中医临床思维方法及组方切入点

1、中医临床思维方法及组方切入点辨证论治辨证论治 高高大大上上中医临床思维方法中医临床思维方法中医临床思维方法中医临床思维方法 刘渡舟：抓主症刘渡舟：抓主症（反映疾病病理本质的主要脉症，（反映疾病病理本质的主要脉症，疾病基本的、本质的病理变化的外在表现，疾病基本的、本质的病理变化的外在表现，“象象” 。 ），），选方用药选方用药（主症多与首选方剂联系在一起，具有（主症多与首选方剂联系在一起，具有“汤证汤证辨证辨证”的特点：如，疼痛，发热，恶风，的特点：如，疼痛，发热，恶风，无汗而喘，麻黄而喘，麻黄汤主之。头痛，发热，汤主之。头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。如，恶风，桂枝汤主之。如江江尔逊尔逊擅

2、用桂枝汤。擅用桂枝汤。 ）如治某化工厂泄漏中毒，呕而发热者，小如治某化工厂泄漏中毒，呕而发热者，小柴胡汤主之；正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之柴胡汤主之；正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之 。中医临床思维方法中医临床思维方法辨阴阳辨阴阳识五脏：联系五脏生理功识五脏：联系五脏生理功能能肝主疏泄（疏通，排泄肝主疏泄（疏通，排泄）；脾主运化、主四肢（脾气虚）；脾主运化、主四肢（脾气虚则四肢不用则四肢不用守病机守病机，确定治则治法：，确定治则治法：吾师：吾师：阴阴阳阳温阳疏肝养血治无排卵不孕温阳疏肝养血治无排卵不孕 肝主疏泄（疏通，排泄）肝主疏泄（疏通，排泄） 体阴而用阳体阴而用阳

3、已治已治20例例不孕，不孕，14例已经生了例已经生了14个婴儿（其中个婴儿（其中7个男婴，个男婴，7个个女婴，均健康无恙），例早孕女婴，均健康无恙），例早孕后不久又流产后不久又流产温中健脾治地中海贫血温中健脾治地中海贫血脾主运化、主四肢（脾气虚则四肢不用脾主运化、主四肢（脾气虚则四肢不用组方用药的切入点组方用药的切入点 人运当以阳气寿，扶阳抑阴治已病与未病人运当以阳气寿，扶阳抑阴治已病与未病:阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，四逆汤类方，回阳饮等四逆汤类方，回阳饮等 以时方补泻，调五脏盛衰：以时方补泻，调五脏盛衰：泻白散治肺热咳喘、发热；补中泻白散治肺热咳喘、发热；补中益气汤治脾虚胃下垂

4、；逍遥散治肝郁血弱经候不调等。益气汤治脾虚胃下垂；逍遥散治肝郁血弱经候不调等。 抓主症或病机用首选经方：桂枝汤，小柴胡汤，真抓主症或病机用首选经方：桂枝汤，小柴胡汤，真武汤（阳虚水泛武汤（阳虚水泛/阴盛）阴盛） 朱良春朱良春结合专病专方专药等经验用药：葛根，威结合专病专方专药等经验用药：葛根，威灵仙，金荞麦，蒲公英，苡仁，木鳖子灵仙，金荞麦，蒲公英，苡仁，木鳖子例例1：真武汤擅治头晕：真武汤擅治头晕 太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。伤寒论伤寒论第第82条条 病

5、机：太阳病发汗太过，少阴阳虚，不能制水化水，阳虚病机：太阳病发汗太过，少阴阳虚，不能制水化水，阳虚水泛水泛 主症：心悸，眩晕（甚则晕扑），震颤主症：心悸，眩晕（甚则晕扑），震颤 还可包括：四肢沉重疼痛（水肿），咳，吐利，小便不利还可包括：四肢沉重疼痛（水肿），咳，吐利，小便不利或小便利等。或小便利等。例例1：真武汤擅治头晕：真武汤擅治头晕 刘忠，男，刘忠，男，83，2014年年3月月5日初诊：日初诊： 头晕、心悸头晕、心悸2年，高血压史，少眠多年，高血压史，少眠多梦，多汗，畏寒，纳尚可，大便燥结，小梦，多汗，畏寒，纳尚可，大便燥结，小便频数，舌青，苔白滑多津，脉弦。便频数，舌青，苔白滑多津，脉

6、弦。真武汤擅治头晕真武汤擅治头晕 2013年年12月月5日心电图示：日心电图示： 2014年年1月月24日颅脑日颅脑CT示：示：真武汤擅治头晕真武汤擅治头晕 诊断：诊断：眩晕。眩晕。 证型：阳虚水泛，肝胃不和。证型：阳虚水泛，肝胃不和。 治则：温阳利水，疏肝和（降）胃。治则：温阳利水，疏肝和（降）胃。 方药：真武汤小柴胡汤方药：真武汤小柴胡汤化裁化裁。诸风掉眩皆属于肝诸风掉眩皆属于肝 大便燥结大便燥结肝失疏泄，肝失疏泄，肝郁肝郁真武汤擅治头晕真武汤擅治头晕白附片配方颗粒：白附片配方颗粒：袋，每袋相当于袋，每袋相当于饮片饮片6g。3剂，代煎剂，代煎12袋，袋，服服4日。日。 真武汤擅治头晕真武汤

