依创面立体定形游离皮瓣的临床应用

1、依创面立体定形游离皮瓣的临床应用    摘要目的：探讨应用游离皮瓣修复软组织缺损的方法及效果。方法：选择24例需要行游离皮瓣修复创面的患者，根据其软组织的不同缺损情况，取无菌棉布片制作与创面相同形状的模板，切下皮瓣后依据创面的形状及深度修剪掉皮瓣多余的脂肪组织，保留皮瓣的营养血管网，制备成立体的定形皮瓣填补创面缺损。皮瓣切取面积最小1.5cm×2.5cm，最大12cm×24cm，供区直接缝合或中厚皮片修复。结果：术后皮瓣全部成活，创面修复后表面平坦，术后随访13例，随访时间336个月，皮瓣颜色、质地和厚薄与受区相近，外形、功能恢复满意

2、。皮瓣感觉恢复至S2S4。结论：立体定形皮瓣兼顾了受区外形与功能的修复，是创面美容修复的理想方法。 关键词游离皮瓣；创面修复；美学；移植；显微外科 中图分类号R622 文献标识码A 文章编号1008-6455（2013）01-0100-03 Stereo finalize the clinical application of free flap according to the wound ZHAO Feng-lin，WANG Wen-de，HAN Hui-feng，WANG Xin （Department of Plastic Surgery，The Third People Hospit

3、al of Jinan，Jinan250101，Shandong，China） Abstract： Objective To r an ideal method to repair wounds by using free flap. Methods 24 clinical cases of wounds requiring free flap to repair were selected. A template was made in terms of the shape of soft tissue defect of wound by using a sterile cotton pi

4、ece. Cut and clip redundant adipose tissue of the flap on the basis of the wound appearance and the organizational level，keep the flap nutrient vessels of the flap. Then， the flap was transferred to wound defect. The minimum area of skin flap was 1.5 cm×2.5 cm as well as the biggest one 12cm

5、15;24cm. The plantar donor site was sutured directly or repaired by intermediate-thickness skin graft. Results 24 cases flaps were all survived with a flat surface，and 13 of which were followed up from 3 to 36 months，the appearance and function of these repaired wounds gained ideal outcome. The sens

6、ory of the flaps recovered to S2S4. Conclusion This kind of flap has both the recovery of appearance and function.It is an ideal way of cosmetic restoration. Key words：free flap；wound repair；aesthetics；transplantation； microsurgery 临床上形状不规则和深浅不一的创面较多见，应用传统的皮瓣修复后常存在皮瓣臃肿、需多次修薄等缺点1-2。为了提升游离皮瓣修复创面的手术效果，

7、笔者根据创面的形状及深浅程度来剪裁皮瓣，制备成与创面立体结构一致的皮瓣填补创面缺损，后期不需要再进行皮瓣整形术。临床应用24例，经随访被修复部位的外形恢复良好，取得了满意的美学效果。 1 临床资料 本组共24例，其中男19例，女5例，年龄1558岁，平均32.3岁；创面形状均不规则，面积最小1.5cm×2.5cm，最大12.0cm×22.0cm。皮瓣的面积最小1.5cm×2.5cm，最大12.0cm×24.0cm；受伤原因：机器挤伤12例，重物压砸伤7例，交通事故伤2例，其它3例；伤后手术时间3h23天，平均10天；单纯皮肤软组织缺损6例，合并骨折或肌腱

8、损伤18例；游离股前外侧皮瓣12例，胫后动脉穿支皮瓣3例，足趾侧腹皮瓣4例，其它游离皮瓣5例；皮瓣修整区的面积占皮瓣总面积最小40%，最大85%，平均67%。 2 治疗方法 2.1 创面清创：切除创面内污染及无活性的组织，伴有肌腱损伤和骨折的给予肌腱修复和骨折固定，一期手术在彻底清创后行皮瓣移植术。期手术的患者一般创面挫伤、污染比较重，经过反复换药或行负压封闭引流术，待创面肉芽新鲜后再行手术。 2.2 创面模片的制备：取无菌棉布片平铺在创面上，沿创缘剪除多余布料。 制备成与创面形态大小、形状一致的“创面模片”，用游标卡尺测量创面中央和周边的深度，得出数据指导皮瓣脂肪的修剪，用于制作立体定型皮瓣

9、。 2.3 皮瓣切取：按常规设计，将“创面模片”贴服于供区皮肤画标记线，按常规方法游离皮瓣，游离完成后将皮瓣掀起，翻转铺开，暂不断蒂，根据创面的立体结构来修剪掉皮瓣多余的深筋膜和脂肪组织，具体剪裁方法：先修剪掉皮瓣周边多余的脂肪组织，保留皮瓣周边23mm厚的皮下脂肪，当皮瓣蒂部过厚时，在放大610倍的显微镜下将脂肪颗粒逐一摘除，仅保留血管蒂周围的血管袖组织，形成与创面软组织缺失量一致的“立体定形皮瓣”。 2.4 创面修复：将皮瓣断蒂后转移至受区，按常规方法与受区动、静脉、神经吻合，皮瓣修剪范围较大的病例未保留皮瓣神经，供皮瓣区直接缝合或植皮修复。 3 结果 本组24例24块皮瓣全部成活。术后随

