《嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识》要点

1、惰酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识要点嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA ）是一种可累及全身多个系统的、少见 的自身免疫性疾病，主要表现为外周血及组织中嗜酸性粒细胞增多、浸润 及中小血管的坏死性肉芽肿性炎症，属于抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA ） 相关性系统性血管炎。我国尚缺乏流行病学资料。EGPA发病高峰年龄为30 40岁，男女均可发病，病因不明。与其他血 管炎不同，EGPA最早且最易累及呼吸道和肺脏，绝大多数首发症状为喘 息样发作和鼻一鼻窦炎症状，因此首诊于呼吸内科，且常误诊为难治性支气 管哮喘（简称哮喘随着病情的进展,全身各系统均可受累并造成不可 逆的器官损害。大部分EGPA患者

2、在出现多器官损害后才得以确诊，给治 疗带来困难，并影响预后。、EGPA的临床表现EGPA可累及鼻窦、肺、皮肤、神经系统、心脏、胃肠道、肾脏等多个脏 器，其中绝大多数患者存在哮喘和/或变应性鼻炎。EGPA前驱期除出现一般症状如发热、全身不适外，常可出现多种呼吸道 疾病症状，约96%100%的患者可出现喘息、咳嗽、呼吸困难等，与单 纯哮喘难以鉴别。血管炎期常表现为严重的喘息、呼吸困难及系统性（坏死性）血管炎引起 的一系列继发性改变，如发热、咯血、皮肤损害、心功能不全、肾功能不 全及神经系统损伤等。1 .呼吸系统受累： 大部分EGPA患者以喘息发病，95%以上的患者有 喘息、咳嗽病史，75%的患者也

3、出现变应性鼻炎，是EGPA的典型初始症 状，患者也可出现反复发作的鼻炎或鼻息肉。肺部游走性或一过性浸润影 是EGPA的特征性影像学表现之一。2.心脏受累：心脏受累严重者预后差，是EGPA的主要死亡原因。约27%47%的EGPA患者可出现心脏受累并出现相应的临床表现，可出现 心肌、心内膜、心包和冠状动脉受累，表现为扩张性心肌病、嗜酸性粒细 胞性心内膜炎、嗜酸粒细胞性心肌炎、冠状动脉血管炎、心脏瓣膜病、充 血性心力衰竭、心包炎及心包积液等。3.胃肠道受累：发生率为37%62%,可出现腹痛.腹忌消化道出血甚至肠道穿孔等胃肠道症状。4. 神经系统受累：见于约70%的患者，可有多发性单神经炎或感觉运动混

4、合性外周神经病变。5. 肾脏受累：EGPA肾脏受累较显微镜下多血管炎（MPA ）或肉芽肿 性多血管炎（GAP ）少见。6. 皮肤受累：70%患者可出现皮肤受累,是血管炎期的主要表现之一, 常表现为分布在四肢和头皮的紫瘢、结节及丘疹等。二、病史与辅助检查1 病史及体检：2. 夕卜周血和呼吸道嗜酸性粒细胞：3. ANCA :4. 血清免疫球蛋白测定：5. 其他血液学指标：6. 尿常规检查：7. 影像学检查：8. 病理组织学检查:9. 肺功能检查：10. 其他辅助检测：诊断与鉴别诊断()诊断及病情评估1. EGPA的诊断：目前EGPA的诊断标准主要参考1990年美国风湿病 学会提出的分类标准(表1

5、),包括临床表现、实验室检查、影像学检查及 病理活检等。6条分类标准包括:(1 )哮喘样症状(或喘息发作):(2) 嗜酸性粒细胞增多( 10%或绝对值 1.5 X109/L );(3)单发或多发性神 经病变；(4)非固定性肺浸润;(5)鼻窦炎;(6)血管外嗜酸性粒细胞浚 润，符合4条或以上者可诊断EGPAO本共识特别提出,该标准中的第1 条哮喘的真正含义是指哮喘样表现，包括喘息、咳嗽、胸闷及呼吸困难EGPA可分为局限性和全身型。2.预后不良的相关因素：(1 )胃肠道受累；(2)心脏受累；(3 )肾 功能不全(血肌肝 150molL ); (4)年龄65岁；(5 )缺乏耳鼻喉部位 受累的证据。每

6、项计1分，总分5分。分数越高，预后趣差。(二)鉴别诊断1 喘息样发作性疾病：(1 )哮喘:(2 ) ABPA :2. 嗜酸性粒细胞增多相关性疾病：3. 其他血管炎：(1 )肉芽肿性血管炎：(2) 显微镜下多血管炎：(3) 结节性多动脉炎：四、治疗EGPA的治疗取决于疾病的严重程度、受累的器官、疾病是否活动等因素。1. 激素治疗： 是治疗EGPA的基础药物，有危机生命的脏器受累时建 议采用甲泼尼龙冲击疗法（5001 OOOmg ,静脉注射，连续3d 对有 严重器官受累的患者,建议的激素为泼尼松1mgkg-1d-1或等效剂量的 其他糖皮质激素。对于无危及生命及无严重器官受累表现的EGPA患者， 可

7、考虑单用激素治疗。诱导治疗阶段建议激素（如泼尼松）的起始剂量为 1 mgkg-1 d-1 , 4 6周后逐渐减量至最小有效剂量,若有可能,直至停 用。2. 激素联合免疫抑制剂治疗： 对危及生命和/或5因子评分1分或有 严重器官受累的患者应进行激素联合免疫抑制剂（如环磷酰胺）进行诱导 缓解治疗。环磷酰胺连续口服（2mgkg-1d-1 ）或静脉冲击治疗同样有 效。在诱导缓解治疗后给予维持治疗（推荐使用硫呼瞟吟或甲氨蝶吟），以避 免复发并减少激素用量。3. 靶向治疗药物： 美泊利单抗是IL-5受体拮抗剂Z可在有效降低外周 血嗜酸性粒细胞的同时显著降低激素治疗剂量。利妥昔单抗是CD20单克 隆抗体，对

8、ANCA阳性、有肾脏受累或难治性病例可考虑使用。奥马珠单 抗是重组人源IgE单克隆抗体,可与血清中的游离IgE特异性结合，剂量 依赖性降低游离IgE水平，减少EGPA患者喘息和/或鼻窦相关症状，减少 激素的用量。4. 其他及吸入性药物治疗： 通常按照重症哮喘的治疗方案(GINA4 5级的治疗):推荐使用高剂量吸入激素和支气管舒张剂的复方制剂,大部 分患者需要持续吸入治疗。对于有哮喘表现的患者还可考虑联合白三烯受 体拮抗剂、茶碱缓释制剂、抗胆碱能药物治疗Z有助于缓解喘息症状，改 善肺通气功能。5. 其他治疗：(1 )血浆置换：(2)静脉注射免疫球蛋白：(3 ) CC-干扰素：(4) 鼓励患者接种灭活疫苗和流感、肺炎球菌疫苗；应用免疫抑制剂和/ 或泼尼松20mgd的患者禁忌接种灭活疫苗。(5) 周围神经受累或运动功能障碍的患者应常规接受物理治疗。五、预后EGPA的预后