7、擅治头晕 3月月13日二诊：服前方后头晕、心悸已明显改善，日二诊：服前方后头晕、心悸已明显改善，睡眠仍多梦，大便欠通畅，小便频数。舌脉同前。睡眠仍多梦，大便欠通畅，小便频数。舌脉同前。 处方：守上方处方：守上方+杏仁杏仁10g，厚朴，厚朴10g，山药，山药30g，夜，夜交藤交藤30g。 又又3剂，服剂，服4日。日。 3月月28日日 回访：服药后，已痊愈，表示非常感谢！回访：服药后，已痊愈，表示非常感谢！ “肺与大肠相表里肺与大肠相表里” 真武汤擅治头晕真武汤擅治头晕 月月29日三诊：近日受凉后头晕又作，心悸心痛一日三诊：近日受凉后头晕又作，心悸心痛一周，恶寒，着衣厚，汗出，小便频数，脉浮弦。周

8、，恶寒，着衣厚，汗出，小便频数，脉浮弦。 诊断：眩晕诊断：眩晕+外感。外感。 证型：阳虚外感，水寒凌心。证型：阳虚外感，水寒凌心。 治则：温阳利水，调和表里。治则：温阳利水，调和表里。 方药：真武汤桂枝汤方药：真武汤桂枝汤化裁化裁。白附片配方颗粒：袋白附片配方颗粒：袋，每袋相当于饮片，每袋相当于饮片6g。3剂，代煎剂，代煎10袋，服袋，服3日。日。真武汤擅治头晕真武汤擅治头晕电访：服药电访：服药9剂后，二个多月来再没头晕，剂后，二个多月来再没头晕，身体很好，十分感谢！并欲介绍一个老伙身体很好，十分感谢！并欲介绍一个老伙伴（帕金森病）来诊。伴（帕金森病）来诊。 按：按： 患者以头晕、心悸为主症，

9、又伴见高血压、大便燥患者以头晕、心悸为主症，又伴见高血压、大便燥结，一般情况下容易使医者简单地诊断为肝阳上亢结，一般情况下容易使医者简单地诊断为肝阳上亢而施以羚角钩藤汤、龙胆泻肝汤等清肝泻火剂。而施以羚角钩藤汤、龙胆泻肝汤等清肝泻火剂。 然而，经仔细诊察可知，畏寒，舌青，苔白滑多津然而，经仔细诊察可知，畏寒，舌青，苔白滑多津等体征实系阳虚湿盛之症。等体征实系阳虚湿盛之症。按：按： 弦脉，既可主肝胆实火湿热，也可主阴盛，就此案弦脉，既可主肝胆实火湿热，也可主阴盛，就此案而言，此弦非彼弦，应为水湿壅盛之象。而言，此弦非彼弦，应为水湿壅盛之象。 （元元戴起宗戴起宗脉诀刊误脉诀刊误：寸弦头痛胸中痛，左

10、关痃癖痛：寸弦头痛胸中痛，左关痃癖痛挛拘。右关有饮寒留胃，尺弦腹痛腰脚拘。挛拘。右关有饮寒留胃，尺弦腹痛腰脚拘。 清清 李延昰李延昰脉诀汇辨脉诀汇辨：阳中之阴，初春之象，天气犹寒：阳中之阴，初春之象，天气犹寒。弦在右关，胃寒膈痛，左尺得弦，饮在下焦。）。弦在右关，胃寒膈痛，左尺得弦，饮在下焦。） 多例头晕多例头晕 头晕伴振颤，或伴头颈痛，或伴失眠等，头晕伴振颤，或伴头颈痛，或伴失眠等， 真武汤真武汤+苓桂术甘汤苓桂术甘汤 真武汤真武汤+葛根汤葛根汤 真武汤真武汤+桂枝甘草龙牡汤桂枝甘草龙牡汤例例2：五苓散治慢心衰水肿：五苓散治慢心衰水肿白附片配方颗粒：袋，每袋相当于饮片白附片配方颗粒：袋，每袋

11、相当于饮片6g。五苓散治五苓散治:风心病反复水肿五苓散五苓散 温阳化气，利水渗湿。温阳化气，利水渗湿。 组成：桂枝，白术，茯苓，猪苓，泽泻。组成：桂枝，白术，茯苓，猪苓，泽泻。 伤寒论伤寒论治太阳畜水证。治太阳畜水证。 病机：太阳邪热入腑，干扰了膀胱的气化功能，使膀病机：太阳邪热入腑，干扰了膀胱的气化功能，使膀胱气化不利。胱气化不利。五苓散五苓散 主症：小便不利，小便少；主症：小便不利，小便少； 兼症：口渴，消渴；兼症：口渴，消渴； 少腹苦里急；水逆，水入则少腹苦里急；水逆，水入则吐。吐。 医宗金鉴医宗金鉴治停水、小便不利之里证。治停水、小便不利之里证。 现代临床：治各种原因导致的水液代谢出现