10、访13例，随访时间最短3个月，最长3年，移植的皮瓣颜色正常，质地柔软，皮瓣与周缘皮肤基本平齐，瘢痕不明显，外形恢复满意，感觉恢复至S2S4 。如图13。 4 典型病例 4.1 病例1：患者男性，39岁，工人，因右手被机器挤压伤2小时入院，诊断：右手腕皮肤撕脱伤，右桡指骨折。一期行清创骨折内固定术，后右手腕部出现部分皮肤坏死，留有7.0cm×13.0cm的创面，于伤后第15天行游离股前外侧皮瓣修复创面术，皮瓣切取面积8.0cm×14.0cm，皮瓣游离完成后按创面的立体结构修剪皮瓣填补创面缺损，保留了皮瓣的营养血管系统，术后皮瓣成活良好，皮边缘平整、外形较佳。随术后5个月随访时

11、皮瓣色泽好、质地柔软、外形不臃肿，感觉恢复至S2（图1）。 4.3 病例2：男，48岁，工人，高压电击伤头颈、双足部1小时入院，于伤后第18天行游离股前外侧皮瓣修复右足底创面术。皮瓣切取后，根据创面的立体形状剪裁皮瓣，皮瓣由周边向中央呈阶梯状增厚，用皮瓣携带的阔筋膜修补了缺损的跖腱膜，创面修复后平整，伤口张力较低，皮瓣成活后厚薄均匀、外形满意（图2）。 5 讨论 由于受伤机制和受伤部位的不同，形成的创面往往形状不规则，用吻合血管的组织瓣移植修复各类创面已成为目前行之有效的方法3，传统的游离皮瓣由于包含了皮肤、皮下脂肪和深筋膜，修复创面后常出现外观欠佳、需要二次手术整形等缺陷，特别是手、腕等暴露

12、部位的创面，修复后患者往往不满意，随着人们美容意识的提高，要求对创面的美容修复有明显增加趋势4，这就要求临床医生在设计与应用皮瓣时应用整形外科原则，不断改进移植方式，追求更好的手术效果，达到功能与外观的统一5-7。为了使创面修复获得理想的美学效果，笔者参照李江等8“定形厚断层皮片”的制作方法，对传统的游离皮瓣移植术进行了改进，采用了根据创面的形状及深浅程度来剪裁游离皮瓣，制备成与创面立体结构一致的三维立体皮瓣填补创面缺损。由于立体定形皮瓣的面积和厚度与受区创面的立体结构一致，符合“缺什么补什么，缺多少补多少”的修复重建原则，创面修复后无死腔存在，伤口张力低，愈合后表面平整、外形美观，有效地克服

13、了传统的游离皮瓣所产生的臃肿、厚薄不均等缺点，提升了游离皮瓣的手术效果，符合皮瓣移植的原则和现代皮瓣技术的发展趋势9-10，只是“立体定形游离皮瓣”的命名是否恰当，尚需进一步商榷。 关于皮瓣剪裁后的血运，有学者运用数字技术对皮瓣的皮穿支供血区域进行重建，证实有皮穿支供血的轴型皮瓣经修薄处理后皮肤的血供不受影响11。在剪裁皮瓣的脂肪组织时，只要保留皮瓣周边皮下2-3mm厚的浅层脂肪组织， 一般不致破坏真皮下血管网的供血功能，还可以使皮瓣获得更好的成活质量12-13。笔者体会：在大多数情况下，皮瓣血管蒂周围直径23cm区域的脂肪组织不用修剪，即可满足受区的要求，因为较厚的血管蒂部往往需要放在受区创

14、面最凹陷处；经过剪裁、修饰后的皮瓣血供可靠，外形颇佳，避免了二次手术修薄皮瓣所带来的各种弊端14；其缺点是：皮瓣的制备没有专用器械，只能用手工方法剪裁，相对延长了手术时间。 参考文献 1罗盛康，高建华，罗力生，等.游离削薄股前外侧皮瓣修复手腕部软组织缺损J.中华显微外科杂志，2005，28（01）：6-8. 2赵风林，李宗宝，王文德.超薄型股前外侧皮瓣在手部较大创面修复中的应用J.中华手外科杂志，2006，（02）：69. 3竞志广，王春梅，杨思奋等.游离皮瓣与肌皮瓣修复小腿及足部大面积软组织缺损J.中国美容医学，2009，18（8）：1079-1080. 4王金平.多种皮肤缺损创面的美容修复

15、体会J.中国美容医学，2011，20（7）：1074. 5黄晓元.进一步完善皮瓣的应用研究J.中华整形外科杂志，2007， 23（3）：181-182. 6鲁开化，韩岩，郭树忠，等.吻合血管的复合组织瓣在整形修复中的应用J.中国修复重建外科杂志，2007，21（9）：940-944. 7张胜利，武 军，赵振河，等.整形外科原则和技术在面部软组织创伤急诊处理中的应用J.中国美容医学，2007，16（7）：908-910. 8李 江，陈存富，王克华，等.依创面定形厚断层皮片在全手背瘢痕整复中的应用J.中国美容医学，2006，15（12）：1348-1349. 9徐达传，钟世镇.深入开展基础与临床研究促进皮瓣外科的进一步发展J.中国临床解剖学杂志，2004，22（1）：3-4. 10李军辉，邢 新.皮瓣移植技术的发展趋势J.中国美容整形外科杂志，2007，18（2）81-83. 1