心衰的容量管理

1、.心衰的容量管理中国专家建议2018.10.26.充血性表现已晚于血流动力学充血症症状状血流动力血流动力学充血学充血临床充血临床充血左心功能异常左心功能异常( (收缩收缩 和和/ /或或 舒张舒张) )左室和左房舒张压力增加左室和左房舒张压力增加肺毛压增高（充血）肺毛压增高（充血）肺动脉压力增高肺动脉压力增高体循环充血体循环充血 ( (JVD, JVD, 水肿水肿) )二尖瓣返流二尖瓣返流肺泡水肿肺泡水肿在肺血管床重在肺血管床重新分布新分布+ +间隙水间隙水肿肿肺功能异常肺功能异常呼吸肌功能异常呼吸肌功能异常其它因素其它因素右室和右房压力增高右室和右房压力增高呼吸困难呼吸困难. 完整的容量管理

2、流程完整的容量管理流程准确评估容量状态确定容量管理目标选择合适的治疗措施 制定个体化的容量 管理方案. u多维度、多层面进行分析u1.判断总体容量状态，分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况；u2.判断容量分布，即是肺循环淤血为主还是体循环淤血为主。u3. 分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。 容量状态评估容量状态评估.容量超负荷状态的评估容量超负荷状态的评估淤血症状的改善是容量控制达标的直接反映淤血症状的改善是容量控制达标的直接反映 左室充盈压升高肺淤血： 呼吸困难（敏感性66%，特异性53%） 病理性S3或奔马律 肺部啰音 血气：氧饱和度低。 静脉充盈压升高体循环淤血 体

3、重增加，食欲减退 颈静脉怒张（敏感性70%，特异性79%） 水肿（敏感性46%，特异性73%）、肝大 肝颈静脉回流征（+） 胸腔积液或腹水存在淤血症状提示：容量超负荷，根据淤血部位不同临床表现不同存在淤血症状提示：容量超负荷，根据淤血部位不同临床表现不同.u胸片胸片 肺上叶血管扩张、肺淤血（敏感性肺上叶血管扩张、肺淤血（敏感性60%60%，特异性，特异性68%68%） 肺泡间质水肿（敏感性肺泡间质水肿（敏感性60%60%，特异性，特异性73%73%） 胸腔积液（敏感性胸腔积液（敏感性43%43%，特异性，特异性79%79%）、克氏线提示：容量超负荷。）、克氏线提示：容量超负荷。u血液浓缩指标血

4、液浓缩指标 红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，提示容量超负荷已纠正，甚或出现了钠等进行性升高，提示容量超负荷已纠正，甚或出现了 容量不足。容量不足。u肾脏功能指标肾脏功能指标 血肌酐，尿素氮。血血肌酐，尿素氮。血BUN/ScrBUN/Scr比值比值20:120:1，尿钠、氯浓度降低，尿钠、氯浓度降低，尿肌酐血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。尿肌酐血肌酐、尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。u利钠肽指标利钠肽指标 动态监测个体患者的利钠肽水平，确定其动态监测个体患者的利钠肽水平，确定其“湿体质量湿体质

5、量”和和“最佳容量最佳容量”对应的利钠肽值。对应的利钠肽值。u超声评估超声评估 下腔静脉塌陷指数下降、下降静脉直径增宽下腔静脉塌陷指数下降、下降静脉直径增宽- -提示：容量超提示：容量超负荷。负荷。 通过检查和化验判断容量状态通过检查和化验判断容量状态.u中心静脉压（CVP） 右心前负荷（右心室舒张末压力）右心前负荷（右心室舒张末压力） 正常范围正常范围5-12cmH5-12cmH2 2O,O,易受左心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压等多因易受左心功能、心率、心脏顺应性、瓣膜功能、肺静脉压等多因素影响。素影响。 动态观察动态观察CVPCVP变化趋势，不能根据一次测量值判定。变化趋势，

