版医院感染管理质量考核标准完整版

1、版医院感染管理质量考核标准HEN system office room二 HENH1688】请填写公司名称检验科医院感染管理质量考核标准m考核内容标准 分考核方法得分组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确， 有分工，小组成员每月有开展工作记录101.一人职责不明确扣1分；未 按月开展工作扣分科室院感小组每月对科室的院感管理工 作有分析、评价，对存在的问题有反 馈、督查2 .院感小组每月未集中对科室 的医院感染管理工作进行分 析、总结，扣1分/次；分析、 评价未结合实际或缺对问题的 反馈、督查，扣分/次3.科室院感小组每月组织本科院感知 识培训至少一次，有课件内容、参加人 员签名记录等；每半年

2、进行院感知识考 试一次，有试卷及成绩3.无培训记录扣分/次；无考 核1次扣1分4.建立完善的科室院感管理文档医院相关部门发布与院感有关的文件 结合科室特点制定的医院感染预防与控 制制度院感管理质量分析、持续改进措施等 建立工作人员健康档案4.一项不健全扣1分5.微生物室应对常见感染部位病原谱 与耐药性进行监测，每月对监测结果总 结、分析，及时向院感科和医护人员公 布5. 一次未做到扣2分手卫生6.洗手设施齐全（洗手液、干手物 品、手消毒剂）156. 一项不合格扣1分7.操作前后应当严格手卫生，戴手套 处理不同标本后应更换手套，有明显污 染时及时更换；戴一双手套不允许处理 多项标本，以免造成交叉

3、感染7.现场检查，一次不符合要求 扣1分8.考核六步洗手法8.现场考核，一人次洗手不正 确扣1分职业防护9.医务人员掌握职业暴露处理流程及 防护知识，能够正确使用各类防护用品159 .现场考核医务人员对职业暴 露发生后的处理流程，一人次 考核不合格扣1分；现场查看 防护用品的使用时机，一次不 符合要求扣1分10.工作人员进入工作区须穿工作服、 戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴 口罩、手套，为每位病人操作前，后洗 手或手消毒。可能接触传染病病人标本 及其污染的物表或设备时，应戴手套， 脱手套后洗手10.现场查看一人次不符合要 求扣2分11.严格执行各项技术操作规程，遵循 “标准预防”的原则，发

4、生职业暴露后 及时报告、处理11.现场考核医务人员对“标 准预防”的了解，一人次不合 格扣1分；发生职业暴露未及 时报告，处理各扣1分消毒隔离12.微量采血应一人一针一管一片2012. 一人次不符合要求扣1分13.静脉采血必须一人一针一管一带一 巾13. 一人次不符合要求扣1分14.无过期物品：一次性医疗用品、消 毒剂、试剂等14.发现一件过期物品扣3分15.使用中的碘酒、酒精密闭保存，消 毒液每周更换2次，容器每周灭菌2 次；无菌物品（棉球、纱布）有开启日 期、时间,开启后24小时内使用15. 一项不合格扣2分环境管理16.操作区每日紫外线照射消毒，有记 录2516. 一项不合格扣1分17.

5、紫外线灯管每周用75%酒精擦拭， 有记录17. 一项不合格扣1分18.地面、物体表面保持清洁、干燥， 每天进行消毒18. 一项不合格扣1分19.地面、物体表面消毒采用500mg/L 含氯消毒液擦拭19. 一项不合格扣1分20.地面、物体表面受到明显污染时， 先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁 后用500mg/L含氯消毒液消毒20. 一项不合格扣1分21.经血传播病原体、分枝杆菌、细菌 芽胞等污染用2000mg/L含氯消毒液进 行处理21. 一项不合格扣1分22.含氯消毒液浓度每日监测并做好记 录，保证消毒效果22.无监测记录扣2分：监测 浓度未达到扣1分医疗废物管理23 .感染性废物置于专用黄

6、色塑料袋 中，损伤性废物置于锐器盒内1523.发现一次分类不清扣2分24.容器3/4满时及时封口，正确填写 和粘贴标签，存放于指定位置24.发现一次无封口及标识扣 2分；未按规定存放在指定位 置扣2分25.病原体的培养基、标本和菌种、毒 种保存液等应先进行消毒后再按感染性 废物收集25.未按规定进行处理，扣3 分。26.与暂存处人员做好交接记录并签 字；相关资料妥善保存，保存时间不少 于3年26.无交接记录或未及时签字 扣1分；查近三年医疗废物处 置登记记录本，未按要求保存 扣5分合计一100手术室医院感染管理质量考核标准项 目考核内容准 标分考核方法扣分组织管理1.科室医院感染管理小组职责明

