肾内科诊疗规范(最新版)

1、临床诊疗规肾科部分 编写委员会主 编:副主编:编写人员:汤显湖严文华林金称王建雄 勋华 操凤王润秀小生雷向宏 伟英凤霞王岚枫 王健肾科常见疾病诊疗规分目录第一节慢性肾衰竭2第二节慢性肾炎综合征3第三节肾病综合症5第四节IgA肾病7第五节狼疮性肾炎9第六节高血压肾损害12第七节糖尿病肾病13第八节尿路感染15第九节急性肾衰竭16第十节尿路结石18.WORD专业.第一节慢性肾衰竭一、【临床表现】在CRF的不同阶段，其临床表现也各不相同。在CRF的代偿期和失代偿早期, 病人可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数病人可有 食欲减退、代性酸中毒及轻度贫血。CRF中期以后，上述症状更趋

2、明显。在尿毒 症期，可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重 并发症，甚至有生命危险。（一）、水、电解质代紊乱慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代紊乱相 当常见。1 .代性酸中毒2,水钠代紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。3,钾代紊乱：易于出现高钾血症；有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、 应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。4 .钙磷代紊乱:在肾衰的中、晚期（GFR20ml/min）时出现高磷血症、低钙 血症。低钙血症、高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）和肾性骨 营养不良。5 .镁代紊乱：当GFR20ml/niin时，常有轻度高镁血症。

3、低镁血症也偶可出 现。（二八蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代紊乱（三）、心血管系统表现心血管病变是CKD患者患者的主要并发症之一和最常见的死因。主要有高血 压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和 动脉粥样硬化等，血管钙化。（四）、呼吸系统症状 气短、气促，严重酸中毒可致呼吸深长。体液过多、心 功能不全可引起肺水肿或胸腔积液、“尿毒症肺水肿”。（五）、胃肠道症状主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道 出血也较常见。（六）、血液系统表现主要表现为肾性贫血和出血倾向。（七）、神经肌肉系统症状早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。 尿毒症时可有反应淡漠

4、、澹妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。周围神经病变。（八）、分泌功能紊乱主要表现肾脏分泌1,25（OH）2维生素D3、红细胞生成素 不足和肾肾素一血管紧素H过多；（九）、骨骼病变肾性骨营养不良（即肾性骨病）相当常见，包括纤维囊性骨 炎（高周转性骨病）、骨生成不良（adynamic bone disease）.骨软化症（低 周转性骨病）及骨质疏松症。二、【诊断要点】（一）、诊断要点：1 ,慢性肾脏病史超过3个月。所谓慢性肾脏病，是指各种原因引起的慢性 肾脏结构和功能障碍，包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常。2 .不明原因的或单纯的GFR下降60ml/niin（老年人GFR10分提示

5、SLE活动。（三）、病理LN治疗方案的选择需以肾活检病理类型为基础。1 .具体分型如下：I型系膜轻微病变型狼疮性肾炎II型系膜增生性狼疮性肾炎川型局灶性狼疮性肾炎累及50%的肾小球（局灶）。HI （A）：活动性病变一一局灶增殖性狼疮性肾炎；HI （A/C）：活动和慢性化病变并存一一局灶增殖伴硬化性狼疮性肾炎；HI （C）:慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕形成一一局灶硬化性狼疮性肾炎。IV型弥漫性狼疮性肾炎受累肾小球与50%。IV -S （A）：活动性病变一一 弥漫节段增殖性狼疮性肾炎；IV - G （A）：活动性病变弥漫球性增殖性狼疮性肾炎；IV - S （A/C）：活动和慢性病变并存一一弥漫节段

6、增殖伴硬化性狼疮性肾 炎；IV - G （A/C）：活动和慢性病变并存一一弥漫球性增殖伴硬化性狼疮性肾 炎；IV - S （C）：慢性非活动性病变伴瘢痕形成一一弥漫节段硬化性狼疮性肾 炎；IV - G （C）：慢性非活动性病变伴瘢痕形成一一弥漫球性硬化性狼疮性肾 炎。V型膜性狼疮性肾炎2 .免疫荧光LN患者肾小球免疫荧光通常为IgG为主的沉积，并出现C4、Clq与C3共沉 积。IgG. IgA. IgM以及C3、C4. Clq染色均阳性，称之为“满堂亮”。免疫复 合物在小管-间质沉积也是LN的特点之一。各型均可见小管-间质免疫荧光染色 阳性（以IV型最突出）。3 .电镜多数肾小球电子致密沉积物

