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文档简介

1、特种设备使用登记申请表 使用单位社会信用代码(身份证号码)使用单位地址 省 市 区（管委会） 镇（街道、乡）法定代表人(负责人)安全管理员联系电话邮政编码设备使用地点联系人/经办人联系电话产权单位(同上可不填)社会信用代码(身份证号码)联系人联系电话设备种类承压类：o锅炉、o压力容器、o压力管道机电类：o电梯、o起重机械、o场(厂)内专用机动车辆、o大型游乐设施设备清单（除压力管道之外）序号设备类别设备型号（产品名称）产品(出厂)编号检验日期检验报告编号检验结论压力管道序号工程(装置)名称管道名称管道级别工程规模(m)检验日期检验报告编号检验结论在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格

2、执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。使用单位（公章或签名）： 年 月 日 备注：设备清单、压力管道等填写不够可自行列行扩展填写。如属自然人情况则在“使用单位”栏填上姓名，在“社会信用代码”栏填身份证号码，下面申明栏由其本人签名押印。此表从2017年6月1日起使用，在8月1日前新旧表格皆可使用。特种设备使用登记申请表（示例） 使用单位莆田市XXXXX有限公司社会信用代码(身份证号码)350300XXXXX使用单位地址福建 省 莆田 市 城厢 区（管委会） XX 镇（街道、乡） XXXXX法定代表人（负责人）XXX安全管理员XXX联系电话XXXX

3、XXXXXXX邮政编码3511XX设备使用地点福建 省 莆田 市 XX 区（县） XX镇（街道、乡）XXX或公司某地点联系人/经办人XXX联系电话XXXXXXXXXXX产权单位(同上可不填)莆田市XXXXX贸易有限公司社会信用代码(身份证号码)350300XXXXX联系人XXX联系电话XXXXXXXXXXX设备种类承压类：þ锅炉、þ压力容器、þ压力管道机电类：o电梯、þ起重机械、o场(厂)内专用机动车辆、o大型游乐设施设备清单（除压力管道之外）序号设备类别设备型号（产品名称）产品(出厂)编号检验日期检验报告编号检验结论1承压蒸气锅炉DZGX-0.X-WX

4、XXXXXIX-XX-XXPTXXXXXXXX允许运行2载货升降机XXXXXXXXXXIX-XX-XXPTXXXXXXXX合格3固定式压力容器储气罐XXXXXXXXXXXIX-XX-XXTJ76RJX-XXXXXXXX符合要求压力管道序号工程(装置)名称管道名称管道级别工程规模(m)检验日期检验报告编号检验结论1XX项目压力管道空气管道XX管道GC2X.XXXIX-XX-XXPTXXXXXXXX合格在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行中华人民共和国特种设备安全法及相关规定，并且接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。使用单位（公章或签名）： 年 月 日 备注：设备清单、压力管道等填写不够可自行列行扩展填

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