7、确， 有分工，小组成员每月有开展工作记录151.一人职责不明确扣1分；未 按月开展工作扣分科室院感小组每月对科室的院感管理工 作有分析、评价，对存在的问题有反 馈、督查2.院感小组每月未集中对科室 的医院感染管理工作进行分 析、总结，扣1分/次；分析、 评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣分/次3.科室院感小组每月组织本科院感知 识培训至少一次，有课件内容、参加人 员签名记录等；每半年进行院感知识考 试一次，有试卷及成绩3.无培训记录扣分/次；无考 核1次扣1分4.建立完善的科室院感管理文档医院相关部门发布与院感有关的文件 结合科室特点制定的医院感染预防与控 制制度院感管理质量分析、持续改

8、进措施等 建立工作人员健康档案4.一项不健全扣1分人员管理5.严格控制进入手术室内的人员数 量，无关人员不得进入；手术室门在手 术过程中应保持关闭状态105. 一次不符合要求扣2分6.按规定通道出入：手术人员出入通 道和手术病人出入通道6.发现未按规定路线出入一人 次扣2分7.进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口 罩；帽子将头发完全覆盖；出手术室穿 外出衣及换鞋；手术衣污染时及时更换7. 一项不符合要求扣2分手术器械管理8.手术器械一用一灭菌；禁用化学灭 菌剂208. 一项不符合要求扣1分9.使用后无菌包五项指示胶带粘贴于 手术护理记录单上9.未及时粘贴扣1分，未粘贴 扣2分10.湿包、无菌包掉落地

9、上或误放到不 洁处应视为污染10.未视为污染继续使用者扣2分11.无过期物品：包括无菌物品、一次 性医疗用品、消毒剂、指示卡11.发现一件过期物品扣3分12.无菌物品、一次性医疗用品存放符 合要求12.存放不符合要求扣2分13.有植入物者，将产品的合格证及条 形码粘贴在手术护理记录单背面；灭菌 合格记录完整（包括生物监测、5类化 学指示卡等）13. 一项未做到扣2分14 .使用中的器械应川湿盐水垫擦去附 着的血迹和污物14.一项不符合要求扣1分环境物品管理15.手术间日常清洁消毒：每日手术 前、连台手术、手术结束后2015. 一项不符合要求扣1分16.每日对含氯消毒液浓度进行监测并 记录16.

10、未按时监测扣2分，未记 录扣1分17.持物筒、持物钳干式灭菌保存，每 台手术更换一套17.未按规定执行扣2分18.清洁工作采用湿式清扫，每日空气 消毒，每周彻底清扫消毒一次并有记录18. 一项不符合要求扣2分19.麻醉病人所用一次性导管和面罩严 禁重复使用19. 一项不符合要求扣2分20.推车用后清洁消毒，车轮应每次清20.发现一处不合格扣1分洁，被褥保持清洁，无血迹、污渍21.吸氧面罩、雾化吸入面罩、管道每 人一更换，每天清洗消毒后干保存；使 用后湿化瓶消毒后清水冲净干保存，湿 化液为无菌水21. 一项不符合要求扣1分22.各洁净手术间空气处理机组、新风 机组应按医院空气净化管理规范要 求定

11、期检查，保持清洁，并做好记录22. 一项次未执行扣1分手卫生23.各种洗手、手消毒设施完好，洗手 液、手消毒剂、干手物品齐全合格1023. 一项不合格扣1分24.查看操作时的手卫生执行情况：手 术前、连台手术24. 一人次未执行扣2分25.考核医生、护士外科洗手法25. 一人次不正确扣2分职业防护26.严格执行职业防护制度，做好个人 防护；暴露后立即处理、报告526.未按规定做好职业防护一 次扣1分；暴露后未及时处 理、报告各扣1分27.考核手术护士职业暴露处理流程及 防护知识27. 一人次不正确扣1分28.建立急诊、感染手术医院感染管理 制度或措施，严格执行“标准预防”原 则28.相关制度、

12、措施未建立， 扣3分；考核医护人员对“标 准预防”的了解.，一人次不了 解扣2分医疗废物管理29.医疗废物分类放置，损伤性废物置 于锐器盒内1029.发现一次分类不清扣2分30 .感染性废物置于专用黄色塑料袋 内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内30.发现一次放置错误扣2分31.垃圾袋或容器满3/4时及时封闭， 正确填写和粘贴标签，存放于指定位置31. 一项不符合要求各扣1分32.与接收医疗废物人员双签字；相关 资料妥善保存，保存时间不少于3年32.未及时签字扣1分；查看 近3年的医疗废物处置登记资 料，不全扣5分消毒效果监测33.各项监测达标空气监测物体表面监测医务人员手监测使用中消毒剂监测紫

13、外线灯管照射强度监测 低温等离子灭菌器生物监测1033.每项次不合格扣1分合计一100消毒供应室医院感染管理质量考核标准考核内容标准 分考核方法考核 结果组1.科室医院感染管理小组职责明确，1.一人职责不明确扣1分；未织有分工，小组成员每月有开展工作记录10按月开展工作扣分管科室院感小组每月对科室的院感管理工2.院感小组每月未对科室的医理作有分析、评价，对存在的问题有反 馈、督查院感染管理工作进行检查、分 析、总结，扣1分/次；分析、 评价未结合实际或缺对问题的 反馈、督查，扣分/次3.科室院感小组每月组织本科院感知 识培训至少一次，有课件内容、参加人 员签名记录等；每半年进行院感知识考 试一

