老年人中医药健康管理服务记录表格填写指南

1、老年人中医药健康管理服务记录表平和质请根据近一年的体验和感觉，回答以 下问题。没有(根本/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)(1)您精力充沛吗？1234V5(2)您容易疲乏吗？12V345(3)您容易气短，接不上气吗？12V345(4)您说话声音低弱无力吗？1，2345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？12，345(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗 ？1，2345(7)您因为生活而感到孤独、失落吗？12V345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗？12V345(9)您感到身体沉重吗？1(BMI 24)2， (240BMK25)3 (250BM

2、K26)4(2628)(10)您眼睛干涩吗？12，345(11)您手脚发凉吗？1，2345(12)您胃腕部、背部或腰膝部怕冷 吗？12，345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？1，2345(14)您容易患感冒吗？1一年 2次2，3一年感冒5-6次4 一年8次以上5每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？11V2，23345产：(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？45 J(17)您容易过敏吗？1V从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述 原因都过敏; (18)您的皮肤容易起疙瘩吗？1，2345|(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青 紫瘀斑、皮下出血吗？1，234

3、5i (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？1，2345(21)您皮肤或口唇干吗？12，345： (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？12，345(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮 发光吗？12，345-(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色 斑块/斑点吗？1，2345(25)您有皮肤湿疹、疮痒吗？1，2345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？1，2345! (27)您感到口苦或嘴里有异味吗 ？12，34if51t (28)您腹部肥大吗？ i1(腹围 105cm9：(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服 ；或者怕吃(喝)凉的东西吗？1，2345工(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感

4、 觉吗？12，345i- (31)您容易大便干燥吗？H1(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？11，2，233445.:5(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？1，2345类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质体质1.得分221 .得分71 .得分51 .得分71 .得分61 .得分71 .得分51 .得分71 .得分5一一一一辨识2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是体态适中元气不足：阳气不足：阴液亏少：体型肥胖面垢油光、r血行不畅：项目神情抑郁面色红润疲乏、气短、畏寒怕冷口燥咽干、腹部肥满口苦舌苔肤色晦暗过敏体质精力充沛自汗手足不温手足心热口黏苔腻黄腻舌质紫

5、暗1兀足、切也与习老年人中医药健康管理服务记录表-气虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以 下问题。没有(根本/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)(1)您精力充沛吗？123，45(2)您容易疲乏吗？1234，5(3)您容易气短，接不上气吗？123，45(4)您说话声音低弱无力吗？123，45(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？123，45(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗 ？1，2345(7)您因为生活而感到孤独、失落吗？12，345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗？12，345(9)您感到身体沉重吗？1(BMI 24)2， (2428)(1

6、0)您眼睛干涩吗？1，2345(11)您手脚发凉吗？12，345(12)您胃腕部、背部或腰膝部怕冷 吗？12，345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？123，45(14)您容易患感冒吗？1一年 2次2 一年感冒2-4次3，4 一年8次以上5每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？：(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？11V2，233445 25(17)您容易过敏吗？1V从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述 原因都过敏i (18)您的皮肤容易起疙瘩吗？1，2345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青 紫瘀斑、皮下出血吗？1，2345(20)您的皮肤一抓就红，

7、并出现抓痕吗？1，2345(21)您皮肤或口唇干吗？12，345g (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的：感觉吗？12，34.5;f *(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮 发光吗？12，345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色 斑块/斑点吗？12，345(25)您有皮肤湿疹、疮痒吗？1，2345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12，345 (27)您感到口苦或嘴里有异味吗？1，23451：(28)您腹部肥大吗？1，(腹围 80cm)2(腹围 80-85cm)3(腹围 86-90cm)4(腹围 91-105cm)5自腹围105cm三二(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服 j或者怕吃(喝

8、)凉的东西吗？1，234f55 *i(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感 觉吗？12，345(31)您容易大便干燥吗？(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？11，2，2334455(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？12，345类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质体质1.得分141 .得分131 .得分81 .得分71 .得分51 .得分61 .得分71 .得分81 .得分5一一一一辨识2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是体态适中元气不足：阳气不足：阴液亏少：体型肥胖面垢油光、r血行不畅：项目神情抑郁面色红润疲乏、气短、畏寒怕冷口燥咽干、腹部肥满口苦舌苔肤

9、色晦暗过敏体质精力充沛自汗手足不温手足心热口黏苔腻黄腻舌质紫暗1兀足、切也与习老年人中医药健康管理服务记录表-阳虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以 下问题。没有(根本/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)(1)您精力充沛吗？1234，5(2)您容易疲乏吗？12，345(3)您容易气短，接不上气吗？12，345(4)您说话声音低弱无力吗？1，2345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？123，45(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗 ？1，2345(7)您因为生活而感到孤独、失落吗？12，345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗？12，345(9

