急性弛缓性麻痹病例个案调查表

1、急性缓和性麻痹病例个案调查表省级 CDC 收到本表的时间1. 编 号a. 病例编号b. 调查日期c. 调查单位d. 调查人2. 根本情况a. 病人b. 性别c. 民族d. 出生日期 公历 e. 如无出生日期 ,年龄f. 居住状况T0 / / T1A T1B / /T1C g. 病人详细地址h. 家长i. 家长工作单位j. 家长 号码1. 男 2. 女年 月 日岁月1. 散住 2. 集体托.幼.学校 3. 流动人口 4. 其它 请注明 9. 不 详T2B T2C T2D / / T2H / / T2Ml. 病例报告单位名称m. 病例报告日期 年 月 日 T2O/ / 3. 临床病症和体征麻痹出现

2、前病症 :a. 发热1.有b. 腹泻1.有c. 颈项强直1.有d. 肌肉疼痛1.有e. 3 天内注射史 1. 有f. 麻痹出现日期 年麻痹部位及程度 :g. 左上肢 :2. 无9. 不知道T3A2. 无9. 不知道T3D2. 无9. 不知道T3E2. 无9. 不知道T3F2. 无 T3N1月 日 T3R9. 不 详 T3Gh. 右上肢与 3g 左上肢编码相同 T3Hi. 左下肢j.右下肢k.呼吸困难l. 肢体感觉障碍m.大小便失禁n.巴彬斯基氏反射o.踝阵挛与 3g ,左上肢编码相同T3J1.严重2.中等3.轻微4. T3K正常1.有2.无9.不详T3N21.有2.无T3N31.有2.无9.不

3、能判断T3P1.有2.无9.不能判断T3N4P.深部腱反射q.最初麻痹时伴发热1.有2.无9.不详T3Q T3S >37 C4.麻痹后就诊情况含本次就诊a.就诊次数1. 1 次 2. 2 次 3. 3 次 4. >3 次T4N1 b.本次就诊日期T4N2 口c.本次就诊的诊断结果1. AFP 2.非 AFP 9.无临床诊 T4N3 断d.麻痹后第一次就诊1就诊单位2就诊日期年月日T4A1 T4A2 4是否报告1.是 2.否T4N4e.麻痹后第一次到县及县以上级医院就诊情况1就诊日期年月日T4N5口2诊断结果1.AFP 2.非 AFP 9.不详T4N63是否报告1.是 2.否T4N7

4、f.如住院治疗1医院类别T4E12医院名称3病案编号5.初步调查结果a.是否是AFP病例1.是2.否T5A1如是：1.脊灰2.格林巴利综合征3.横贯性脊髓炎4.创伤性神经炎5.其它请注明9.待查T5B2如否:1.外伤 2.肌肉疼痛不能行走3.痉挛性麻痹4.骨关节病5.其它请注明T5C6.免疫史a. 累计服脊灰疫苗次数详次 , 99. 不 T7A b. 服苗依据c. 麻痹前最近一次服苗1) 日期 年2) 服苗形式 :1. 常规免疫T7N1月日T7N2/ / 2.强化免疫T7N3D 采便前最近一次服苗1) 日期e. 未全程免疫主要原因1. 未接到通知2. 生病不能接T7N4 / / 3. 无接种人

5、员 4. 家长拒绝5. 其它 (请注明 ) 6.未满周岁T7I 7. 实验室资料a. 第一份粪便标本 :1)采集日期年月日T9A1/ 2)采集人3)采集人单位4)省级实验室收到粪便日期年月日T9AN1/ / T9AN2 T9AN3 T9AN4 T9AN5 T9AN6 / / T9AN7 T9A4 T9A5 T9A6 T9A7 T9AN8 / / T9AN9 / / T9AN10 / / T9B1 / T9BN1 / / 5) 标本是否带冰运送6) 标本状态7) 标本量8) 是否进行病毒别离9) 标本接种日期10) 是否进行脊灰病毒分型11) I型病毒12) n型病毒13) 川型病毒14) 其它

6、肠道病毒15) 检验结果报告日期16) 国家级实验室收到别离物日期17) 收到国家级实验室结果日期b. 第二份粪便标本 :1) 采集日期2) 采集人3) 采集人单位4) 省级实验室收到粪便日1. 是 2. 否1. 好 2. 差约 克， 99. 不详1. 是 2. 否年 月 日1. 是 2. 否1. 是 2. 否1. 是 2. 否1. 是 2. 否年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日5) 标本是否带冰运送1.是6) 标本状态1.好7) 标本量约8) 是否进行病毒别离1.是9) 标本接种日期年10) 是否进行脊灰病毒分型11) I型病毒1.是12) n型病毒1.是13)川型病毒1.是

7、14) 其它肠道病毒1.是15) 检验结果报告日期年16) 国家级实验室收到别离物日期年17) 收到国家级实验室结果日期年c. 国家级实验室鉴定结果1毒株性质I型脊灰野病毒n型脊灰野病毒川型脊灰野病毒I型脊灰疫苗病毒2. 否T9BN22. 差T9BN3克， 99.不详T9BN42. 否T9BN5月日T9BN6/ / T9BN72. 否T9B42. 否T9B52. 否T9B62. 否T9B7月日T9BN8/ / 月日T9BN9/ / 月日T9BN10/ / T9CN1T9CN2T9CN3T9CN4n型脊灰疫苗病毒T9CN5 山型脊灰疫苗病毒T9CN6I型脊灰疫苗衍生病毒T9CN10n型脊灰疫苗衍生病毒T9CN11川型脊灰疫苗衍生病毒T9CN12其它肠道病毒T9CN7待定T9CN82) 国家级实验室鉴定报告日期T9CN9/ / 8. 最后诊断及分类 (省填写 )1.脊灰确诊病例2.脊灰排除病例3.临床符合病例4.待定5. VDPV病例T11Aa. 如为临床符合病例 , 依据 :1)无合格粪便标本或无标1. 是2.T11N12)发病 60 天后残留麻痹1. 是2.T11B53)病例失访1. 是2.T11B64)病例死亡1. 是2.T11B