设备调试过程中所发生一起机械伤害事故调查报告.docx

1、2004年 8 月 17日，某公司在对购买的设备进行调试的过程中，发生一起机械伤害事故，造成1 人抢救无效死亡。一、事故经过2004年 5月 27日，某机械制造公司从沧州市通用建材机械有限公司定购四台4 立方搅拌器。2004 年 8 月 17 日，该公司电工张某、王某配合沧州市通用建材机械有限公司职工李某、宋某等五人现场调试搅拌器。晚 7 点左右，王某启动电机，试验正反转。此时，突然厂家人员跑过来喊“里面有人，别试 ! ”，但搅拌器已经被点动。停机后发现沧州市通用建材机械有限公司职工李某已被击伤，后抢救无效死亡。二、事故原因（一 ）直接原因误操作启动搅拌器时, 致使调试人员被击伤。（二 ）间接

2、原因1、沧州市通用建材机械有限公司职工宋某，作为现场调试的责任人，指挥协调不到位;2、 某公司电工张某是应对方要求协助接线，但没有请示对方现场指挥就试验电机;3、某公司电工张某，在试验电机前也未采取相应的防范措施（ 将电机和搅拌器机械部分断开） 。（三 ）管理原因1、 沧州市通用建材机械有限公司作为此次调试工作的主体，负责现场调试，工作前没有制定搅拌器调试大纲，没有明确操作规程和双方管理责任，造成指挥责任不清;2、 沧州市通用建材机械有限公司对现场指挥协调不当，造成双方各自为政，工作时没有与该公司积极协调，没有进行风险评估;3、在设备安装调试过程中，现场监督不严，造成违章操作发生;4、双方职工

3、安全意识淡薄，安全培训教育不到位。2001 年 9 月 17 日，某局建设总公司项目部在公路施工过程中，拌致使曹某右手臂合站班长曹某在没有停机的情况下刷扫输送带动力轮， 连同头部一起卷入输送带与滚轮之间，曹某当场死亡。一、事故经过9月17日15时，该局建设总公司项目部在公路施工过程中，天在 下着小雨，用灰土搅合机输送带上泥土，输送带与动力轮之间打滑，影 响设备正常运转。拌合站班长曹某（男，29岁）巡回检查发现后，站在输 送带下，在没有停机的情况下，右手持钢丝刷刷扫动力轮。由于动力轮 转速较快，曹右手臂连同头部一起卷入输送带与滚轮之间，在场民工关 闭电源并进行抢救，因伤势过重，曹当场死亡。二、事

4、故原因曹某检查刹车时，没有按操作规程规定将搅合机停下来，造成身体 被卷入输送带与滚轮之间无法及时脱身，导致受伤死亡。三、事故教训运转部位、带电部位等危险作业必须按操作规程进行操作，并明确 专人监护，此类伤害时有发生，值得基层引发高度重视。一、事故经过9月22日11时，该局总机械厂二分厂五台设备加工完毕后停止生 产，造成压风机站气压上升，能源站压风机班职工黄某（女，29岁）到操 作室调整气压，由于主机与马达之间一条宽 16cm的电缆沟未加盖板， 黄某左脚踩滑，身体倒向压缩机传动皮带，压缩机主机与电机内侧防护 罩未完全密封（主机与电机之间有31cm宽的空隙），黄某被卷入皮带轮 当场死亡。二、事故原

5、因1、主机与马达之间一条宽16cm的电缆沟未加盖板，黄某由于踩 滑，掉进电缆沟；2、压缩机主机与电机内侧防护罩未密封。三、事故教训1、电缆沟要及时加盖板；2、安全设施要完善，护罩等密封要完全。2004年11月22日11时左右，某石油钢管有限责任公司动力分厂 电工班在空压站更换天顶照明灯泡时，发生一起机械伤害事故，造成一 人死亡，直接经济损失9.4万元。一、事故经过该石油钢管有限责任公司（ 原某石油钢管厂） 位于西北工业重镇陕西省宝鸡市，始建于 1958 年， 是国家第一个五年计划期间兴建的156个重点建设项目之一。所属动力分厂主要负责公司生产和生活的风、水、汽、电供应保障工作。2004 年 1

6、1 月 21 日，动力分厂空压站上中班员工发现天井照明灯泡不亮， 于是打电话给电工班报修。11 月 22 日 10 时， 动力分厂电工班长屈某带领电工王某、杜某到动力分厂空压站更换天井照明灯泡，11 时左右， 站在葫芦吊维修平台上的王某和杜某发现空压站厂房西北角的灯具损坏，两人拆除该灯具后，杜某和王某按照站在地面上的班长屈某的指令，同时爬伏在葫芦吊的维修平台上，从西向东返回。在返回途中，王某突然抬起头，其头部被空压站厂房横梁与葫芦吊维修平台护栏夹伤，经送宝鸡市中心医院抢救无效死亡（ 事故发生时，杜某爬伏在葫芦吊的安全平台上，未受到任何伤害） 。二、事故原因（一 ）直接原因动力分厂电工王某在葫芦吊运行中，未戴安全帽，注意力不集中，没有严格执行班长的指令，将头抬起的不安全行为是造成事故的直接原因。（二 ）间接原因动力分厂空压站厂房和葫芦吊设计存在缺陷，员工教育培训不够是造成事故的间接原因。（三 ）管理原因电工班班长屈某作为现场监护人，未认真履行职责，在作业过程中监护不力，检查不到位，对王某未戴安全帽的行为未及时发现。三、事故教训及防范措施（一 ）从本质安全入手，全面排查存在的事故隐患，整改动力分厂空压站厂房和葫芦吊设计存在的缺陷，将天井照