住院病历质控流程

1、住院病历质控流程住院病历质控流程质控科质控科医生自控医生自控科室质控科室质控住院病历住院病历环节质控环节质控预出院质控预出院质控终末质控终末质控质控项目质控项目内涵内涵时限时限完整性完整性住院医生工作站住院医生工作站临床科室质控站临床科室质控站医院质控工作站医院质控工作站病历质量控制病历质量控制病历质控流程住院医生站住院医生站一线书写病历并一线书写病历并按时提交按时提交上级医生修改并审签上级医生修改并审签自我评分测试自我评分测试修改缺陷修改缺陷病历完成病历完成 进行环节质控进行环节质控并督促修改缺陷并督促修改缺陷环节质控抽检环节质控抽检指出缺陷并评分指出缺陷并评分评分评分预出院质控预出院质控住

2、院医生自控流程出院前填写首页出院前填写首页完善病历完善病历下预出院医嘱下预出院医嘱医生站质控医生站质控统计报表科室质控科室质控统计报表环节质控环节质控预出院质控预出院质控医院质控工作站时限要求病历文书病历文书时限时限开始时间开始时间结束时间结束时间入院记录 24小时 入科时间提交签名时间首次病程记录 8小时入科时间提交签名时间首次上级医生查房记录 48小时入科时间提交签名时间抢救记录6小时 手术记录24小时手术结束时间提交签名时间术后首次病程记录术后即刻 术后第一天病程记录24小时手术医嘱下达时间提交签名时间术后第二天病程记录48小时手术医嘱下达时间提交签名时间术后第三天病程记录72小时手术医

3、嘱下达时间提交签名时间转科记录24小时转科时间提交签名时间接班记录24小时 出院记录24小时出院时间提交签名时间死亡记录24小时死亡时间提交签名时间死亡讨论记录一周内死亡时间提交签名时间医护质量考核中的病历质量考核项目医护质量考核中的病历质量考核项目l病案首页质量考核病案首页质量考核l运行病历质量考核运行病历质量考核l终末病历质量考核终末病历质量考核l申请单、报告单质量考核申请单、报告单质量考核l“三基三严三基三严”质量考核质量考核v 运行病历质量考核运行病历质量考核 按病历完成时限 病历内容质量（错误信息 ） 三部分进行检查评分 科室质控率 病历完成时限由电脑自动控制并统计病历完成时限由电脑

4、自动控制并统计 入院记录 首次病程记录48小时上级医师查房记录 阶段小结科室 个人 次数 病历内容质控由科室质控医生及质控科分别完成，电脑分析统计质控率和病案评分等级。 病历质量科室质控率100% 运行病历质量考核扣分标准1.病历完成时限要求： 未按时限要求完成病历书写，每次扣2分2.科室出院病历质控率（标准100%）：每低1%扣2分3.病历质量缺陷：每项扣2分v 终末病历质量考核终末病历质量考核 首先用单项否决法进行筛选，存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分，其余病历按照终末病历质量检查内容及扣分标准进行质量评分。 终末病历质量考核扣分标准1.甲级病案率（标准90%）： 每低1%扣

5、2分2.返修率（标准10%）： 每高1%扣2分3.未按要求对问题病历进行修改：每份扣10分4.乙级病历： 每份扣250元 （书写者50元，二、三线各100元）5.病历讨论制度落实缺陷： 每项扣5分v申请单考核项目及扣分标准 1.申请单无相关疾病描述：每份扣2分 2.申请单签名不清：每份扣2分 3.申请单质量缺陷：每份扣2分v “三基三严”质量考核项目及扣分标准1.主治医生查房考核（标准85分）：80-60分 扣科室30分 60分以下 扣科室50分2.临床基本技能操作考核成绩不合格（标准85分）：每人每次扣10分3.理论知识考试不及格： 每人每次扣10分4.对各种考核无故缺考： 每次扣科室10分，扣当事人50元5.质控组长例会无故不参加者： 每次扣5分6.质量培训无故