12、障碍的病症，现代临床：治各种原因导致的水液代谢出现障碍的病症，如心源性水肿，肾炎水肿、肝硬化腹水；脑积水，胸水，如心源性水肿，肾炎水肿、肝硬化腹水；脑积水，胸水，等属水湿内停者。等属水湿内停者。癌癌症症 切入点：基于五脏的生理功能与病理特点，随证选切入点：基于五脏的生理功能与病理特点，随证选方，补其不足，攻其有余。方，补其不足，攻其有余。经方、时方补泻经方、时方补泻临床思维：临床思维：观其脉证，知犯何逆，随证治之！观其脉证，知犯何逆，随证治之！目的：与癌和平共处，改善生存质量，延长生存期！目的：与癌和平共处，改善生存质量，延长生存期！癌癌症症 邓中甲：顾护胃气！脾胃乃后天之本，气血生化之源，有

13、邓中甲：顾护胃气！脾胃乃后天之本，气血生化之源，有一分胃气，则有一分生机！一分胃气，则有一分生机！ 清清叶天士叶天士临证指南医案临证指南医案“有胃气则生，无胃气则死，此百病之有胃气则生，无胃气则死，此百病之大纲也。大纲也。”禁忌禁忌：单纯辨病，简单地堆砌清热解毒（半边莲，半枝莲：单纯辨病，简单地堆砌清热解毒（半边莲，半枝莲 等等），以毒攻毒（全蝎，蜈），以毒攻毒（全蝎，蜈 蚣等），杀瘤抗癌！蚣等），杀瘤抗癌！切入点：切入点：例：从健脾利水论治肝癌肝硬化腹水例：从健脾利水论治肝癌肝硬化腹水 精微精微 脾的生理功能：主运化脾的生理功能：主运化 水湿水湿 脾的病理：诸湿肿满皆属于脾！脾的病理：诸湿肿

14、满皆属于脾！一诊 赵某，男，66， 6年前即诊断为原发性肝癌，肝硬化腹水，未作手术，未经放化疗，只服中药 苡仁朱良春 蛇舌草、木鳖子李可一诊二诊三诊 白芦根饮：白芦根饮：千金要方千金要方白茅根，芦根。禾本科，利尿，沉降下行。白茅根，芦根。禾本科，利尿，沉降下行。四诊四诊刘渡舟经验刘渡舟经验: :黄芪黄芪30g30g，茵陈，茵陈10g10g再活六年再活六年例例2：升阳止血，抗癌抑转，力挽狂澜：升阳止血，抗癌抑转，力挽狂澜记宫颈癌晚期，膀胱转移、尿血证治记宫颈癌晚期，膀胱转移、尿血证治 2011年年6月月16日一诊：日一诊： 宫颈癌中晚期，失去手术机会，放、化疗半年宫颈癌中晚期，失去手术机会，放、

15、化疗半年后，共后，共30余次，放、化疗后即停经，白细胞余次，放、化疗后即停经，白细胞急剧下降至急剧下降至1.3610-9/L，宫颈癌确诊前曾患，宫颈癌确诊前曾患功血半年。功血半年。 面色青，但欲寐，畏寒，潮热，汗出，常腹泻、感面色青，但欲寐，畏寒，潮热，汗出，常腹泻、感冒，有时用冷水洗手次数多了也会感冒，偶有失眠冒，有时用冷水洗手次数多了也会感冒，偶有失眠，素来不喜吃油腻肉食，关节酸痛，脉沉细迟，舌，素来不喜吃油腻肉食，关节酸痛，脉沉细迟，舌左侧生一血管瘤多年，苔薄白。左侧生一血管瘤多年，苔薄白。 辨证：阳虚肝郁，血弱失和辨证：阳虚肝郁，血弱失和。 治法：回阳疏肝，调和阴阳治法：回阳疏肝，调和

16、阴阳。 处方：吴萸当归四逆汤处方：吴萸当归四逆汤+桂枝桂枝汤加味汤加味3 3剂，每剂服剂，每剂服2 2日。日。 2012年年6月月30日二诊：上方日二诊：上方3剂后诸症改善，近又化疗剂后诸症改善，近又化疗6天天，畏寒、潮热、汗出、失眠、泻下等症又作，舌脉同前。，畏寒、潮热、汗出、失眠、泻下等症又作，舌脉同前。辨治同前。守上方，辨治同前。守上方，3剂。剂。 2012年年7月月7日三诊：近来精力倍增，诸症减轻，已能吃些日三诊：近来精力倍增，诸症减轻，已能吃些排骨、鸡肉等肉食，药后稍感牙痛，舌脉同前。守上方排骨、鸡肉等肉食，药后稍感牙痛，舌脉同前。守上方+封封髓丹，髓丹，3剂。剂。 2012年年7月月28日：近来出现小便色暗，日：近来出现小便色暗，8月月4日查得：尿，日查得：尿，隐血（隐血（+） 2014年年3月，逐渐出现尿急、尿痛、尿血，月，逐渐出现尿急、尿痛、尿血， 2014-4-9住院检查：住院检查：