10、)您感到身体沉重吗？1(BMI 24)2， (24BMK25)3 (250BMK26)4(2628)(10)您眼睛干涩吗？1，2345(11)您手脚发凉吗？123，45(12)您胃腕部、背部或腰膝部怕冷 吗？123，45(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？1234，5(14)您容易患感冒吗？1一年 2次2，3 一年感冒5-6次4 一年8次以上5每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？：(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？11V2，233445 25(17)您容易过敏吗？1V从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述 原因都过敏i (18)您的皮肤容易起疙瘩吗？1，

11、2345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青 紫瘀斑、皮下出血吗？1，2345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？1，2345(21)您皮肤或口唇干吗？12，345g (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的：感觉吗？12，34.5;f *(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮 发光吗？12，345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色 斑块/斑点吗？12，345(25)您有皮肤湿疹、疮痒吗？1，2345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12，345 (27)您感到口苦或嘴里有异味吗？1，23451：(28)您腹部肥大吗？1，(腹围 80cm)2(腹围 80-85cm)3(腹围 86-90cm)

12、4(腹围 91-105cm)5自腹围105cm三二(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服 j或者怕吃(喝)凉的东西吗？123，4f55 *i(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感 觉吗？12，345(31)您容易大便干燥吗？(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？11，2，2334 .455(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？12，345类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质体质 辨识i.得分182.是i .得分72.是i .得分132.是i .得分72.是i .得分52.是i .得分62.是1 .得分,2.是1 .得分_82 .是1 .得分勺2 .是项目体态适中 面色红润 精力

13、充沛元气不足： 疲乏、气短、 自汗阳气不足： 畏寒怕冷 手足不温阴液亏少： 口燥咽干、手足心热体型肥胖 腹部肥满 口黏苔腻面垢油光、 口苦舌苔 黄腻血行不畅： 肤色晦暗 舌质紫暗神情抑郁 忧虑脆弱过敏体质老年人中医药健康管理服务记录表-阴虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以 下问题。没有(根本/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)(1)您精力充沛吗？1234，5(2)您容易疲乏吗？12，345(3)您容易气短，接不上气吗？12，345(4)您说话声音低弱无力吗？1，2345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？123，45(6)您容易精神紧张

14、、焦虑不安吗 ？1，2345(7)您因为生活而感到孤独、失落吗？12，345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗？12，345(9)您感到身体沉重吗？1(BMI 24)2， (240BMK25)3 (250BMK26)4(2628)(10)您眼睛干涩吗？123，45(11)您手脚发凉吗？12，345(12)您胃腕部、背部或腰膝部怕冷 吗？12，345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？123，45(14)您容易患感冒吗？1一年 2次2，3一年感冒5-6次4 一年8次以上5每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？：(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？11V2，233445 25(17)您容易

15、过敏吗？1V从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述 原因都过敏i (18)您的皮肤容易起疙瘩吗？1，2345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青 紫瘀斑、皮下出血吗？1，2345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？1，2345(21)您皮肤或口唇干吗？123，45i： (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的：感觉吗？12，34.5;f *(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮 发光吗？12，345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色 斑块/斑点吗？12，345(25)您有皮肤湿疹、疮痒吗？1，2345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？123，45 (27)您感到口苦

16、或嘴里有异味吗？1，23451：(28)您腹部肥大吗？1，(腹围 80cm)2(腹围 80-85cm)3(腹围 86-90cm)4(腹围 91-105cm)5自腹围105cm三二(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服 j或者怕吃(喝)凉的东西吗？1，234f55 *i(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感 觉吗？12，345(31)您容易大便干燥吗？(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？11，223，34 .455(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？12，345类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质体质 辨识i.得分192.是i .得分72.是i .得分82.是i .得分122

17、.是i .得分52.是i .得分62.是1 .得分,2.是1 .得分_82 .是1 .得分勺2 .是项目体态适中 面色红润 精力充沛元气不足： 疲乏、气短、 自汗阳气不足： 畏寒怕冷 手足不温阴液亏少： 口燥咽干、手足心热体型肥胖 腹部肥满 口黏苔腻面垢油光、 口苦舌苔 黄腻血行不畅： 肤色晦暗 舌质紫暗神情抑郁 忧虑脆弱过敏体质老年人中医药健康管理服务记录表-痰湿质请根据近一年的体验和感觉，回答以 下问题。没有(根本/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)(1)您精力充沛吗？12345V(2)您容易疲乏吗？12，345(3)您容易气短，接

