非正规产业医疗保险制度的理论和实践

1、非正规产业医疗保险制度的理论和实践        所谓非正规产业，指的是有别于现代产业（机器大工业、信息产业、现代金融服务业等）的经济部门。非正规就业者，主要指的是在非现代行业/非正规经济部门就业的非熟练劳动者，例如街道上的小商小贩、搬运工、为中间商从事加工活动的家庭手工业者，以及在建筑、农业、渔业、林业等部门打零工的劳动者。本文拟借助发展经济学中的社会保障理论框架，根据笔者2063年2月下旬至3月随荷兰海牙发展学院培训班在印度古吉拉特邦和克拉拉邦的考察，重点介绍印度非正规经济部门的医疗保险制度创新。 &

2、#160;  一、发展经济学中的社会保障理论创新    提起社会保障，国际上有关发展问题的早期文献几乎都认定，发展中国家由于贫穷支付不起建立这类制度的费用。这一论断，在很大程度上成为众多发展中国家在普及社会医疗保险方面无所作为的理由。时至今日，在绝大多数发展中国家，社会保险还是政府公共部门和正规经济领域（现代工业和服务业）从业人员才能享有的奢侈晶，占人口大多数的非正规经济就业者及其家庭成员一般都被排斥在保险计划之外。然而，后者恰恰是工业化和城市化过程中最缺乏经济安全和健康安全、因而最需要保险计划和社会援助项目支持的群体。近20多年来的

3、发展研究和发展中国家的社会保障实践，对主流社会保障理论和政策提出了挑战。    从20世纪80年代起，以阿玛蒂亚·森（Amartya Sen）为代表的一些经济学家便尖锐地质疑和批评此前有关发展中国家社会保障制度的理论。他们认为，这些理论隐含了一个错误的前提，那就是把发达国家昂贵的社会保险和收入保障制度视为世界上所有国家普遍适用的模式。然而，即使是最穷的国家，也能通过对本国人口中的脆弱群体提供公共支持而创造出丰富多样的社会保障形式。这其中最经典的例证，就是中国经济改革之前的农村合作医疗制度和印度克拉拉邦的非正规经济就业者福利基金 （1）reze

4、& Sen，1989）。布格斯和斯特恩出自相同的理念，将发展中国家的社会保障定义为能够消除或者减少被剥夺（deprivation）和脆弱性（vulnerability）的公共行动。所谓被剥夺，指的是某些群体由于受到现有社会政治经济制度框架的限制而不能获得与其它社会群体平等的权利，例如享受基本健康服务和基础教育的权利。至于脆弱性，指的是欠缺经济和生命安全保障措施的社会群体或成员，在面临老龄、患病、伤残和其它灾难风险时的状态。布格斯和斯特恩认为，以消除或者减少被剥夺和脆弱性为目标的公共行动可以在居民户、社区社团和国家层面上展开。其具体作用一是预防不测，二是减轻灾难打击，三是应对灾难后果。为

5、此，社会保障体系必须多支柱构造，由个人、家庭、社区社团、国家、企业和宗教组织等多方参与设立和维护。为了保证制度的可持续性，其设计必须针对目标人群：受益者资格一方面取决于所遭受的灾难打击，另一方面与其面临的社会排斥相联系（Burgess & Stern，1991）。    二、非正规产业医疗保险制度创新    上述创新的理念广为国际发展组织所接受，并通过多边或双边援助项目在发展中国家的非正规经济领域付诸实践。就医疗保险而言，国际劳工组织支持法语非洲国家，例如塞内加尔，在一些社区建立称为“微型保险”的乡村健康保

6、障组织，并以保障组织为单位购买正规保险公司的医疗保险，目的在于既把健康服务和保险服务引入基层，又能克服社区人口规模微小、难以分散健康风险的缺陷。    相似的医疗保险制度创新在印度的非正规经济部门至今方兴未艾。不过，印度有着远远领先于非洲的公共卫生制度，例如全民免费免疫计划和公立医院免费治疗项目。此外，印度医药市场供给充足，由公立卫生气构、教会医院和私人诊所提供的健康服务在城乡都不难企及。更值得注重的是，印度政府虽然在国际上未被归入强势政府之列，但对金融保险市场一直持有强硬的干预手段。例如，发布行业政策指南，规范银行和保险公司的行为。其中，设有专门条例，

7、规定发放给穷人的贷款应占商业银行贷款总额的最低比率，以及出售给非正规就业者的保险产品占保险公司总销售额的最低比率，并以此作为营业执照审验和登记的个条件。在此背景下的制度创新主要包括以下三种医疗保险和救助形式：    第一，农产品加工企业组织合同农户向保险公司集体投保。例如，克拉拉邦玛拉跋地区牛奶生产者合作社协会（简称MRCMPU）与东印度保险公司签约，协助奶牛养殖户投保住院医疗保险。每户每年保费为130卢比（2003年1季度汇率：50卢比=1美元），全部由农户缴纳，保险限额为15000卢比。目前参加这项计划的农户约占该企业合同农户的23. &#

8、160;  第二，非政府组织为成员设计保险项目，集体向保险公司投保。例如，古吉拉特邦非正规产业妇女联合会（简称SEWA）与印度联合保险公司签约，提供三个档次的住院保险产品户个人缴纳年度保费 85、200、400卢比，对应的保险限额分别为2000，5500和10000卢比。不过，该项目不覆盖乙型肝炎和肺结核之类的慢性传染病，以及确证为投保人购买保险之前罹患的非传染性慢性病。目前，这一妇女组织共有92000人参保，约占其成员总数的13.    第三，非正规经济产业工会的健康福利项目。这些工会各自设有福利基金，每年按照雇员工资的固定百分比从

9、每个会员及其雇主那里收费。根据各工会的福利章程，会员在满足规定的基金缴纳年限或缴纳金额后，有权享受医疗、养老、伤残、生育、丧葬、嫁娶、房屋和失业补助，或是其中的单项福利 （Kannan，2002）。克拉拉邦共有19个非正规产业工会，其中有9个工会提供大病医疗补助，例如棕榈酒业工会设有金额为3000卢比的癌症医疗补助金。据笔者观察，非洲和印度医疗保险制度创新的特点首先在于，非正规部门保险项目的发起组织都是有着某些共同利益的社区社团。兴办这一项目不仅有利于成员的健康和收入安全，而且有助于加强社区社团的凝聚力。其次，这些保险项目的设计以基本保险理论为依据，主要针对的是发病率较低但医疗费用较高的大病风险，即对单个投保人来说，它可用以规避不确定性最高的收入风险。再次，社区社团以集体投保的方式克服了与正规保险项目相联系的成本障碍。以往保险公司不接纳非正规部门个人客户的一个重要原因，是他们获得收入的时间和金额都不确定，加之投保数额较小，导致公司