6、不能根据一次测量值判定。u漂浮导管检查 肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）、肺动脉压、心输出量、）、肺动脉压、心输出量、CVPCVP 低血压、容量状态判断困难时，可行漂浮导管检查低血压、容量状态判断困难时，可行漂浮导管检查 低血压伴有低血压伴有PCWP14mmHgPCWP18mmHg,PCWP18mmHg,提示肺淤血。提示肺淤血。u脉搏指示持续心输出量监测（PICCO） PICCOPICCO可测定反映心脏前负荷和肺水肿的指标，敏感性高于压力性指标。可测定反映心脏前负荷和肺水肿的指标，敏感性高于压力性指标。 有创监测再评估容量状态有创监测再评估容量状态.评估方法优点缺点静息呼吸困

7、难和端坐呼吸评估快可能由非心源性原因引起劳力性呼吸困难反映功能状态可能由非心源性原因引起肺部湿罗音评估快敏感性和特异性不高颈静脉压力敏感性和特异性好肥胖可干扰水肿评估简便存在水肿不一定存在淤血，需与颈静脉压力相结合判断体重评估简便测量值波动较大，体重变化不一定代表血容量负荷变化血钠反映预后的指标尿素氮反映预后的指标利钠肽反映预后的指标变化延迟：其他疾病如肾脏疾病影响测量结果胸片淤血敏感性和特异性差超声检查简单重复检查不现实 常见容量评估方法的优缺点比较常见容量评估方法的优缺点比较.图1 容量状态评估流程. 完整的容量管理流程完整的容量管理流程准确评估容量状态确定容量管理目标确定容量管理目标选择

8、合适的治疗措施 制定个体化的容量 管理方案.u 急性失代偿性心衰：有效纠正容量超负荷急性失代偿性心衰：有效纠正容量超负荷目标确定：目标确定：将将目前体质量目前体质量与与干体质量干体质量做比较，将其差值作为减容目标。做比较，将其差值作为减容目标。可通过尿量或液体平衡作为治疗目标可通过尿量或液体平衡作为治疗目标 容量负荷重：尿量容量负荷重：尿量 3000-5000ml/d3000-5000ml/d， 每天出入量负平衡约每天出入量负平衡约500ml500ml。体质量下降。体质量下降0.5kg0.5kgd d。 严重肺水肿者，负平衡严重肺水肿者，负平衡1000-2000ml/d1000-2000ml/

9、d。甚至可达。甚至可达3000-5000ml/d3000-5000ml/d。 3-5d3-5d后，如肺淤血、水肿消退，可减少负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。后，如肺淤血、水肿消退，可减少负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。u 慢性心衰：长期维持较稳定的正常容量状态。慢性心衰：长期维持较稳定的正常容量状态。 容量管理的目标容量管理的目标. 完整的容量管理流程完整的容量管理流程准确评估容量状态确定容量管理目标选择合适的治疗措施选择合适的治疗措施 制定个体化的容量 管理方案.u生活方式管理生活方式管理u利尿剂治疗利尿剂治疗u其他辅助利尿的药物治疗其他辅助利尿的药物治疗u血液超滤治疗血液超滤治疗

10、容量管理的措施容量管理的措施.u教育患者自我管理利尿剂和液体摄入。教育患者自我管理利尿剂和液体摄入。u进行体重、尿量监测。进行体重、尿量监测。u患者教育，及时识别心衰的症状及急性加重的表现，及早到医院治疗。患者教育，及时识别心衰的症状及急性加重的表现，及早到医院治疗。 生活方式管理生活方式管理.容量超负荷控制的难度u利尿剂是快速减少容量负荷药物，正确使用利尿剂是控制容量负荷过重的最快，最有效的方法。u多数容量超负荷的心衰患者长期应用了利尿剂，存在不同程度的肾功能损害，出现了不用程度的利尿剂抵抗。 容量管理的措施容量管理的措施利尿效果差心衰加重肾功能恶化钠水潴留恶性循环. 正确使用利尿剂是控制容