18、不上气吗？12，345(4)您说话声音低弱无力吗？1，2345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？123，45(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗 ？1，2345(7)您因为生活而感到孤独、失落吗？12，345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗？12，345(9)您感到身体沉重吗？1(BMI 24)2 (240BMK25)3， (250BMK26)4(2628)(10)您眼睛干涩吗？1，2345(11)您手脚发凉吗？12，345(12)您胃腕部、背部或腰膝部怕冷 吗？12，345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？123，45(14)您容易患感冒吗？1一年 2次2，3一年感冒5-6次4 一年8次以上5每

19、月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？：(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？112，23344，5 25(17)您容易过敏吗？1V从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述 原因都过敏i (18)您的皮肤容易起疙瘩吗？1，2345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青 紫瘀斑、皮下出血吗？1，2345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？1，2345(21)您皮肤或口唇干吗？12，345i： (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的：感觉吗？12，34.5;f *(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮 发光吗？12，345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色 斑块/斑

20、点吗？12，345(25)您有皮肤湿疹、疮痒吗？1，2345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12，345 (27)您感到口苦或嘴里有异味吗？1，23451：(28)您腹部肥大吗？1(腹围 80cm)2(腹围 80-85cm)3，(腹围 86-90cm)4(腹围 91-105cm)5自腹围105cm三二(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服 j或者怕吃(喝)凉的东西吗？1，234f55 *i(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感 觉吗？12，345(31)您容易大便干燥吗？(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？112，233，4 .455(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？12，345类型平和质

21、气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质体质 辨识i .得分202.是i .得分72.是i .得分82.是i .得分72.是i .得分132.是i .得分62.是1 .得分,2.是1 .得分_82 .是1 .得分勺2 .是项目体态适中 面色红润 精力充沛元气不足： 疲乏、气短、 自汗阳气不足： 畏寒怕冷 手足不温阴液亏少： 口燥咽干、手足心热体型肥胖 腹部肥满 口黏苔腻面垢油光、 口苦舌苔 黄腻血行不畅： 肤色晦暗 舌质紫暗神情抑郁 忧虑脆弱过敏体质老年人中医药健康管理服务记录表-湿热质请根据近一年的体验和感觉，回答以 下问题。没有(根本/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数

22、时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)(1)您精力充沛吗？1234，5(2)您容易疲乏吗？12，345(3)您容易气短，接不上气吗？12，345(4)您说话声音低弱无力吗？1，2345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？123，45(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗 ？1，2345(7)您因为生活而感到孤独、失落吗？12，345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗？12，345(9)您感到身体沉重吗？1(BMI 24)2， (24BMK25)3 (250BMK26)4(2628)(10)您眼睛干涩吗？1，2345(11)您手脚发凉吗？12，345(12)您胃腕部、背部或腰膝部怕冷 吗？12，3

23、45(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？123，45(14)您容易患感冒吗？1一年 2次2，3一年感冒5-6次4 一年8次以上5每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？：(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？11V2，233445 25(17)您容易过敏吗？1V从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述 原因都过敏i (18)您的皮肤容易起疙瘩吗？1，2345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青 紫瘀斑、皮下出血吗？1，2345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？1，2345(21)您皮肤或口唇干吗？12，345i： (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的：感觉吗

24、？12，34.5;f *(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮 发光吗？1234，5(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色 斑块/斑点吗？12，345(25)您有皮肤湿疹、疮痒吗？123，45(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12，345 (27)您感到口苦或嘴里有异味吗？12，3451：(28)您腹部肥大吗？1，(腹围 80cm)2(腹围 80-85cm)3(腹围 86-90cm)4(腹围 91-105cm)5自腹围105cm三二(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服 j或者怕吃(喝)凉的东西吗？1，234f55 *i(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感 觉吗？12，345(31)您容易大便干

25、燥吗？(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？11，2，2334 .455(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？12，345类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质体质 辨识i.得分192.是i .得分72.是i .得分82.是i .得分72.是i .得分52.是1 .得分U2 .是1 .得分,2.是1 .得分_82 .是1 .得分勺2 .是项目体态适中 面色红润 精力充沛元气不足： 疲乏、气短、 自汗阳气不足： 畏寒怕冷 手足不温阴液亏少： 口燥咽干、手足心热体型肥胖 腹部肥满 口黏苔腻面垢油光、 口苦舌苔 黄腻血行不畅： 肤色晦暗 舌质紫暗神情抑郁 忧虑脆弱过敏体质老年人中医药