14、次，有试卷及成绩3.无培训记录扣分/次；无考 核1次扣1分4.建立完善的科室院感管理文档医院相关部门发布与院感有关的文件 结合科室特点制定的医院感染预防与控 制制度院感管理质量分析、持续改进措施等 建立工作人员健康档案4.一项不健全扣1分手卫生及防护5.查看操作时的手卫生执行情况105. 一人次未执行扣1分6.考核六步洗手法6.一人次不正确扣1分7.严格执行职业安全防护制度，各室 工作人员按规定着装，防护用品配备符 合工作岗位需要7. 一项不符合要求扣1分；防 护用品应用不规范扣1分8.考核职业暴露处理流程及报告8. 一人次考核不合格扣1分清洗干燥保养监测9.管腔器械应用压力水枪冲洗，可拆 卸

15、部分应拆开后清洗209.未使用压力水枪冲洗，未拆 开清洗各扣2分/次10.清洗用具、清洗池等应每天清洁与 消毒10. 一次未做到扣1分11.刷洗操作应在水面下进行，防止产 生气溶胶11.未在水面下清洗扣1分/次12.被肮毒体、气性坏疽及突发原因不 明的传染病病原体污染的诊疗器械、器 具和物品应按其特定处理流程进行处理 （先进行高水平的消毒后再进行清洗消 毒、灭菌）12.未按规定流程进行处理一 次扣2分13.使用润滑剂符合要求，不应使用石 蜡油13.一项不符合要求扣1分14.清洗质量要求:日常要求：清洗后的器械表面及其关 节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水 垢等残留物质和锈斑定期抽查：每月至少抽

16、查3、5个待灭菌 包内全部物品14. 一项不符合要求扣3分, 每月未按规定进行抽查扣2分15 .灭菌合格物品有明显的灭菌标识和 日期，专室专柜（架）存放，离地2 20cm离墙25cm,在有效期内，凡过 期物品一律不可发放使用15.现场查看灭菌物品的存放 条件及下送车内灭菌物品，一次不符合要求扣2分m一16.器械包重量不宜超过7公斤，敷料 包重量不宜超过5公斤1516.超重一件次扣1分17.下排气压力蒸汽灭菌器灭菌包体积 不宜超过30cm X 30cm X 25cm；脉动预 真空压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超 过 30cm X 30cm X 50cm17.体积过大一件次扣1分18.查看包布是否清

17、洁（污渍、血渍、 破洞）18.发现一处不洁扣1分19.专用胶带长度适宜，松紧适度。封 包应严密19. 一件封包不符合要求扣1 分20.纺织品包装材料应一用一清洗，检 查有无破损20. 一件不洁扣1分、破损扣 2分21.手术器械采用2层包装材料分2次 包装21. 一件不符合要求扣1分灭菌质量22.带筛孔容器及时关启，有盖的器皿 应开盖，轴节类器械不完全锁扣2522. 一件不符合要求扣1分23.管腔类应盘绕放置，管腔通畅：精 细器械、锐器等应采取保护措施23. 一件不符合要求扣1分24.包外、包内化学指示物合格，包外 五项标识清晰24. 一件不合格扣1分25.无过期物品，检查有无湿包现象， 冷却时

18、间应30分钟25.发现一件过期物品扣3 分，发放一件湿包扣3分，冷 却时间少于30分钟扣2分/次26.无菌物品存放区有消毒及消毒效果 监测记录26.无记录扣1分，记录不全 扣分，监测效果不合格一次扣1分27.无菌包掉落地上或误放到不洁处应 视为被污染27.未视为污染继续发放扣1 分/次质量控制与追溯28.应指定专人负责质量监测工作1528.无专人负责扣2分；已指 定专人负责但无开展工作记录 扣2分29.应定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用 水、润滑剂、包装材料等进行质量检查29.无相关质量检查记录扣2 分30.应建立清洗、消毒、灭菌操作的过 程记录，30.无相关记录扣2分31.应对清洗、消毒、灭菌质

19、量的日常 监测和定期监测进行记录；记录应具有 可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录 的保存期应26个月，灭菌质量监测资 料和记录的保留期应23年31.无相关记录扣2分；相关 监测资料和记录保存不符合要 求或欠完整扣1分32.应建立持续质量改进制度及措施， 并应建立灭菌物品召回制度32.无相关制度及措施扣2分医疗废物管理33 .感染性废物置于专用黄色塑料袋 中，损伤性废物置于锐器盒内533.发现一次分类不清扣2分34.垃圾袋或容器满3/4时及时封闭， 正确填写和粘贴标签，存放于指定地 点，与接收人双签字34. 一项不符合要求1分合计一100儿科新生儿病房医院感染管理质量考核标准在临床科室医院感染管

