蛛网膜下腔出血的护理()

1、关于蛛网膜下腔出血的护理()第一页，共33页幻灯片病情介绍病情介绍 病史 体格检查 辅助检查 治疗及转归 相关知识 护理要点 用药指导第二页，共33页幻灯片病情介绍病情介绍 37床患者薛床患者薛xx，女，女，48岁岁主诉（代）主诉（代）-突发头痛伴恶心、呕吐突发头痛伴恶心、呕吐3小时，意识不清小时，意识不清10分钟。分钟。初步诊断：初步诊断：1、右侧颞叶脑出血、右侧颞叶脑出血 脑疝脑疝 2、 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血3、右后交通动脉瘤破裂右后交通动脉瘤破裂 4、继发性癫痫、继发性癫痫5、高血压病、高血压病1级级 极高危组极高危组 6、吸入性肺炎、吸入性肺炎 I型呼吸衰竭型呼吸衰竭 7、应激

2、性溃疡并消化道出血、应激性溃疡并消化道出血患者于患者于21-7 09:50 平车入院，家属代诉缘于入院前平车入院，家属代诉缘于入院前3小时无小时无明显诱因突发剧烈头痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容明显诱因突发剧烈头痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。当时意识尚清楚，无发热、抽搐、大小便失禁等。物。当时意识尚清楚，无发热、抽搐、大小便失禁等。既既往有高血压病史往有高血压病史5年年。急诊来我院查。急诊来我院查颅脑颅脑CT示：示：“右侧颞叶脑右侧颞叶脑出血出血 ，蛛网膜下腔出血，蛛网膜下腔出血”。拟收入我科。途中患者突发呼吸困难，。拟收入我科。途中患者突发呼吸困难，意识不清，左侧瞳孔扩大，急转意识不

3、清，左侧瞳孔扩大，急转ICU。第三页，共33页幻灯片体格检查体格检查 入院时查体：T37.0 P54次/分， R14次/分 BP159/85mmHg， 神经系统：神经系统：昏迷，左侧瞳孔直径3.0mm，右侧瞳孔直径2.0mm，对光反射迟钝，刺痛不发声，不睁眼，肢体屈曲，颈部略强直颈部略强直，查体不能合作，双侧Babinski征阳性。 呼吸系统：呼吸系统：口唇发绀，呼吸不规整，鼾声呼吸，听诊双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。第四页，共33页幻灯片诊疗经过及病情进展诊疗经过及病情进展21/7 入院后予以告病危，开放气道，吸氧，降颅内压，补液补钾对症处理，完善检查。考虑颅内动脉瘤破裂可能性大，立即行脑血

4、管CTA检查，检查示颅内出血量明显增多，发现右后交通动脉瘤。与家属沟通后急诊在全麻下行“颅内血肿清除+去骨瓣减压术+颅内动脉瘤夹闭术”25/7 病情稳定，逐转入我科。 入科查体: T38.3 P73次/分， R21次/分 BP141/90mmHg SpO2 98% 双侧瞳孔直径2.0mm，对光反射迟钝 。左侧肢体偏瘫，右侧肢体痛刺激有动度，肌张力正常。头部敷料包扎，腰大池引流管通畅，引流液呈暗红色，气管切开、留置胃管、右锁骨下深静脉置管、留置尿管 。压疮危险因素评分为12分，意外事件危险因素评分为4分，导管滑脱危险因素评分为20分。第五页，共33页幻灯片诊疗经过及病情进展诊疗经过及病情进展 入

5、科后予级护理，持续气管套管内吸氧3L/min,持续气道湿化，应用心电监护示：窦性心律，律齐。鼻饲流质饮食，口腔护理bid,应用气垫床，应用甘露醇脱水降颅压，哌拉西林抗感染，尼莫地平、法舒地尔预防脑血管痉挛，氨溴索静推及雾化，泮托拉唑抑酸预防应激性溃疡，丙戊酸钠片防癫痫等药物。25/7-2/8 体温异常，时有发热，予对症处理。28/7 改级护理 贫血，应用白蛋白。 高压氧治疗 第六页，共33页幻灯片辅助检查辅助检查21/7 CT：右侧颞叶脑出血 ，蛛网膜下腔出血 CTA:右后交通动脉瘤 26/7血常规 ：中性粒细胞百分比 86.8% 淋巴细胞百分比 10.0% 29/7痰培养 ：鲍曼不动杆菌 3