7、呈颗粒状。少数患者可出现直径为10 15nm的指纹状、结晶及发夹样结构等。在LN患者肾脏中，还经常可见直径24nm 管状包涵体，主要分布于肾脏皮细胞质网中。LN除累及肾小球外，肾小管间质和血管也常受累。三、【治疗方案及原则】不同病理类型LN,免疫损伤性质不同，治疗方法不一，应根据肾活检病变性 质选择治疗方案。（一）、1型及轻症H型LN患者无须针对LN的特殊治疗措施，一般给与中、 小剂量糖皮质激素治疗；当有严重肾外表现时，则按肾外情况给予相应治疗。(二)、对于较重的II型和轻症III型LN,可给予单纯的糖皮质激素治疗，如 泼尼松每日0.5-LOmg/d。待病情控制后逐渐减量并维持。如单纯激素治疗

8、反应 不佳或激素治疗禁忌时，可给予免疫抑制剂治疗。(三)、重症H【型及IV、V型(包括V +【V、V+III)：激素+免疫抑制剂治疗： 包括诱导阶段及维持阶段。治疗LN的主要免疫抑制剂：L诱导期常用药物用法：(1) .环磷酰胺CTX每月静脉滴注1次。第1个月的剂量为0.75 g/ (m2体 表面积)，以后每个月剂量为0. 5L 0 g/ (m2体表面积)，维持外周白细胞计 数不低于4X109/L。年龄60岁或血清肌肝300.6 umol/L (3.4 mg/dl)的 患者，剂量降低25%。具体用法为：CTX置于250nli生理盐水，1 h以上静滴完; 同时进行水化增加尿量，以减轻CTX的膀胱毒

9、性作用。总疗程69个月，总剂 量 9.0 go(2) .吗替麦考酚酯(MMF)：诱导治疗起始剂量L02.0g/d,分2次口服。 视患者体重、血浆白蛋白和肾功能水平，酌情调整剂量。诱导疗程一般为69个 月。9个月部分缓解者，诱导治疗可延长至12个月。(3) .环泡素A(CsA) CsA剂量为35 mg/ (kg-d),分2次服用。CsA谷 浓度在100-200ng/nil, 3个月后，根据病情逐渐减量，每月减Img/ (kg d)至 2mg/ (kg-d)维持，疗程不短于1年。6个月无效或肌酎倍增者，则停药。(4) .他克莫司(FK506)：诱导治疗起始剂量0. 10. 15mg/ (kg-d)

10、(分2 次、间隔12小时)，空腹或餐后2小时服用。FK506谷浓度515ng/ml。根据血 药浓度、Scr升高基础值的25%或Scr132umol/L,调整剂量。连续应用6个月， 如病情缓解(完全或部分缓解)可以减量至0.07mg/ (kgd),连续应用半年。 1年后改为维持治疗。2维持期常用药物用法LN经过诱导治疗缓解后，可进入维持治疗。(1) .泼尼松：维持期剂量10 mg/d, 口服。如果持续缓解，可调整为隔日服 用。(2) .硫哩嘿吟(Aza)：维持期剂量12 mg/ (kg - d) , 口服。(3) .吗替麦考酚酯：维持期剂量0.50.75 g/d, 口服。(4) .环抱素A：每日

11、2-3mg/kg, 口服。(5) .他克莫司：每日0.05-0.075mg/kg。(6) .雷公藤多普(TW)：维持期剂量60 mg/d, 口服。(7) .来氟米特(LFM)：维持剂量20 mg/d, 口服。(四)、重症LN的治疗1 . V + N型和V+川型LN诱导治疗采用激素联合MMF、FK506疗法；维持期可 选用激素联合MMF、激素联合雷公藤多甘、激素联合Aza或激素联合LFM等治疗。2 .对一些严重LN如有大量新月体形成、合并栓塞性微血管病变，或抗核抗 体/ANCA高滴度阳性，或弥漫性肺泡出血者，可采用大剂量甲基强的松龙、血浆 置换或免疫吸附治疗。(五)、V型LNL非免疫抑制治疗包括

12、严格控制血压(14. 3mmol/L 和132,6umol/L。通常见于大面积外伤、烧伤、大手术后及严重感染等情况， 表现为严重的代性酸中毒和电解质紊乱，中毒症状显著，尤以神经系统突出，可 表现为嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫样发作、反射亢进或减退等。2 .非高分解代型：每日血尿素氮和肌酎上升速度较慢，不达以上水平，代性酸中毒和电解质紊乱不很严重。二、【诊断要点】对ARF患者的评估需要详细询问病史，深入回顾既往史和近期用药史，进行 全面的体格检查，尿液分析以及其他实验室检查、影像学检查，必要时行肾活检。 根据患者血清肌酎（SCr）和尿量，参考急性肾损伤的分期标准，将其分为3期。ARF的分期标准尿量标准