11、量超负荷的关键。u利尿剂的选择u利尿剂的剂量u容量超负荷伴低血压u容量超负荷伴肾功能不全u利尿剂抵抗 容量管理的措施容量管理的措施. 药物起始剂量每天最大剂量每天常用剂量襻利尿剂呋塞米20-40mg, qd120-160mg40-80mg布美他尼0.5-1.0mg,qd6-8mg1-4mg托拉塞米10mg,qd100mg10-40mg噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪12.5-25.0mg,1-2次d100mg25-50mg美托拉宗2.5mg,qd20mg2,5-10.0mg吲达帕胺2.5mg qd. 5mg2.5-5.0mg保钾利尿剂螺内酯20mg,bid100mg50-100mg新型利尿剂托伐普坦7.

12、5-15mg,qd60mg7.5-30mg 利尿剂治疗利尿剂治疗排钠利尿剂排钠利尿剂排水利尿剂排水利尿剂根据容量负荷的状态、肾功能的水平、用药的病史及对利尿剂的反应根据容量负荷的状态、肾功能的水平、用药的病史及对利尿剂的反应. 长期口服利尿剂者，急性期一般首选静脉应用呋塞米，剂量应大于每日剂量（推荐剂量为平日剂量的2.5倍）。 急性心衰或慢性心衰未使用过利尿剂且无肾功能不全。首先可静脉注射呋塞米20-40mg或托拉塞米1020mg，根据尿量再决定利尿剂剂量的增减。 持续静脉泵入（0.1-0.75mg/kg/h）。.如何判断利尿剂剂量利尿剂剂量合适利尿剂剂量过量临床肺和体循环淤血的改善：l 肺淤

13、血:呼吸困难、肺部啰音、S3l 体循环淤血：颈静脉怒张、肢体水肿、肝大、腹水、食欲l 尿量增加：每日尿量目标：3000-5000ml,保持每天出入量的负平衡，尿量入量 500-1000ml以上。l 体重降低0.5-1kg/d。l 血压降低l 小的脉压l 皮肤和舌粘膜干燥l 前臂和腿发凉l 嗜睡、迟钝l ACEI相关的症状性低血压l 肾功能恶化.利尿剂是把双刃剑利尿剂是把双刃剑u利尿剂是改善容量负荷最有效的药物u利尿剂在心衰中走了效果的观察研究荟萃分析显示利尿剂会增加死亡率， 与剂量相关。u利尿剂会激活RASS和SNS系统。u长期或大剂量利尿剂使用导致电解质紊乱。利弊. 利尿剂应用的方法利尿后钠

14、潴留或反弹：“弹丸”式给药，髓襻局部利尿药浓度达不到利尿阈值，不能完全阻止对钠的重吸收，而且髓襻还会出现钠重吸收“反跳”，即钠重吸收显著增强，致成“利尿后钠潴留”“弹丸”+持续静脉点滴.X不同利尿剂的作用部位不同利尿剂的作用部位H2OH2OH2O襻利尿药襻利尿药l作用髓袢升支作用髓袢升支Na+2Cl-K+Na+ Cl-Na+ Na+H+ K+醛固酮血管加压素血管加压素托伐普坦托伐普坦H2OV2受体受体水通道蛋白水通道蛋白2肾盂 传统利尿药：依赖排钠而排水传统利尿药：依赖排钠而排水 新型普坦类新型普坦类 - - 不依赖排钠而排水不依赖排钠而排水- -排水利尿剂排水利尿剂.血管加压素V2受体拮抗剂

