护理不良事件的原因分析与流程改造

1、护理不良事件的原因分析与流程改造首都医科大学附属北京佑安医院 李惠聪 一、护理不良事件（一）定义护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。（二）护理不良事件相关等级概念1. 护理不良事件一般 分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。（ 1 ）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。（ 2 ）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。（

2、3 ）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。（ 4 ）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。2. 按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）： 警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。（ 1 ）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（ 2 ）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。（ 3 ）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。（ 4 ）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。（三）护理不良

3、事件类型护理不良事件的类型主要包括以下几个方面：1. 患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。2. 诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。 3. 严重药物或输血不良反应。 4. 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。 5. 因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6. 院内感染。 7. 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。（四）不良事件常见原因1995 年，澳大利亚“卫生保健质量研究”对 2351 起差错事故进行研究后发现，这些案件中 46% 是由于治疗过程

4、的并发症或医疗技术不规范引起的； 15.8% 是由于未正确使用有效治疗导致的； 11.8% 是由于医院的检查程序、说明、咨询服务不完善引起的； 10.9% 是由于对患者的护理不到位导致的；事实上这 2351 起差错事故， 81.8% 是人为因素造成的。1. 查对制度落实不到位因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。2. 执行医嘱不正确表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，

5、未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前 2 小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。3. 未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细，护理措施不到位；卧床患者翻身不及时造成压疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，让家属给患者鼻饲造成窒息。静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做

6、皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。4. 未严格执行护理分级制度没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒、坠床）。5. 护理人员对患者的评估能力不足未对压疮高危因素患者评估，造成 患者 压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施， 造成患者 坠床、跌倒。6. 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集

7、中，工作缺乏热情，对待病人冷漠（病人投诉）。7. 药品管理混乱表现在药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存，特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。8. 护理人员安全防范意识差缺乏护理安全相关知识，对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位，护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，应急能力差，出现一些不应发生的错误。9. 后勤保障系统不完善医院后勤工作是整个医院管理工作的基础，是医院正常运营的重要支持和保障系统。

8、随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大，后勤工作涉及的范围和知识面越来越广，后勤管理工作的难度越来越大，后勤管理专业化程度越来越高。 药品不能及时送到病房。 不能一站式服务。物品报修报送。如PPT18图所示，不良事件的发生是复杂多因素作用的结果，包括的因素有人、环境、仪器设备、以及工作流程和管理体系，这些综合因素造成了不良事件的发生。如PPT19图所示， 事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果。 比如病房的药物放置错误，造成护士在摆药过程当中拿错药，就会发生摆药错误。护士执行过程当中，没有认真核对，则造成核对错误。最后导致护士在执行医嘱时执行错误。（五）不良事件原因分析

9、的理论基础不良事件原因分析的理论基础 ， 它是由英国心理学家 James Reason 提出的个人观 （ personal approach ） 和系统观 （ system approach ） 。1. 个人观人们的错误主要是由于心理上的越轨过程引起的，比如疏忽大意、漫不经心、缺乏积极性、鲁莽冲动等。防范重点在于减少人们的非正常行为的发生，比如加强宣传以引起人们对错误的警觉；对当事人进行批评、教育、罚款、甚至起诉、威胁等。2. 系统观错误的原因主要在于系统的问题而非人的非正常行为。“ humans are fallible and errors are to be expected ， eve

10、n in the best organizations. ”“人们犯错误在所难免，意料之中，即使是在最理想的组织里。对错误的防御、屏蔽、保护措施是最重要的。系统的多重防御包括 , 机械式防御、依赖人的作用、依赖操作程序和管理控制（设计安全的工作流程、减少依赖记忆方法、简化作业流程与步骤等）。3. 个人观与系统观的结合由于护理服务的复杂性，多种因素影响护理差错的发生率，既有人为因素，又有系统因素。当出现护理差错事件时，必须综合考虑这两方面因素，运用个人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析和处理。（六）不良事件原因分析实践基础不良事件原因分析实践基础，包括 护理不良事件数据的上报 ， 大多数的