20、理质量考核标准基础上增加以下内容项目考核内容标准分考核方法得分组织 管理1.建立健全符合本科室特点的医院感染管理 规章制度、措施101.未建立相关制度、措施扣2分2.有健全的科室医院感染管理小组并履行职 责2.未成立医院感染管理小组扣2 分；小组未履行相应职责扣2分3.根据科室医院感染管理考核标准定期组织 自查，并有相应考核、整改记录3.现场查看自查、考核、整改资 料，无相关记录扣5分：有自查、 考核记录但无整改记录扣3分4.本科室医务人员每年参加医院感染知识培 训不少于6学时，有培训记录4.医院组织的培训学习，科室人员 缺会扣1分/次/人：科室未按规定 进行相关知识培训扣1分/次环境 管理5

21、.布局合理，设新生儿病室、重症监护室、 隔离室、配奶室、新生儿沐浴室、治疗室等105.现场查看环境布局、手卫生设施 和管理记录6.工作人员进入工作区要换（室内）工作 服、工作鞋、戴帽子、口罩；应当严格限制 非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室6.现场查看一次做不到扣1分7.配给流动水洗手设施，水龙头开关为非手 触式：洗手身液、速干手消毒剂和干手纸巾 配备齐全7.现场查看相应洗手设施配备情 况，一项不符合要求扣1分8.环境整洁，空气清新，玻璃、地面、用具 等清洁无尘8.现场查看不符合要求扣1分9.动态空气消毒机按规定使用，过滤网定期 清洗，并有记录9.未按规定使用及进行清洁维护扣2分：记录不全

22、扣1分标准 防护10.工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理 操作过程中按规定要求配备防护用品（戴帽 子、口罩、手套、穿隔离衣、防渗透围裙 等）1010.观察35名医护人员操作中标 准预防措施执行情况，一人次未做 到扣1分1L诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接 触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应 洗手11.现场查看一人次未做到扣1分染例测 感病监12.发现医院感染病例及时填表报告院感科 （24小时内），并登记2012.通过环行病历和出院病历两种 形式来核查漏报情况，每漏报病例1例扣2分13.出现医院感染聚集性或暴发时（短期内 出现3例），应立即报告院感科、医务科， 并及时采取防控措施，协助院感

23、科、医务 科、微生物室等科室做好调查并做好调查登 记13.查看医院感染病例报告登记情 况，有医院感染暴发或疑似暴发情 况但未上报一次扣10分，并承担相 应的法律责任14.积极开展感染病例的病原学诊断检查， 各种标本及药敏试验、细菌培养，有样必 采，原则上依据药敏试验报告选用抗菌药物14.抽查病历20份，感染病例标本 送检率低于60%每降一个百分点 扣分15.医院感染漏报率20机医院感染诊断符 合率90%15.医院感染漏报率每上升一个百 分点扣分：医院感染诊断符合率每 下降一个百分点扣分生监则 卫学测16.使用中消毒剂监测:含氯消毒液等有效浓 度监测每日一次，记录监测结果并保存2016.现场测试

24、消毒液浓度、查看各 项监测记录，一次不符合要求扣1 分17.环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符 合规定要求17. 一次不符合要求扣1分毒离 消隔18 .严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作 规程，工作人员在诊疗过程中应当实施标准 预防、无菌操作技术和手卫生2018.现场查看一次未做到扣1分19.感染患儿与非感染患儿分室安置，特殊 感染(MRSA. VRE)等患儿单独安置,采取相 应隔离措施：诊疗护理操作应当以先早产儿 后足月儿、先非感染患儿后感染患儿的原则 进行19.现场查看一次不符合要求扣1 分20 .怀疑感染的新生儿应及时进行病原学检 测，并采取预防控制措施：对患有感染性疾 病、多重耐药菌感

25、染的新生儿应当采取隔离 措施并作标识20.查看相关措施的落实情况，一 次未做到扣2分21.吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰 管、浴巾、浴垫等接触患儿皮肤、粘膜的器 械、器具及物品应当一人一用一消毒21. 一次未做到扣1分22.呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应 当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照 有关规定执行22. 一次未做到扣1分23.蓝光箱和暧箱应当每日清洁并更换湿化 液，一人用后一消毒：同一患儿长期连续使 用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用 后终末消毒23. 一次未做到扣1分24.患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高 温或微波消毒：奶瓶由配奶室统一回收清 洗、高温或高压消毒；盛放

26、奶瓶的容器每日 必须清洁消毒：保存奶制品的冰箱要定期清 洁与消毒；所用物品优先选择一次性物品， 非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交 叉使用24.现场查看一项次未做到扣2分25.新生儿使用的被服、衣物等应当保持清 洁，每日至少更换一次，污染后及时更换： 患儿出院后床单元要进行终末消毒25. 一次未做到扣2分26.保持洗澡池、洗澡支架及海绵垫、包被 的清洁、干燥：洗澡用的小毛巾、大浴巾、 粉扑和贴身内衣等应一人一用一清洁一消毒 或灭菌：洗澡间须固定专用隔离洗婴设施： 眼药水(膏)应固定患儿使用26. 一次未做到扣1分27.发现特殊或不明原因感染患儿，实施单 间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施

