筛骨纸样板爆裂骨折的CT诊断

1、筛骨纸样板爆裂骨折的CT诊断        【摘要】     目的 探讨CT对筛骨纸样板爆裂骨折的诊断价值。方法 回顾性分析临床及影像资料完整的41例筛骨纸样板爆裂骨折的部位、分型及周围组织结构情况。结果 右侧纸样板爆裂骨折15例（36.6，15/41），左侧19例（46.3,19/41），双侧7例（17.1,7/41）。纸样板线型骨折9例（22.0,9/41），凹陷性骨折32例（78.0,32/41）。纸样板骨折伴内直肌肿胀、迂曲30例，内直肌及眶内脂肪疝入筛窦3

2、2例，内直肌与纸样板间脂肪间隙变窄或消失34例，眶内积气8例，眼球内陷4例，眼球突出1例，视神经肿胀3例，筛窦塌陷窦腔变小32例，筛窦外伤性积液20例。结论 CT能很好显示筛骨纸样板爆裂骨折的部位和分型，对纸样板爆裂骨折的诊断具有重要价值。     【关键词】  筛骨纸样板 骨折 X线计算机断层摄影术        筛骨纸样板骨质菲薄，构成眼眶的内侧壁，又称眶板，眼外伤时，由于眼眶内压骤然增高，可使其发生骨折，此即为筛骨纸样板爆裂骨折。由于纸样板骨折病变部位隐蔽，临床症状较轻

3、，时常造成漏诊、误诊等1，引起不必要的医疗纠纷，本文收集我院临床及影像资料完整的筛骨纸样板爆裂骨折病例41例，分析骨折的部位、分型及周围组织结构情况，以提高其诊断水平。    资料与方法    1 . 病例资料 收集我院2006年2月至2006年6月间筛骨纸样板爆裂骨折41例，男30例，女11例，年龄20至58岁，平均年龄38岁。检查时间为受伤后20分钟至一周。受伤原因：打伤、拳击伤31例，车祸撞伤7例，摔伤2例，船锚砸伤1例。主要临床症状和体征：眶面部软组织青紫和肿胀38例，皮肤裂伤5例，复视23例，视力下降20例，眼球运动障碍19

4、例，眼球内陷4例，眼球突出1例，上睑下垂3例。    2 . 影像学方法 使用TOSHIBA ASTEION 螺旋CT扫描机，层厚：3mm，层距：3mm，矩阵：320x320，患者取仰卧位，扫描基线为听眶线，扫描范围自眶上壁至眶下壁连续扫描。通过骨窗和软组织窗观察筛骨纸样板和周围组织结构。由3名CT室医师（1名副主任医师、1名主治医师及1名住院医师）分别阅片，确定骨折的部位和类型，3位意见不同时协商确定。应用t检验方法进行统计学处理。    结  果    1 . 骨折部位 单侧纸样板爆裂骨折3

5、4例（82.9，34/41），双侧7例（17.1，7/41），（图1）单侧发生率明显高于双侧，具有统计学意义（X2=17.78，P<0.01）。34例单侧纸样板爆裂骨折中，右侧15例（36.6，15/34），左侧19例（46.3，19/34），左侧多于右侧，但无统计学意义（X2=0.47，P>0.05）。41例纸样板爆裂骨折累及纸样板前1/3者2例（4.9，2/41）、中前2/3者11例（26.8，11/41）、中1/3者10例（24.4，10/41）、中后2/3者8例（19.5，8/41）、全侧壁者10侧（24.4，10/41），即发生于中1/3及中后2/3者18例多于发生于前1

6、/3或中前2/3者13例，但无统计学意义（X2=0.81，P>0.05）。    2 . 骨折分型 根据纸样板爆裂骨折形态进行分型：线型骨折，即纸样板骨质中断但无明显凹陷，本组9例（图2）；凹陷型骨折，纸样板骨质断裂，并发生凹陷、成角、错位等改变，本组32例（图1）。凹陷型骨折发生率明显高于线型骨折，具有统计学意义（X2=12.90，P<0.01）。根据纸样板凹陷深度与纸样板到筛骨垂直板正常间距的比例（用a表示）以及周围软组织情况，对纸样板凹陷程度进行分度，轻度：a1/4，纸样板未见凹陷或轻微凹陷，内直肌肿胀不明显，无移位，线型骨折均属此类，本组9例。

7、中度: 1/4a1/2，纸样板凹陷，内直肌肿胀且内移，伴眶内容物疝入筛窦，本组19例。重度，a1/2,纸样板明显凹陷，内直肌内移，眶内容物明显疝入筛窦，本组13例。    3 . 软组织改变 41例中，内直肌肿胀模糊、迂曲成角、移位30例，内直肌与纸样板间脂肪间隙模糊、变窄甚至消失34例，眼球内陷4例，眼球突出1例，视神经肿胀3例(图3)，肌锥内脂肪间隙模糊、球后出血7例，眶内积气8例，眶内容物疝入筛窦及筛窦塌陷窦腔变小32例，筛窦外伤性积液20例,眼睑及眶周软组织肿胀38例，皮下积气11例。b    1. 筛骨纸样板解剖 眼眶由7块

8、不规则骨相互嵌插而成，大致为前宽后窄的四边锥形体。眼眶内侧壁由筛骨、上颌骨额突、泪骨和蝶骨体构成，其中大部分由筛骨组成，其骨质菲薄如纸，甚或裂开，称筛骨纸样板2。    2 . 纸样板爆裂骨折的CT表现 筛骨纸样板爆裂骨折是指外力作用于眼部时，使眼眶内压骤然升高致纸样板发生骨折移位而眶缘无骨折，即纸样板骨折不是直接外力所致而是外力经眶内容物的传导作用于纸样板所致3。纸样板骨折部位，与患者受伤部位有关，本组单侧纸样板骨折多于两侧，其中在单侧34例骨折中，左侧19例，右侧15例，左侧较右侧多见，笔者考虑与拳击外伤时，习惯右手击打对方一只眼，且常为左眼有关。眼眶为锥形体

