PICC常见问题与并发症防治

1、PICC常见问题与并发症防治PICC常见问题与并发症防治2PICC自外周血管穿刺置入自外周血管穿刺置入导管末端到达上腔静脉或下腔静导管末端到达上腔静脉或下腔静脉脉PICC常见问题与并发症防治3背景背景PICC常见问题与并发症防治4多次穿刺，外渗所致多次穿刺，外渗所致PICC常见问题与并发症防治5PICC常见问题与并发症防治6PICC常见问题与并发症防治7多巴胺外渗导致肌肉损伤多巴胺外渗导致肌肉损伤化疗药液外渗化疗药液外渗PICC常见问题与并发症防治8以上是传统的静脉治疗方法以上是传统的静脉治疗方法 -常见的并发症！？常见的并发症！？PICC常见问题与并发症防治9如何运用好如何运用好PICC？P

2、ICC常见问题与并发症防治10 内 容 提 要 置管前遇到的问题 评估并保护血管 健康教育 院内会诊置管后并发症处理 出血 静脉炎 导管相关性感染 导管阻塞 静脉血栓 皮肤过敏 导管易位 导管拔除困难PICC常见问题与并发症防治11 评估的时机：病人第一次静脉治疗前即完成评估健康教育：PICC常见问题与并发症防治12 1 导管置入后常见并发症导管置入后常见并发症v出血出血v静脉炎静脉炎v导管相关感染导管相关感染v导管阻塞导管阻塞v静脉血栓静脉血栓v皮肤过敏皮肤过敏 PICC常见问题与并发症防治13 1 穿刺点出血的原因穿刺点出血的原因穿刺后穿刺后24小时内有少量出血时正常现象小时内有少量出血时

3、正常现象穿刺后穿刺后37天内，穿刺点有很少数量的出血仍是天内，穿刺点有很少数量的出血仍是正常的：正常的：如果出血量大或出血不止，应立即通知医生可能如果出血量大或出血不止，应立即通知医生可能原因：原因：疾病原因：血液疾病，肝脏疾病等凝血功能障碍疾病原因：血液疾病，肝脏疾病等凝血功能障碍疾病疾病治疗：正在进行溶栓和治疗：正在进行溶栓和/抗凝治疗抗凝治疗穿刺针太粗穿刺针太粗反复穿刺：钓鱼样探针反复穿刺：钓鱼样探针固定：逆着血管方向固定：逆着血管方向剧烈活动剧烈活动PICC常见问题与并发症防治14 穿刺点出血的处理穿刺点出血的处理出血量不能被敷料所吸收时时不正常的出血量不能被敷料所吸收时时不正常的穿刺

4、后第一个穿刺后第一个24h，用，用2x2纱布折叠加压于穿刺口纱布折叠加压于穿刺口上，并用弹性胶布包扎，如病人凝血功能异常，上，并用弹性胶布包扎，如病人凝血功能异常，应用拇指指压应用拇指指压2030分钟，直到局部出血停止分钟，直到局部出血停止第一个第一个24h后仍有少量出血可用凝血酶粉剂局部覆后仍有少量出血可用凝血酶粉剂局部覆盖于穿刺口上，并继续纱布加压包扎盖于穿刺口上，并继续纱布加压包扎制动，用纸板固定活动关节制动，用纸板固定活动关节PICC常见问题与并发症防治15 2 静脉炎的分类静脉炎的分类机械性静脉炎：一般在置管后机械性静脉炎：一般在置管后714天发天发生生化学性静脉炎：一般不会发生化学

5、性静脉炎：一般不会发生细菌性静脉炎：较少发生细菌性静脉炎：较少发生血栓性静脉炎：可能发生血栓性静脉炎：可能发生 如何区分是机械性还是细菌性静脉炎？如何区分是机械性还是细菌性静脉炎？PICC常见问题与并发症防治16 机械性静脉炎机械性静脉炎临床表现临床表现u沿静脉走行的发红、红肿、疼痛，手臂沿静脉走行的发红、红肿、疼痛，手臂一般没有发热一般没有发热 u有时可以表现成局限症状：局部的硬结有时可以表现成局限症状：局部的硬结 PICC常见问题与并发症防治17 机械性静脉炎原因机械性静脉炎原因导管固定不牢靠导管固定不牢靠导管径太粗刺激血管壁导管径太粗刺激血管壁送管速度太快送管速度太快穿刺部位太接近关节处

6、穿刺部位太接近关节处无法解释的血管炎无法解释的血管炎PICC常见问题与并发症防治18 与机械性静脉炎相关的活动与机械性静脉炎相关的活动 置管后的活动置管后的活动第一天应减少肢体活动第一天应减少肢体活动第二天鼓励病人活动第二天鼓励病人活动握拳松拳握拳松拳活动的优势：促进静脉回流活动的优势：促进静脉回流活动的劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺活动的劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激激原则：避免大幅度活动，活动量因人而异原则：避免大幅度活动，活动量因人而异静脉炎发生后的活动静脉炎发生后的活动抬高患肢抬高患肢减少活动，避免肘关节活动减少活动，避免肘关节活动适当增加手指的精细、灵活活动适当增加手指