6、1/7血常规 ：中性粒细胞百分比 81.6% 淋巴细胞百分比 12.3% 血红蛋白浓度96g/l 脑脊液：常规、生化无明显异常4/8 痰培养 ：肺炎克雷伯菌 17/8痰培养：铜绿假单细胞尿常规：红细胞尿常规：红细胞10183.42ul 白细胞白细胞338.79ul 潜血潜血3+第七页，共33页幻灯片 第八页，共33页幻灯片 珠网膜下腔出血（珠网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管自发性破裂，血液直接流入珠网膜下腔。又称原发性SAH。脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔称继发性SAH。 概概 念念第九页，共33页幻灯

7、片分类分类 1.1.自发性：分原发性和继发性两种。自发性：分原发性和继发性两种。 2.2.外伤性外伤性第十页，共33页幻灯片 病病 因因第十一页，共33页幻灯片发病机制发病机制 发病机制发病机制动脉瘤和动静脉畸形动脉瘤和动静脉畸形管壁薄弱管壁薄弱 血管破裂蛛网膜下腔血管破裂蛛网膜下腔血压骤升和饮酒血压骤升和饮酒血液血液第十二页，共33页幻灯片年龄年龄起病骤急起病骤急头痛与呕吐头痛与呕吐脑膜刺激征脑膜刺激征意识障碍和意识障碍和精神症状精神症状 临床表现临床表现第十三页，共33页幻灯片蛛网膜下腔出现高密度影像 （非首选和必检项目） 脑脊液呈均匀血性，压力增高脑脊液呈均匀血性，压力增高 CT检查检查

8、 辅助检查辅助检查第十四页，共33页幻灯片1.绝对卧床休息2.控制血压3.解除脑血管痉挛4.减轻脑水肿绝对卧床休息4-6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。 治疗治疗第十五页，共33页幻灯片5.止血剂的应用6.腰穿放脑脊液治疗7.手术治疗抗纤溶药： 6-氨基己酸、止血芳酸当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。发病后2472

9、h内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。 治疗治疗第十六页，共33页幻灯片手术治疗 介入治疗（介入治疗（动脉瘤动脉瘤栓塞术）栓塞术）开颅手术（开颅手术（动脉瘤动脉瘤夹闭术）夹闭术）第十七页，共33页幻灯片 开颅手术：开颅手术：优点是如果动脉瘤夹闭完全，则复发率很低，对于合并有颅内较大血肿的患者也很合适，夹闭动脉瘤的同时可以进行血肿清除。缺点是需要打开颅腔，创伤相对较大，对开刀医生的要求也较高。 血管内血管内介入介入治疗治疗：优点是手术时间短、不需要打开颅腔、康复快、且可同时治疗左右不同部位的多个动脉瘤。缺点是花费较大

10、，复发率相对较高，并且对某些需要放置支架辅助栓塞的患者，需要终生服用抗凝药物。两种方法各有优缺点，在选择时需要因人而异，具体情况具体分析。需要考虑的因素包括动脉瘤的位置、形态、数目、大小、以及与周围组织和血管的关系、患者年龄和身体一般情况、患者及家属的经济状况等。第十八页，共33页幻灯片存在的护理诊断存在的护理诊断 意识障碍：意识障碍： 与蛛网膜下腔出血有关 体温过高体温过高: : 与体温调节中枢功能障碍及合并感染 营养失调营养失调: :低于机体需要量 便秘便秘 ：与长期卧床运动量减少，第十九页，共33页幻灯片存在的护理诊断存在的护理诊断 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与长期卧

11、床休息有关 有废用综合征的危险有废用综合征的危险 有外伤的危险有外伤的危险 潜在并发症再出血、脑积水、脑疝。再出血、脑积水、脑疝。第二十页，共33页幻灯片意识障碍意识障碍 1、严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。 2、评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。 3、做好基础生活护理：鼻饲、口腔护理、皮肤护理、气管切开护理、动静脉置管护理、大小便护理等。 4、保持呼吸道通畅、吸氧及时吸痰。 5、预防继发性损伤。头高30卧位，保持病室安静、避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束。 6 、维持水、电解质平衡。第二十一页，共33页幻灯片 清理呼吸道无效

12、清理呼吸道无效 1、评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。 2、保持室内适宜温度与湿度，每天通风保持室内适宜温度与湿度，每天通风2次，次，每日空每日空气消毒气消毒。 3、加强翻身、拍背，密切观察呼吸情况，及时吸痰加强翻身、拍背，密切观察呼吸情况，及时吸痰。4、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。遵医嘱给予气道湿化遵医嘱给予气道湿化、湿化吸氧湿化吸氧和雾化吸入和雾化吸入，降低分，降低分泌物的粘稠度。泌物的粘稠度。5、在病人心脏能耐受的范围内鼓励家属多喂水。在病人心脏能耐受的范围内鼓励家属多喂水。 第二十二页