11、上报是非主动、非自愿的行为， 国内外学者就医护人员上报的态度和行为研制了相关测评工具。1. 给药错误报告量表该量表由 Wakefield 等研制，可用于了解影响护士上报不良事件的因素。涉及三个领域，包括为什么错误会发生、错误未被上报的原因和错误实际上报率。该量表具有较好的信效度。2. 临床不良事件报告量表利兹大学 Wilson 于 2003 年研制了 RoCAES 量表，用于了解医护人员对上报不良事件的态度，包括背景资料、不良事件经过、上报态度三部分。该量表也具有较好的信效度。3. 医护人员差错上报调查问卷该问卷包括场景描述、认知态度的自我评价、开放式问题和人口学资料的采集四部分。可用于研究医

12、生、护士及药剂师对差错的上报态度。（七）不良事件分析方法1. 根本原因分析（ root causes analysis ， RCA ）这是使用最多的方法，是一种回溯性失误分析方法，在工业界早已运用多年，尤其在高风险产业如核工业、航空业等，较晚运用于医疗界。 1997 年美国健康保健鉴定联合委员会才引用该法调查医院严重不良事件（sentinel events），用以分析医疗错误的根本原因（root causes），并提出有效的行动计划（action plans），来降低或消除医疗错误的危机。根本原因分析 有一套完整的分析流程 ， 通过成立由多学科成员组成的事件调查小组，尽可能详细而有特征性地描述

13、问题，了解过程中造成差错的原因或潜在原因，讨论程序如何改善才能减少差错的发生。这一方法有利于改善治标不治本的缺点，协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺陷，而非将错误归咎于个人，并采取正确的行动，有利于医疗护理安全从源头抓起。RCA 属于事后反应型，是对已经发生的不良事件进行案例分析，在分析的过程中，不断地询问为什么会发生 ? 由于是事后分析，容易受到当事人心理害怕的影响，出现分析的偏差。2. 失误模式与效应分析（failure mode and effects analysis ， FMEA）失误模式与效应分析 是一种在工业界广泛应用的危险分析工具。是一种前瞻性的、系统性的分析方法。是

14、在潜在的差错还没有发生前，就针对医院中可能发生错误的现存问题和对尚未实施的医疗护理制度或工作流程进行监测和评估。失误模式与效应分析（FMEA）同样拥有一套完整的分析流程，通过由多学科成员组成分析小组，针对制度或流程中每一个环节提出问题（如果这样做出错了，结果会怎样 ? 严重程度如何 ? 需要采取什么预防措施 ? ），并进行分析，防患于未然，避免错误的发生。 与根本原因分析（RCA）相比， FMEA 属于前瞻型，是对完整的制度或流程在差错尚未发生之前进行预见性的分析，因而 FMEA 不会受到当事人的影响，不易出现偏差。3. 影响因素的研究影响因素的研究是 指通过研究分析在个体犯错的背后，存在的产

15、生错误的条件或环境，如制度背景、组织管理、临床工作环境、医疗团队、工作人员、任务以及患者自身七个方面，系统地分析在医疗护理过程中影响患者安全的因素。4. 案例分析甲在患者右臂肘上 3 厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定时间后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。静脉穿刺 9 个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后叮嘱继续热敷，但并未报告医生。止血带松解后 4 个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有 2 厘米× 2 厘米水泡 2 个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。 又过了 6 个小时，右前臂高度肿

16、胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙才向医生报告。组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。 2 天后，病人右前臂远端 2/3 已呈紫色，行右上臂中下 1/3 截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后 1 周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。分析发生的原因：未正规的执行输液操作流程；巡视不到位；专业知识缺陷； 未及时汇报。二、流程改造如何预防不良事件的发生，工作流程改造非常重要， 我国医疗卫生事业的蓬勃发展，为加强医院建设，提高护理质量，减少不良事件的发生，迫切需要科学的护理工作流程和合理的护理工作标准来整合护理队伍，规范

17、护理行为。因此，护理的流程再造与持续优化在医院的建设与发展中起着举足轻重的作用。（一）流程改造的背景科学合理的工作流程像一个精致的连环扣，时刻贯穿在医院及护理管理中的方方面面。在临床实践中，护理工作流程直接影响到患者的治疗效果和对医疗过程的满意度。对于服务群体日益增长的健康需求，不仅医疗体制、护理模式需要探索及转变，护理工作的内涵、质量需要不断增加，流程管理也被纳入了医院护理管理的重要内容。因此，护理工作流程的设计、执行、优化成为护理队伍建设与发展的重要部分。通过流程建设与改造，规范护理行为，提高工作效率，减轻护士工作压力，以减少不良事件的发生。（二）流程改造的对象人流、物流、信息流既是流程管