27、27. 一次未做到扣2分28.各种灭菌物品应在有效期内使用；一次 性医疗用品严禁重复使用：消毒剂按消毒 技术规范要求使用28.现场查看一次不符合要求扣2 分医废管29.严格执行医疗废物管理条例、医 疗废物分类目录等法律法规及本院医疗 废物管理制度，做好医疗废物处置工作1029.现场查看，违反相关规定一次 扣10分2、医疗废物包装物与容器符合规定要求，按 规定分类放置，标签项目填写完整，封口符 合要求，密闭暂存、运送30. 一次不符合要求扣3分3、医疗废物交接登记内容完善、资料齐全： 相关资料至少保存3年31.查看交接记录，内容不全扣2 分；查看近3年的医疗废物处置资 料，有缺失扣5分合计100

28、内镜室医院感染管理质量考核标准项目考核内容标准分考核方法得分织理 组管1.科室医院感染管理小组职责明确， 有分工，小组成员每月有开展工作记录101.一人职责不明确扣1分；未 按月开展工作扣分/次2.科室院感小组每月对科室的院感管 理工作有分析、评价，对存在的问题有 反馈、督查2.院感小组每月未集中对科室 的医院感染管理工作进行分 析、总结，扣1分/次；分析、 评价未结合实际或缺对问题的 反馈、督查，扣分/次3.科室院感小组每月组织本科院感知 识培训至少一次，有课件内容、参加人 员签名记录等；每半年进行院感知识考 试一次，有试卷及成绩3.无培训记录扣分/次；无考 核1次扣1分4.建立完善的科室院

29、感管理文档 医院相关部门发布与院感有关的文件 结合科室特点制定的医院感染预防与控 制制度或措施院感管理质量分析、持续改进措施等4. 一项小健全扣1分环境 管理5.布局合理、分区明确205.区域不清扣2分6.有专用清洗、消毒间，洗消室有通风设 施，保证通风良好6.无专用清洗、消毒间扣3分7.不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时段 进行，内镜的清洗消毒设备应分别配置、分 槽进行7.现场查看，一次不按要求进行扣3分8.灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域 内进行8.不符合要求扣2分9.配有储镜柜，储柜内表面光滑、无缝隙、 便于清洁9.无储镜柜扣3分：储镜柜不符合 要求扣2分10.内镜室每日有紫外线消毒

30、记录（包括每 次照射时间、累计时间、执行者签名等）； 每周用75%酒精清洁擦拭紫外线灯管一次，有 记录；每半年对紫外线灯管照射强度进行监 测，有记录10.相关记录缺一项扣2分11.地面湿式清扫，清洁卫生工具（拖把、 拖桶、抹台布）明确标识，分开使用有标 记，拖把悬挂晾干11. 一次未做到扣1分镜毒量理 内消质管12.配置内镜及附件的数量与医院规模和接 诊病人数量相适应6012.查工作站计算机诊疗记录与功 能完好的内镜及附件数量，内镜及 附件不能满足诊疗与清洗消毒的要 求扣3分。采用2%戊二醛浸泡，胃镜、肠 镜诊疗人数23人/小时/根扣3 分：支气管镜22人/小时/根扣3 分：火菌内镜（关节镜、

31、腹腔镜等）采 用火菌方法，火菌时间不符合者， 扣2分检查数量与诊疗人数应相匹配情 况，不匹配扣1分；13.配备的基本清洗消毒设备有：专用流动 水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、 高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施， 与所采13.询问清洗消毒人员清洗消毒流 程、酶洗液、消毒液的使用方法和 使用量；检查酶液的领用量和与使 用量用的消毒、灭菌方法相适应的必务的消毒、 灭菌器械，50亳升注射器、各种刷子、纱 布、棉棒等消耗品是否相符，不符合扣1分：清洗消 毒槽不符合要求扣5分，必备设备 任缺一件扣2分14 .工作人员清洗消毒内镜时，做好个 人防护，穿戴专用工作服、防渗透围 裙、口罩、帽子、手套等

32、。必备流动水 洗手设施和手消毒剂等，检查或治疗每 一位病人前后洗手或手消毒14.诊室无流动水洗手设施和 手消毒剂一处扣5分；个人防 护不到位每发现一例扣2分15.不同种类的内镜及其附件的清洗、 消毒或灭菌、储存能达到卫生部内镜 清洗消毒技术操作规范（2004年版） 的要求：凡进入人体无菌组织、器官或者经外 科切口进入无菌腔室的内镜及附件必须 灭菌凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高 频电刀等必须灭菌；凡进入人体消化、 呼吸道等与黏膜接触的内镜，应达到高 水平消毒内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或 者灭菌，并使用计时器控制内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖 多酶洗液每清洗1条内镜后更换 每一环节操作后