9、，眼外伤致眶内压升高，眶中后部因体积较前部更为狭窄而压力升高更显著，所以纸样板骨折发生于中1/3及中后2/3者多于发生于前1/3或中前2/3者，与文献报道4一致。    文献报道纸样板爆裂骨折一般分为2型4，即线型骨折（筛板断裂）及凹陷型骨折，有学者分三型5，即另加非凹陷型骨折，纸样板不内陷反而外移，本组未见此种病例，故本文分为2型：线型骨折和凹陷型骨折，凹陷型骨折（32例）多于线型骨折（9例），与压力传导及纸样板结构有关。线型骨折的直接征象为：纸样板骨质中断但无明显凹陷；凹陷型骨折直接征象为骨质中断、错位、成角或重叠，即骨折断端发生不同程度的凹陷。根据纸样板内陷

10、、眶内容物疝入的程度将纸样板骨折分轻、中和重度，轻度凹陷即为线型骨折，而凹陷型骨折则为中度和重度凹陷。以骨折前后缘或上下缘连线为基线，测得骨折内陷程度及范围6 7，轻度：纸样板内陷<4mm，前后径线<6mm，内直肌显示肿胀，未见移位；中度：纸样板内陷47mm，前后径线710mm，内直肌及眶内容物部分疝入筛窦；重度纸样板内陷>8mm，前后径线>10mm，其眶内容物疝入筛窦范围大。考虑到患者年龄大小不同及筛窦个体发育差异，以凹陷深度与纸样板至筛骨垂直板正常间距的比例即本文结果中分型来表示凹陷程度，更为合适。纸样板骨折的凹陷深度轻、重与前后径线短、长有一定关系但不密切，所以二

11、者分开表示凹陷程度较好，凹陷深度与眶内容物疝入筛窦内的程度密切相关，也与病情、治疗措施及预后密切相关，所以它比前后径线更具临床意义。    线型骨折或轻度凹陷时，由于筛窦纸样板无塌陷或略有塌陷，内直肌常无明显肿胀，视神经无异常，不伴眼球内陷及视力障碍，临床一般无需手术处理；凹陷型骨折特别是中至重度凹陷时常伴有眶内容物不同程度疝入筛窦，可伴视神经肿胀、眼球内陷、视力下降或嗅觉损害，需急诊手术处理。    因纸样板骨质菲薄和扫描层面的关系，有时直接征象不一定能显示，此时间接征象对骨折的诊断也非常重要。分析本组病例，纸样板骨折的间接征象有：

12、内直肌的改变、内直肌与眶内侧壁之间脂肪间隙的改变、眶内积气、眶内容物疝入筛窦等。内直肌改变包括肿胀、弯曲、移位等（73.2，30/41），内直肌与眶内侧壁之间脂肪间隙的改变有正常脂肪间隙模糊、变窄、甚至消失（82.9，34/41），当纸样板骨折凹陷程度为中度至重度时，二者出现率为100（32/32），因此在临床怀疑筛骨纸样板骨折时，除仔细观察筛骨纸样板的形态、部位、骨质是否连续性外，还要仔细观察纸样板周围结构的状况。眶内积气虽不常见(19.5%,8/41)，一旦出现说明筛房内气体进入眼眶，高度提示纸样板骨折。眶内容物疝入筛窦及筛窦塌陷窦腔变小较常见（78.0，32/41），为凹陷型骨折的主要征

13、象。筛窦外伤性积液（48.4,20/41）也是骨折的常伴征象。在直接征象不明显时，确切而明显的间接征象可以作为纸样板骨折的诊断依据。    3 . 纸样板爆裂骨折的鉴别诊断 正常纸样板因发育及扫描层面关系可似线型骨折表现，但后者骨质中断处锐利，周围软组织常有渗出、肿胀可鉴别。正常人纸样板局部可成角表现，但有弧度，纸样板与内直肌间距增宽，脂肪间隙清晰，可与轻度凹陷型骨折鉴别。外伤性积液需与疝入筛窦的眶内容物及筛窦炎症、肿瘤鉴别。外伤性积液主要为血液，密度较高，而眶内容物主要为密度较低的脂肪，且与眶内组织相连。外伤性积液较局限，与骨折部位关系密切，筛窦炎症范围广泛，密

14、度较低。肿瘤范围较局限，多为圆形或卵圆形，密度较高，周围结构可有浸润破坏。    4 . 纸样板爆裂骨折CT检查的价值 眼外伤病人，应全面、细致检查，确有或疑有眼眶异常应及时行CT检查，以免漏诊或耽误病情，失去手术最佳时机。在CT检查过程中，应不断调节窗宽、窗位，仔细观察纸样板骨质、眶内球后脂肪间隙及筛窦内情况，以免漏掉轻微骨折，且及时全面了解病变情况。    在行鼻骨或头颅CT检查时应根据病人受伤情况，适当注意纸样板及周围结构，以免遗漏，因头外伤或鼻外伤病情严重时往往掩盖眼外伤症状。    CT具有较高的空间分别率、骨质显像清晰以及检查快速等优势，是诊断筛骨纸样板爆裂骨折最有效的方法1。目前CT检查仍以横断面为主，如有必要时亦可加冠状扫描。随着多层螺旋CT的不断应用于临床，可利用强大的后处理功能，进行图像的后处理，如进行