15、 血管加压素V2受体拮抗剂（普坦类药物）选择性地与位于肾脏集合管血管面的血管加压素V2受体结合，导致水通道蛋白2从集合管顶端膜脱落，阻断水的重吸收，增加水排泄，故称为排水利尿剂。 以排水为主，水排出后，血浆渗透压升高，组织间液向血管内转移，这样既有利于消除器官组织水肿，也有助维持血管内的容量稳定。 老年、低血压、低钠血症、低蛋白血症、肾功能损伤等高危人群托伐普坦安全，有效。 利尿剂治疗利尿剂治疗.EVERESTEVEREST研究研究.EVERESTEVEREST短期实验短期实验.EVERESTEVEREST长期研究持续长期研究持续2 2年，中位时间年，中位时间9.99.9个月。结果显示，口服托

16、伐普坦对于心衰患者的长期死亡率和心衰相关的患病率无影响。个月。结果显示，口服托伐普坦对于心衰患者的长期死亡率和心衰相关的患病率无影响。. 1.急性失代偿心衰早期使用托伐普坦，可明显减轻体重，增加液体负平衡，缓解淤血症状。 2.心衰患者长期使用托伐普坦的安全性，除了口干和口渴， 其它不良反应与对照组没有差别，整个研究期维持肾功能正常，没有电解质紊乱。无明显短期和长期不良反应。 3. 该研究是在包含利尿剂的标准治疗基础上加用托伐普坦，故该研究数据就不支持精氨酸血管加压素抑制剂代替其他利尿剂。 EVEREST结论：. 纳入110人，随机分为托伐普坦组和安慰剂组。 常规治疗基础上给予联用托伐普坦 15

17、mg/d7d。 结果提示：托伐普坦和安慰剂相比，显著降低体重，保持液体负平衡，减轻下肢水肿和颈静脉怒张。安全性良好。n目前推荐托伐普坦用于充血性心衰、常规利尿剂治目前推荐托伐普坦用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。n可与襻利尿剂合用，有协同利尿效果。可与襻利尿剂合用，有协同利尿效果。亚洲人群日本QUEST研究. l1.什么是利尿剂抵抗？ 利尿剂抵抗 u定义：存在心原性水肿的情况下，大剂量利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床症状；或尽管利尿剂剂量递增，仍无法充分控制液体潴留和淤血症状。l 2.利尿剂抵抗的诊断标准：u

18、1.使用大剂量利尿剂（静脉应用呋塞米 80mg/d）仍持续存在淤血。u2.每日口服呋塞米320mg,但72h内尿钠排泄量1min）,之后按0.0075-0.01000ug/kg.min剂量静脉滴注。u血压偏低时不给予负荷量u最大维持量可以达0.0015-0.030ug/kg.minu连续用药视情况可达5-7d。其他辅助利尿的药物治疗. 襻利尿剂 托伐普坦 三剑客三剑客 奈西立肽 容量控制的基本治疗方案：“三剑客”联用这三种不同利尿产品，联用这三种不同利尿产品，对消除水、钠潴留有协同互补作用对消除水、钠潴留有协同互补作用.血液超滤治疗 什么是超滤？ 单纯超滤是通过对流转运机制，采用容量控制或压力

19、控制，经过血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水份的一种治疗方法。在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析液和置换液。.血液超滤治疗l 目前中、欧指南和本“建议”均推荐用于有明显的容量超负荷患者且常规利尿剂治疗效果不佳的心衰，以快速缓解淤血症状和液体潴留。l ACC/AHA指南更积极推荐，不强调利尿剂抵抗，认为有明显液体潴留也是超滤的指证。l 超滤禁忌证：u 血肌酐 265.8 umol/L（3mg/dl）u 收缩压90mmHg且末稍循环不良u 严重凝血功能障碍u 严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄u 需要透析或血液滤过治疗者u 全身性感染者血液流入血液回输超滤设备主要用于脱水，不能有效清除肌酐等代谢终产物，不能纠正高血钾等严重电解质紊乱。.根据不同血流动力学情况选择联合药物治疗湿热的患者（收缩压正常或增高）收缩压是否90mmHg急性心衰患者床旁评估是否存在充血状况四肢灌注是否良好利尿