13、，共33页幻灯片感感 染染 1、 做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等，避免交叉感染。 2、 监测生命体征，测体温每4小时1次，严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。 3、 加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力 9 遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。 10 痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出第二十三页，共33页幻灯片密切观察体温变化趋势，每天测量6次，必要时可随时测量。 3、调节室内温、湿度，使病人舒适。 4、体温超过39时，给予物理降温，如醇浴、冰敷等，并观察反应，半小时后复测体温。 5、遵医嘱合理使用抗生素及药物降温

14、，并注意疗效，出汗后予以妥善处理以防虚脱、受凉。 6、能饮水者，鼓励病人多饮水，以促进毒素排出，也可补充因大量出汗而丧失的水分。必要时遵医嘱行静脉补液，以维持水、电解质的平衡。 7、卧床休息，寒战时注意保暖，减少能量的进一步消耗。 8、加强营养，给予清淡、高维生素、易于消化的饮食，以补充能量的大量消耗。 9、告诉病人体温升高的早期表现，如呼吸增快，脉搏加速、虚弱等。第二十四页，共33页幻灯片体温过高体温过高2）多喝水2500ml/d,必要时静脉补充液体3）出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干澡4）遵医嘱应用抗生素及降温药物，并观察疗效。5）严密观察体温变化，每4小时1次测量并记录。第

15、二十五页，共33页幻灯片营养失调营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与进食少、机体需要量增加有关与进食少、机体需要量增加有关评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。 2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。4）予鼻饲置管，能全力鼻饲，随时评价患者的胃肠功能，）予鼻饲置管，能全力鼻饲，随时评价患者的胃肠功能，做好鼻饲的护理。做好鼻饲的护理。5）保持口腔清洁，每日）保持口腔清洁，每日2-3次口腔护理。次口腔护理。 6）遵医嘱静脉内补充营养。）遵医嘱静脉内补充营养。遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗 第二十六页，共33页幻灯片

16、便秘便秘 1、给予易消化、富含维生素的饮食及水果，多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。 3、用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次1530分钟。必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝 。第二十七页，共33页幻灯片皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 1、使用气垫床，保持床单位整洁，保持皮肤清洁干净。 2、制定翻身卡，每12小时协助翻身一次，避免局部长期受压。翻身避免托、拉、拽等动作。 3、每周评估一次病人皮肤状况。 每次更换体位时应观察容易发生褥疮的部位。 第二十八页，共33页幻灯片废用综合征的危险 肢体功能障碍：瘫痪肢体保持功能位置，指导肢体功能锻炼，防止肌肉

17、萎缩；定时翻身按摩，防止压疮发生。可同时行辅助治疗（高压氧，针灸，理疗，按摩等），禁用热水袋防止烫伤。第二十九页，共33页幻灯片 有外伤的危险有外伤的危险 加用床档，防止坠床。嘱家属禁用热水袋，防止烫伤。 第三十页，共33页幻灯片潜在的并发症潜在的并发症主要是预防再出血及脑疝，告诉患者再出血多发生在发病的24周内，情绪激动、用力排便、咳嗽、打喷嚏等为诱因，因此，绝对卧床休息46周，抬高床头1530，避免搬动和过早离床活动，保持环境安静，严格限制探视，避免各种刺激。防止再出血。当突然再次出现剧烈头痛、恶心呕吐、抽搐发作、意识障碍加重，应及时报告医生。其次是预防肺内感染和压疮的发生，病人可以每2小时更换一次体位，动作轻柔，注意保护头部，保持床铺干燥平整、无渣屑，骨突出部位垫软枕并予以按摩，同时注意保暖预防感冒。再次是预防口腔感染及泌尿系感染的发生，急性期不能进食的病人，每日给予2次口腔护理或含漱液漱口，防止口腔炎的发生，尿失禁的病人，予以持续导尿，应做好导管护理，翻身时妥善固定好尿管，引流袋不高于引流管，防止尿液逆流，会阴处注意干燥清洁，防止泌尿系炎症的发生。 第三十一页，共33页幻灯片用药指导 用药的宣教 遵医嘱使用甘露醇等脱水剂治疗时应快速静滴，做好排尿的准备，经常观察输液血管有无肿胀，疼痛，防止药液外渗引起组织