33、需经干燥再进行第二步 程序弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭 菌：非一次性使用的口圈、注水瓶及连 接管采用高水平化学消毒剂消毒 使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒 设备，必须符合消毒管理办法的规 定每日诊疗前内镜放入2%碱性戊二醛浸泡 消毒20min,冲洗、干燥后方可使用 使用自动清洗消毒机必须在第一、二槽 先对内镜进行水洗、酶洗和清洗后才可 以使用器械清洗、消毒每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸15.消毒液、酶液使用方法不 正确戢使用量木是扣5分；内 镜、附件及相关设施一处不符 合清洗、消毒或灭菌规范 要求扣5分。引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清 洗消毒灭菌内镜管腔必须使用高压水枪冲洗， 可

34、拆卸部分拆开清洗并用超声清洗器清 洗16.内镜洗消记录齐全：病人姓名、内 镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人 姓名；有每天使用前、结束后的清洗消 毒记录16.内镜清洗消毒记录不符合 要求一次扣2分17 .消毒后的内镜每季做生物学监测一 次，消毒后内镜细菌总数20cfu/件， 不能检出致病菌，并有记录；灭菌后内 镜每月生物监测一次，无菌生长并有记 录；含氯消毒液每日监测浓度一次并有 记录；2%戊二醛每周监测浓度一次并有 记录；对监测结果不合格的项目要进行 原因分析并落实整改17.缺监测记录扣5分，无持 续改进扣5分疗物理 医废管18.做好医疗废物的管理，按要求分类 放置；医疗垃圾装黄色塑料袋、生

35、活垃 圾装黑色塑料袋；盛装废物的容器无渗 漏；容器周围无散落的废弃物；锐器置 于防穿剌的容器中统一回收；做好医疗 废物的交接登记，防止发生医疗废物流 失、泄漏、买卖等事件1018.登记缺项扣2分；一次性 用品用后处理不规范扣2分； 医疗废物分类不清扣2分；发 生医疗废物流失、泄漏事件， 扣10分并承担相应的法律责任合计100100ICU医院感染管理质量考核标准 在临床科室医院感染管理考核标准基础上增加以下内容项 目考核内容标准 分考核方法得分环境管理1.整体布局流程合理：应分为放置病 床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污 物处理区域和医务人员生活辅助用房区 域等相对独立的区域；具备良好的通 风、

36、采光条件；保持环境整洁，空气清 新151.现场查看，一项次达不到要 求扣2分2.每床使用面积不少于15平方米，床 间距大于1米；每个ICU至少配备一个 单间病房，使用面积不少于18平方 米，用于收治隔离病人2.现场查看，达不到要求扣3 分患者安置3.感染病人与非感染病人分开安置：对感染病人应当依据其传染途径实施 相应的隔离措施，对经空气感染的病人 应当安置负压病房进行隔离治疗有多重耐药菌感染病人的隔离设施与 措施，隔离标识清楚。有易感人群的保护性隔离措施153.现场查看病人安置，病人安 置达不到要求扣3分；查隔离 措施，有一人未掌握隔离措施 扣1分；询问3-5名医务人员 对多重耐药菌筛检机制和

37、多重 耐药菌感染或定植隔离制度的 掌握情况，回答不确切扣1 分；发生传染病原体、多重耐 药菌感染未采取隔离措施一次 扣2分4.应每床配备一套听诊器、手电筒、 皮尺等，患者出院进行终末消毒4.现场查看未按要求配备扣分 /项次；未进行终末消毒处理扣 1分/次手卫生与职业防护5.医务人员掌握标准防护基本知识； 配备和正确使用隔离用品，包括手套、 口罩、帽子、隔离衣、防水围裙、眼罩 或防护面罩等255.考核12名医护人员，一人 次对防护知识不掌握扣1分； 一人次防护用品的使用不正确 扣1分6.工作人员进入ICU要穿专用工作 服、洗手，外出时应更衣，患有感染性 疾病者暂不得进入6.现场查看，发现一人次做

38、不到扣1分7.对病人进行治疗操作时，应戴帽子 和口罩，严格执行无菌技术操作规程， 认真洗手或手消毒，接触血液、体液、 分泌物、排泄物应戴手套，操作结束立 即脱掉手套并洗手，防止污染公共设施7.现场查看，发现一人次做不到扣1分8.手卫生：每床配备速干手消毒剂， 室内配有非手触式洗手设施并配备干手 纸巾和洗手液8.现场查看医务人员手卫生的 依从、时机、方法是否正确 （“六步法”），一人次未按 规范洗手或手消毒或戴一对手 套接触多位病人扣2分/次；洗 手设施不符合要求每项扣1 分；一名医务人员不熟悉手卫 生知识扣1分探视管理9.严格限制非医务人员的探访，确需 探访的，应穿隔离衣、鞋套，戴帽子和 口罩

