术治疗。肝功能C级，除非肝脏体积缩小不显著，又需行

8、急诊手术者，否则是手术的禁忌证。3.1.2.2 PHT程度评估PHT程度评估依据食管胃底静脉曲张的大小、范围以及血流动力学状况，需行内镜检查、磁共振门脉成像（MRPVG）以及多普勒超声（DUS）检查等。内镜可发现食管胃底静脉曲张的大小、多少和范围，MRPVG可显示门静脉系统解剖，包括侧支血管的大小、多少和部位等。 DUS可显示向肝血流或离肝血流，有经验的DUS检查者可较准确地检测门静脉和（或）肝动脉的肝血流量。以上肝脏和门静脉系统解剖学和血流动力学研究对在行腹部手术时是否需同时行PHT手术以及行何种PHT手术提供极有价值的信息3。3.2加强围手术期处理3.2.1维护肝功能患者术前给予高蛋白、高

9、糖、高维生素和低脂饮食。每天经静脉适量补充极化溶液（GIK）以增加肝糖原储备，减少蛋白质消耗。对血浆蛋白低者应补充新鲜血浆或清蛋白，使血清清蛋白30 g/L。口服维生素B、C族，同时纠正患者术前存在的水、电解质和酸碱平衡失调，积极护肝和纠正凝血功能障碍。急性肝炎患者在行大手术时更易引起肝功能进行性衰竭。有学者报道42例急性肝炎患者经剖腹手术后病死率为10%。因此，术前应测定天门冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶和碱性磷酸酶，如这些指标明显升高则须延期手术，并减少全麻剂量。3.2.2防治术后出血、腹腔积液和感染术后出血主要为腹腔内出血及胃底食管曲张静脉破裂出血。腹腔内出血多因术中结扎不牢、凝血障碍等致创

10、面广泛渗血。故术后应密切监测患者生命体征、引流液量及其颜色。应用新鲜冷冻血浆、血小板和冷沉淀物纠正任何潜在的凝血障碍，如应用药物及输注血制品治疗无效时，则应果断采取剖腹手术止血。腹部手术后胃食管静脉曲张破裂出血的危险性也增加，其原因尚不明了，可能与手术应激和麻醉过程中显著扩容引起急性肝肿胀有关。术前应用肝楔压测定、内镜和腹部CT扫描可预测术后静脉曲张出血的危险度。如诊断为食管静脉曲张破裂出血，应尽可能采用非手术治疗，包括药物（奥曲肽或血管加压素）、三腔气囊管、内镜及介入等治疗，必要时可行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗。应高度重视患者的术后腹腔积液情况。腹腔积液能引起患者术后明显腹胀，导

11、致腹腔室间隔综合征，引起呼吸窘迫和肾功能障碍，同时也影响患者的进食与切口愈合。因此，术前控制腹腔积液对患者转归极其重要。加强术前、术后内科治疗，包括补充清蛋白、限制水钠和利尿能预防此并发症。如患者术前有顽固性腹腔积液而肝储备功能尚可时，术前TIPS对减少术中出血和治疗手术前、后腹腔积液很有价值。术中仔细结扎所有腹膜后淋巴管能控制门静脉高压性腹腔积液和乳糜性腹腔积液。围手术期应选择适当的抗生素以预防脓毒血症，尽量选用对肝、肾毒性小的抗生素，审慎使用第三或第四代头孢菌素。术中应仔细止血，妥善处理引流管，尽可能控制出血和减少腹腔积液以降低脓毒血症的发生率。参考文献1吴孟超，仲剑平. 外科新理论与新技术M.上海:上海科技