18、理的主要内容，也是流程改造的主要对象。它们相互交叉，贯穿于对患者的整个服务过程中。1. 人流人性化且科学设计的医院建筑群，能够合理规划患者流及员工流，使其通畅、高效。比如患者入院时自行或在急诊护士护送、门诊导医引导下，在最短的时间内办好手续进入病区；在火灾等紧急情况下，以患者、家属及医务人员快捷的疏散路线及有效程序来保证患者及员工的安全。2. 物流良好的物流以减少库存、提高物资使用率为宗旨。如根据医院工作特点，设计医护人员的工作服换洗流程、运输途径；新入患者的订餐、送餐流程；为有效控制院内感染，制定各科室医疗垃圾的收集、运输路径，通过专人由污物电梯运输到医院垃圾暂存处。3. 信息流信息流是流程

19、管理的基础。患者的治疗、费用等基本信息贮存于电脑，其数据整合、系统集成、智能化和信息流是医院流程建设的基础，除了能减轻员工劳动强度，辅助医院行政管理和高层领导决策外，更主要的是支持医院事务处理。护士工作站是医院信息系统（HIS）中的核心部分，是整个信息流的心脏。利用护士工作站实现住院患者信息的实时采集和管理，为患者提供全方位的服务；自动完成繁琐的医嘱转抄工作，实现医嘱、床位、护理及治疗等各项费用的后台自动计帐、汇总、查询和报警；为每一步护理过程提供决策支持，促进护理工作规范化和标准化。（三）实施护理流程改造的方法根据医院经营理念和服务宗旨，在就诊、住院流程等方面，简化各项护理工作流程的同时，对

20、必需环节进行持续改进、不断细化，实施阶段性的流程改造。1. 计划阶段护理部根据护理不良事件的具体情况进行缺口分析，确定需要优化的工作流程。收集护理工作流程相关资料，科学制定适合医院的护理工作标准，以达到人流、物流、信息流的和谐统一，简洁流畅。2. 确立目标切实满足患者的需求，密切关注其就医感受，合理并有效组织人力、物力、财力，优化护理工作流程，提高工作效率，持续改进护理质量。3. 充分调研与准备通过态势分析法（SWOT 分析法）对组织系统内部条件和外部环境进行分析，估量形势，明确优劣势和可行性，以及面临的机会和威胁。评估组织潜力和条件能否满足流程改造，如护理物资是否充足，物流设计是否合理。根据

21、科室特点及工作量配置基本的医疗物资，避免资源浪费。充分论证硬件配置及信息流能否保证人流、物流的合理性、流畅性，加强护士对电脑操作系统的培训及考核。4. 设计工作流程优化的工作流程设计必须严密、科学、简洁，以患者为中心，具备护士可操作性。 对拟定优化工作流程的各种可行方案及辅助计划，比较并选择最佳方案。比如兼顾患者就诊流程的人性化及快捷性，体现全程、连续的护理服务，增加护士直接护理患者的时间。急诊中心的流程设计与优化必须秉持时间就是生命的观点，重点突显院前急诊工作的快速急救、安全转运，规范护理流程。急诊患者由急诊中心护士接诊、分诊、导诊，并全程护送行动不便者进行检查、治疗；对危重患者实行全方位服

22、务，迅速通知医生接诊、抢救，必要时通知相关科室会诊。如简化入院患者评估单及健康宣教单，采用划“ ”设计以缩短护士书写时间，电脑打印“医嘱执行单”避免了反复转抄造成繁琐和人为错误的问题，真正实现方便护士、满足患者，做好优质护理服务。5. 制定相关流程标准流程标准必须严谨，具有权威性。如医疗纠纷的处理标准须要维护医院的良好形象。各科根据仪器的使用说明制作“专科仪器操作及维护程序卡”，加强专科仪器的使用培训，确保正确使用抢救仪器。根据循证护理中相关的临床实践指南制定各项应急预案，在学习贯彻落实的过程中提高护士业务素质。6. 讨论阶段参加讨论的人员除护理部人员外，还应有相关的护理人员。根据护理工作特性