39、，严格手卫生59.无制度扣3分，探视人员有 1人不符合要求扣1分重点部位管理1 .呼吸道感染预防与控制主要措施符 合要求：2.人工气道患者尽可能采取床头抬30-45度 体位，且尽可能采用无创通气3吸痰时严格无菌操作：插管气囊上方分泌 物的吸引4重复使用的呼吸机管道、雾化器，须灭菌 或高水平消毒，呼吸机管道，每周更换1-2 次，如有明显分泌物污染则及时更换5对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的 口腔护理。建议用洗必泰或氯己定溶液清洗每26小时一次6每天评价是否可以撤机7呼吸机冷凝水及时消毒后倾倒8开展呼吸机相关肺炎的监测、分析与反馈4010.现场查看一例不符合要求 扣3分；未开展相关监测、分 析

40、、反馈扣2分；提问2明 医务人员对相关措施的掌握情 况，一人次未知晓扣2分9.留置导尿管者感染预防与控制主要措 施符合要求：10严格执行无菌技术操作11 .正确固定导尿管，引流通畅，无逆 流，并采用连续密闭的尿液引流系统12 .对留置导尿管者，不常规使用抗菌 药物膀胱冲洗预防感染13 .集尿袋低于膀胱水平，不接触地面14 .会阴部清洁干燥15 .对留置尿管超过7d的病人，进行中 段尿细菌定量检测16 .出现无法用药物控制的泌尿道感染 应尽早拔除导尿管17 .开展留置导尿相关感染的监测、分 析与反馈11.现场查看一例不符合要求 扣3分；未开展相关监测、分 析、反馈扣2分；提问2明 医务人员对相关

41、措施的掌握情 况，一人次未知晓扣2分18.血管相关性感染预防与控制主要措 施符合要求：12.现场查看一例不符合要求 扣3分；未开展相关监测、分19 .严格执行无菌技术操作，大手术铺 巾20 .成人使用锁骨下静脉部位，每天评 估插管必要性21 .保持插管部位清洁，有污染时，及 时更换敷贴22 .每天消毒血管导管插入口皮肤，覆 盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，要及时更 换23 .血管导管的三通锁闭要保持清洁， 发现污垢或残留血迹时，及时更换24 .深静脉置管，如无禁忌证尽量使用 锁骨下静脉留置25 .开展导管相关感染的监测、分析与 反馈析、反馈扣2分；提问12明 医务人员对相关措施的掌握情 况，一人次未

42、知晓扣2分妇产科医院感染管理质量考核标准在临床科室医院感染管理质量考核标准基础上增加以下内容项目考核内容标准 分考核方法得分组 织 管 理1.健全院感管理文档101.一项不健全扣1分2.科室医院感染管理小组成员职责明确2. 一人职责不明确扣1分3.院感小组每月院感知识培训有记录及 考核3.无培训考核记录扣2分人 员 环 境 管 理4.所有参与手术人员必须严格执行无菌 技术操作规程104. 一人次不符合要求扣2分5.医务人员进入产房时，应更衣、换鞋，接产 时穿戴防渗闱裙、戴口罩、帽子，必要时戴防护 眼镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手 消毒。手刷一人一用一灭菌5. 一人次不符合要求扣2分6

43、.严格执行职业防护制度，做好个人防 护；发生职业暴露时及时处理、报告6.未及时处理、报告各扣1 分；个人防护一项不符合要求 扣1分7.采用湿式清洁，用后拖布、擦拭布巾 清洗、消毒、晾干备用。7. 一项不符合要求扣1分手8.查看操作时的手卫生执行情况。108. 一人次未执行扣1分，方法卫生不正确扣1分9.洗手设施完好齐全，洗手液、速干手 消毒剂、干手物品合格。9. 一项不符合要求扣1分消 毒 灭 菌10.每日接产前后或连台之间应及时消 毒，遇污染随时清洁消毒。6010. 一次未执行消毒扣2分11.产房内环境清洁整齐，产床和待产床应保持清洁，床上铺防水防渗单，一人一换11. 一次未做到扣2分12.

44、每日紫外线消毒一次，每次1小 时，紫外线灯管每周用75%酒精擦拭一 次，有记录，有累计时间记录12. 一项不符合要求扣2分13.助产器械及物品必须一用一灭菌13. 一件物品不符合要求扣2 分14.使用者应检查灭菌包合格后方能使 用，包外五项标识粘贴于产程记录单背 面14. 一项不符合要求扣2分15.接生或手术前，严格外科手消毒， 穿无菌手术衣，戴无菌手套15. 一项不符合要求扣2分16.备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、 无菌手套等16.一项不符合要求扣2分17.手术或接产中避免不必要的人员活 动和进出17.不符合要求扣1分18.吸引器、吸引瓶及吸引管等使用 后，及时清洗、消毒或灭菌，干燥保存18