13、0.5 ml/（kg山），时间超过6小时 0. 5 ml/（kg +1）,超过12小时3倍）或绝对值e354umol/l （4mg/dl）且急性增高与44umol/l （0. 5mg/dl）鉴别诊断：ARF要与慢性肾衰竭相鉴别。3 . ARF肾活检指征（1）ARF合并严重蛋白尿或持续的肾小球性血尿2 2） ARF合并全身疾病的症状、体征或肾外疾病的证据（3）少尿期延长超过3周，或与慢性肾衰竭不能鉴别时（肾脏大小无明显 萎缩）（4）伴有无容量扩的严重高血压（5）非梗阻性肾病的无尿（6）疑有肾小球、肾间质或肾小血管病变时（7）鉴别移植肾急性功能丧失的病因，如超急性排异反应、急性血管性排 异反应、急

14、性肾小管坏死、移植前肾损伤、急性间质性肾炎、急性环泡素肾毒性 等。三、【治疗方案及原则】ARF的治疗原则是快速识别和纠正其可逆因素，防止肾脏进一步受损，维持 水、电解质平衡。因此无论什么原因引起的ARF,做到早期预防、早期诊断、及 时纠正肾前性因素。3 .病因治疗（1）肾前性：早期通过积极纠正有效动脉血容量不足可使肾功能迅速恢复。 纠正有效动脉血容量不足包括使用晶体溶液（根据病情可辅以胶体溶液）扩容。 对于有慢性充血性心力衰竭病史的患者，在扩容时须格外谨慎。（2）肾性：针对不同病因给予相应治疗，如抗感染、停用过敏药物、免疫 抑制治疗等。（3）肾后性：解除尿路梗阻，预防感染。继发于前列腺肥大者常

15、可通过放 置膀胱导尿管得到纠正，而由肿瘤引起的梗阻常需要请有关手术科室会诊。4 .对症支持治疗治疗原则为：少尿期：应“量出为入”控制液体入量。监测血清电解质、肌肝和尿素氮 等，处理高血钾，纠正酸中毒。多尿期：出现大量利尿后要防止脱水及电解质紊乱。多尿期早期，肌酎仍 可继续升高，必要时仍可进行透析，仍要注意各系统并发症的防治。恢复期：无需特殊治疗，避免使用肾毒性药物，每12月复查肾功能。 此外，ARF常合并多种并发症，如高血压、心力衰竭、肺水肿、消化道出血、贫 血、肺部感染等，针对并发症的治疗可以改善患者的生存率，应予以重视。5 .肾脏替代治疗（RRT）急诊透析指征包括：输注碳酸氢钠不能纠正的严

16、重的代性酸中毒，药物治疗 无效的高钾血症等严重电解质紊乱，利尿剂治疗无效的肺水肿，以及严重的尿毒 症症状，如尿毒症脑病、癫痫发作和心包炎等。（1）治疗模式：目前采用的模式有多种，如间断血液透析（IHD）、腹膜透 析、连续性肾脏替代治疗（CRRT）以及新兴的“混合”模式（长时低效透析）。适合血液透析的情况：病情危重、高分解型；心功能尚稳定者；腹腔有炎症 后的广泛粘连；肺功能不全、呼吸困难者；诊断未明的腹部脏器损伤者；腹部皮 肤有感染、无法植管者。适合腹膜透析的情况：非高分解型；心功能欠佳，有心律失常或血压偏低； 建立血管通路困难；有活动性出血、全身肝素化有禁忌；老年患者或近期手术后; 小儿患者。第十节尿路结石一、【临床表现】（一）、症状 主要取决于结石的大小、形状、所在部位和结石对尿路的刺激 和损伤，梗阻及继发感染等。（1）无症状结石：肾结石可以完全无症状，甚至发生梗阻时亦无症状，而 因其他原因做X线腹部照片或B超时偶然发现。（2）疼痛：患侧的腰部和上腹部隐痛、钝痛甚至绞痛，少数患者表现为对 侧腰痛，多为阵发性。绞痛发作时可伴有出冷汗、恶心或呕吐。（3）血尿：近75%的病人在疼痛发作时出现肉眼或镜下血尿，或从尿