26、健康管理服务记录表-血瘀质请根据近一年的体验和感觉，回答以 下问题。没有(根本/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)(1)您精力充沛吗？1234，5(2)您容易疲乏吗？12，345(3)您容易气短，接不上气吗？12，345(4)您说话声音低弱无力吗？1，2345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？123，45(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗 ？1，2345(7)您因为生活而感到孤独、失落吗？12，345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗？12，345(9)您感到身体沉重吗？1(BMI 24)2， (240BMK25)3 (250BMK26)4

27、(2628)(10)您眼睛干涩吗？1，2345(11)您手脚发凉吗？12，345(12)您胃腕部、背部或腰膝部怕冷 吗？12，345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？123，45(14)您容易患感冒吗？1一年 2次2，3一年感冒5-6次4 一年8次以上5每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？：(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？11V2，233445 25(17)您容易过敏吗？1V从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述 原因都过敏i (18)您的皮肤容易起疙瘩吗？1，2345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青 紫瘀斑、皮下出血吗？12，345(20)您的

28、皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？1，2345(21)您皮肤或口唇干吗？12，345i： (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的：感觉吗？123，4.5;f *(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮 发光吗？12，345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色 斑块/斑点吗？123，45(25)您有皮肤湿疹、疮痒吗？1，2345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12，345 (27)您感到口苦或嘴里有异味吗？1，23451：(28)您腹部肥大吗？1，(腹围 80cm)2(腹围 80-85cm)3(腹围 86-90cm)4(腹围 91-105cm)5自腹围105cm三二(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服

29、 j或者怕吃(喝)凉的东西吗？1，234f55 *i(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感 觉吗？12，345(31)您容易大便干燥吗？(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？11，2，2334 .455(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？123，45类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质体质1.得分191 .得分71 .得分81 .得分71 .得分51 .得分61 .得分111 .得分81 .得分5一一一辨识2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是2.是体态适中元气不足：阳气不足：阴液亏少：体型肥胖面垢油光、r血行不畅：项目神情抑郁面色红润疲乏、气短、畏寒怕冷口燥咽干、

30、腹部肥满口苦舌苔肤色晦暗过敏体质精力充沛自汗手足不温手足心热口黏苔腻黄腻舌质紫暗1兀足、切也与习老年人中医药健康管理服务记录表-气郁质请根据近一年的体验和感觉，回答以 下问题。没有(根本/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)(1)您精力充沛吗？12345，(2)您容易疲乏吗？12，345(3)您容易气短，接不上气吗？12，345(4)您说话声音低弱无力吗？1，2345(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？123，45(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗 ？123，45(7)您因为生活而感到孤独、失落吗？12，345(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗

31、？123，45(9)您感到身体沉重吗？1(BMI 24)2， (24BMK25)3 (250BMK26)4(2628)(10)您眼睛干涩吗？1，2345(11)您手脚发凉吗？12，345(12)您胃腕部、背部或腰膝部怕冷 吗？12，345(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？123，45(14)您容易患感冒吗？1一年 2次2，3一年感冒5-6次4 一年8次以上5每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？：(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？11V2，233445 25(17)您容易过敏吗？1V从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述 原因都过敏i (18)您的皮肤容

32、易起疙瘩吗？1，2345(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青 紫瘀斑、皮下出血吗？1，2345(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？1，2345(21)您皮肤或口唇干吗？12，345g (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的：感觉吗？12，34.5;f *(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮 发光吗？12，345(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色 斑块/斑点吗？12，345(25)您有皮肤湿疹、疮痒吗？1，2345(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？12，345 (27)您感到口苦或嘴里有异味吗？1，23451：(28)您腹部肥大吗？1，(腹围 80cm)2(腹围 80-85cm)3(腹围

33、86-90cm)4(腹围 91-105cm)5自腹围105cm三二(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服 j或者怕吃(喝)凉的东西吗？1，234f55 *i(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感 觉吗？12，345(31)您容易大便干燥吗？(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？11，2，2334 .455(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？12，345类型平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质体质 辨识i .得分202.是i .得分72.是i .得分82.是i .得分72.是i .得分52.是i .得分62.是1 .得分,2.是1 .得分J12 .是1 .得分勺2 .是项目体态适中 面色红润 精力充沛元气不足： 疲乏、气短、 自汗阳气不足： 畏寒怕冷 手足不温阴液亏少： 口燥咽干、手足心热体型肥胖 腹部肥满 口黏苔腻面垢油光、 口苦舌苔 黄腻血行不畅： 肤色晦暗 舌质紫暗神情抑郁 忧虑脆弱过敏体质老年人中医药健康管理服务记录表-特禀质请根据近一年的体验和感觉，回答以 下问题。没有(根本/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)(1)您精力充沛吗？1234，5(2)您容易疲乏吗？12，345(3)您容易