23、，结合护理流程管理内容，讨论各项护理工作流程及各流程工作标准体系。如护理部及护士长工作质量控制流程、交接班流程、患者投诉流程等，以及一系列护理急救流程（如急性心肌梗死、消化道出血、过敏性休克、输血反应等抢救流程）。讨论目的在于寻找优化流程的可行性、可操作性，查漏补缺，以确保稳步实施计划。7. 实施阶段制定流程并组织培训，落实护理工作流程、急救流程及应急预案等。最好建立“多方位、多视角、多途径的严密监控系统”，实行医院、护理部及科室的三级流程控制网络系统。护士长进行科室自查，由护理质控中心检查流程实施情况，征求意见，掌握信息，搜集流程执行中的问题，及时分析原因、提出对策，进行整改。在流程的运行中

24、，力求医护、护患及护士间充分交流，以畅通流程，提高效率； 对优化的特殊流程，可采取以点带面的形式进行推广实施。特殊流程包括压疮监控流程、压疮管理流程，跌倒评估流程等。在护理管理中，鼓励预见和发现问题，及时纠正偏差。每月组织护理缺陷分析讨论会，对工作中存在的问题流程进行修订完善。（1）入院流程如PPT58图表是入院流程表，首先住院处办理手续，然后门诊护士送病人到病房，病人入病房，病房护士接病人，接到病人以后通知责任护士和医生。医生采取一系列的诊疗活动。责任护士接到病人以后，进行入院介绍、健康宣教、执行医嘱及护理。治疗和护理结束以后，出院指导，最后病人出院，这是一个完整入院流程。（ 2 ）输血反应

25、处理流程如PPT59图表是输血反应处理流程，如果疑似患者发生输血反应，应立即停止输血。首先更换输液管，以静脉注射生理盐水维持静脉通路，然后核对血袋标签与配血报告单信息。接着采集抗凝血与非抗凝血各一份，连同输血器一同送至输血科。送到输血科以后，输血科首先对输血反应原因进行检测，检测结果要进行分析，汇报上级领导，最后对输血器和血液进行封存。送检输血科的同时，护士要报告医生，医生下达医嘱，护士遵医嘱给药，严密观察病情并记录，填写输血反应报告卡。（四）流程改造在不良事件管理中的重要意义1. 加强护理安全管理根据护理工作的实际情况，有针对性的实施护理流程改造，达到实施无缝隙管理，有效减少护理缺陷及差错的

26、发生率。建立不良事件上报流程与制度，分析不良事件及不安全隐患报告，优化护理工作流程，有利于加强护理安全管理。2. 提供连续性服务流程再造中的交接班流程是护理安全管理的重要环节。护士及时、全面、准确的交接班，减少交接频率，避免护理工作脱节，为患者提供连续性人性化护理。3. 提高护士业务能力优化的流程运作可以避免护士分散精力，使其能够更加顺利地完成各项护理工作，提高相关业务能力。如对压疮的高危人群进行评估，根据结果实行“压疮预报制”，对新患者带入的压疮实行“压疮报告制”及采取相应的护理措施等，可有效预防压疮的发生，有利于护士积累在压疮防治方面的工作经验。4. 提高护理工作效率合理的工作流程，主管部门能够及时跟踪护理工作进度，正确评估科室及护士的工作质量，有利于上下级、各部门、护士间的互动和协同，提高护理工作的协调性及完整性，有利于护理管理者随时掌握业务、工作流程及进展效率。5. 减少人力、物力的浪费，降低成本衔接紧密的流程优化设计，将减少过多的人力和物力在部门内的沟通和文件传递上。高值耗材管理，如 PICC 置管，有 PICC 小组统一领用和管理，不仅减少多病区管理的中间环节造成管理脱节及漏费的现象，也降低了不必要的人力、物力浪费。6. 提升优质护理服务重视改造护理核心业务流程，如患者出入院流程、医嘱处理流程、各种操作流程及制度，使护理管理由“经验式管理”向“科学化管理”过渡，降低