45、. 一项未及时清洗消毒扣2 分，未干燥保存扣1分。19.持物筒、持物钳灭菌干燥保存，每 台更换一套19.不符合要求扣2分20.无过期物品：无菌物品、一次性医 疗用品、消毒剂、指示卡20.发现一件过期物品扣3分21.无菌物品、一次性医疗用品存放符 合要求。（分类分层放置，无菌物品上 U）21. 一件存放不符合要求扣1 分22.接产完毕进行终末消毒。传染病患 者接产完毕，进行彻底终末消毒22. 一次未终末消毒扣1分23.经血传播病原体、分枝杆菌、细菌 芽泡污染的地面及物体表面用2000mg/L 含氯消毒液消毒23.不符合要求扣1分24.按要求定时进行空气消毒及监测（包括空 气、物表、无菌物品、医务

46、人员的手），有记 录，监测报告单齐全，监测结果达标24.监测报告单丢失扣1分，监测结果不达标扣2分医 疗 废 物 管 理25.医疗废物分类放置，损伤性废物置 于锐器盒内1025.发现一次分类不清扣2分26.传染病人的胎盘必须放入黄色专用医疗垃圾袋密闭运送，无害化处理26. 一次未做到扣2分27.容器满3/4时及时封闭，正确填写 和粘贴标签，存放于指定位置，与接收 医疗废物人员双签字27.一项不符合要求各扣1分合计100临床科室医院感染管,理质量考核标准项目考核内容标准 分考核方法得分组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，有 分工，小组成员每月有开展工作记录101.一人职责不明确扣1分；未

47、按月开展工作扣分科室院感小组每月对科室的院感管理工 作有分析、评价，对存在的问题有反 馈、督查。2 .院感小组每月未集中对科室 的医院感染管理工作进行分 析、总结，扣1分/次；分析、 评价未结合实际或缺对问题的 反馈、督查，扣分/次3.科室院感小组每月组织本科院感知识 培训至少一次，有课件内容、参加人员 签名记录等；每半年进行院感知识考试 一次，有试卷及成绩。3.无培训记录扣分/次；无考 核1次扣1分4.建立完善的科室院感管理文档 医院相关部门发布与院感有关的文件 结合科室特点制定的医院感染预防与控 制制度。院感管理质量分析、持续改进措施等。4.一项不健全扣1分手 卫5.各种洗手、手消毒设施完

48、好，手消毒 齐IJ、干手物品齐全合格105.一项不合格扣1分生6.严格执行手卫生规范，接触病人前后 洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。连 续治疗、护理操作时.，每位患者之间必 须进行手消毒。（洗手、手消毒按六步 洗手法）6. 一人次未执行扣2分 一人次不正确扣2分职业防护7.医务人员掌握“标准防护”的主要内 容87.现场考核一名医务人员对相 关内容的掌握情况，一人次考 核不合格扣1分8.医务人员掌握预防锐器伤的方法及发 生锐器伤后的应急处理方法及报告流程8. 一人次考核不合格扣1分9.医务人员掌握隔离技术，能够正确使 用各类防护用品9.现场检查或考核一名医务人 员各类防护用品的使用时机， 一人次

49、不符合要求扣1分10.严格执行各项技术操作规程，遵循 安全注射的原则，规范使用利器盒，一 次性锐器用后即入利器盒10.现场检查或考核一名医务 人员相关技术操作，一次不符 合要求扣1分消毒隔离管理11.无过期物品：包括无菌物品、一次 性医疗用品，消毒剂、指示卡等；一次 性医疗用品严禁复用1511.发现一件过期物品扣3 分；发现一次性医疗用品复用 一次扣3分。12.消毒剂的浓度、配制方法正确12.不符合要求扣1分13.每日监测含氯消毒液浓度并记录， 及时更换13.未及时监测，未记录各扣1 分14.浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含 氯消毒液作用30分钟以上14.一次不符合要求扣1分15.经血传播

50、病原体、分枝杆菌、细菌 芽胞污染用2000mg/L含氯消毒液作用30分钟以上15.一次不符合要求扣1分16.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌16.一次未做到扣1分17.连续使用的湿化瓶每日更换，清洗 消毒，湿化液为无菌水17. 一次不符合要求扣1分18.雾化吸入面罩、管道每人一更换， 每天清洗消毒后干保存。湿化液每日更 换无菌水18. 一次不符合要求扣1分19.体温表用后用500mg/L含氯消毒液 浸泡，清水冲净晾干备用。体温表容器 每日清洁，每周浸泡消毒19.一次不符合要求扣1分20.压脉带用后用500mg/L含氯消毒液 浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用一 消毒20. 一次不符合要求扣1分21.紫外线灯管每日消毒有记录；每周 用75%酒精擦拭一次有记录；有更换灯管 日期记录，累计消毒时间记录21. 一次不符合要求扣1分22.病室每天至少通风换气2次（条件 允许时），每次30分钟。地面、物表 清洁干燥22.未按时通风扣2分发现一处不洁扣1分23.病床每日湿式清扫，一床一套。被 服清洁干燥无污染。禁止在病房、走 廊、护士站清点更换下来的被服23. 一次不符合要求扣1分24.病人出院、转科或死亡后，及时进 行终末消毒24.未按规定进行终末消毒扣1 分无菌原则管理25.严格执行无菌原则与