7、的精细、灵活活动 PICC常见问题与并发症防治19 机械性静脉炎的处理机械性静脉炎的处理u1级静脉炎：湿热敷，置管后第一个级静脉炎：湿热敷，置管后第一个24h后，穿刺口无后，穿刺口无出血，用热毛巾连续出血，用热毛巾连续3天敷于上臂每天天敷于上臂每天4次，每次次，每次20分分钟（热水袋的穿透力不好）（钟（热水袋的穿透力不好）（08年护士进修杂志年护士进修杂志-吕吕玉芳）玉芳）u1-2级静脉炎：红外线加级静脉炎：红外线加50%硫酸镁湿敷（硫酸镁湿敷（08年护理年护理研究研究-范祖燕）范祖燕）u24级静脉炎：湿热敷级静脉炎：湿热敷+赛肤润局部涂抹按摩，每天赛肤润局部涂抹按摩，每天46次，每次次，每次

8、20分钟，连续分钟，连续3天（天（08年中华现代护理年中华现代护理-林金香）林金香）u病人如无发热，寒战者，不主张拔管病人如无发热，寒战者，不主张拔管PICC常见问题与并发症防治20 化学性静脉炎化学性静脉炎l 极少发生，但输入刺激液体等容易引起静脉炎的液体前，确定导管尖端位于中心静脉内，回抽有回血l 输入发泡性药物应确定导管尖端位于上腔静脉内，回抽有回血l 对导管过敏PICC常见问题与并发症防治21 纤维蛋白鞘的形成纤维蛋白鞘的形成置管后几小时内就可能一种不能溶解的蛋白质置管后几小时内就可能一种不能溶解的蛋白质紧紧贴附于导管表面的现象紧紧贴附于导管表面的现象发生纤维蛋白鞘的几率高达发生纤维蛋

9、白鞘的几率高达55%100%漂浮早导管末端的尾状的纤维蛋白可致回抽困漂浮早导管末端的尾状的纤维蛋白可致回抽困难难纤维蛋白鞘可阻碍输液，而致所输注液体回流纤维蛋白鞘可阻碍输液，而致所输注液体回流纤维蛋白鞘成为细菌生长的培养基而引发感染纤维蛋白鞘成为细菌生长的培养基而引发感染PICC常见问题与并发症防治22 形成纤维蛋白鞘的应对形成纤维蛋白鞘的应对l 适当增加冲洗的频率和速度l 考虑使用肝素生理盐水封管l 使用尿激酶 溶解附于导管开口处的纤维素 注意：溶解效果不理想PICC常见问题与并发症防治23 3 导管相关性感染导管相关性感染中心静脉通道器材相关性感染的发生率在普通住院病人中达320%，在重症

10、病人中的发生率高达2-5倍超过一半的院内菌血症或念珠球菌症时由于使用血管内器材引发于使用PICC相关感染率：02.2%PICC常见问题与并发症防治24 穿刺点感染穿刺点感染易感因素在夏季，病人使用发汗剂，抵抗力低下症状穿刺口红肿、脓性分泌物，无全身症状 处理措施用安尔碘/聚维酮碘湿敷（08中华护理-林香） 注意：常规应用广谱抗菌药膏可能会使假丝酵母等真菌的生长机会增加PICC常见问题与并发症防治25 CRBSL的预防l 医务人员的教育及培训l 加强手部卫生l 皮肤的消毒护理l 最大程度的无菌技术操作l 输液接头的消毒及维护l 及时正确处理静脉炎 及时正确处理穿刺口感染 建议：参考2002年美国

11、CDC关于“导管相关感染”的论述PICC常见问题与并发症防治26 提示CRBSL特点l 如出现冲管后发热的症状提示导管已污染l 常规抗菌素较难控制感染l 一旦拔除导管，症状显著改善l 争论：是否采用抗菌素封官？ 注意：拔管前行导管内余液培养，导管内余培养高于对侧培养细菌量的10倍位导管相关血原感染PICC常见问题与并发症防治27 拔除感染导管的管理拔除感染导管的管理l 抽血送血培养血培养呈阳性，且找不到其它感染源，而病人感染症状持续虽无全身症状，但穿刺点有点发红，变硬，疼痛，渗出物，一般建议先处理静脉炎及穿刺口情况，甚至全身抗菌治疗有发生蜂窝织炎或菌血症的趋势注意：与医生一起商量决定是否拔管P

12、ICC常见问题与并发症防治28 4 导管堵塞导管堵塞 导管失去功能中超过导管失去功能中超过40%由此引发由此引发l输注速度减慢输注速度减慢l完全阻塞完全阻塞血液血液脂肪乳剂脂肪乳剂药物配伍禁忌药物配伍禁忌PICC常见问题与并发症防治29 导管阻塞导管阻塞血凝性阻塞血凝性阻塞 原因原因维护不当，冲洗不充分维护不当，冲洗不充分 导管易位导管易位肝素帽肝素帽/正压接头未预冲正压接头未预冲正压接头松动高凝状态：肿瘤病人，正压接头松动高凝状态：肿瘤病人，DIC等等胸腔内压力增加：肺癌胸腔内压力增加：肺癌PICC常见问题与并发症防治30 血凝块阻塞的发现血凝块阻塞的发现u部分或全部的回抽或注入困难部分或全

13、部的回抽或注入困难u部分或全部的阻塞，伴有疼痛、水肿和部分或全部的阻塞，伴有疼痛、水肿和/或静或静脉扩张时，提示需行造影检查脉扩张时，提示需行造影检查-确定有无导管确定有无导管腔外的血凝（血栓形成）腔外的血凝（血栓形成）u输液泵持续高压报警输液泵持续高压报警u可以使突然发生的，也可能是持续加重的可以使突然发生的，也可能是持续加重的PICC常见问题与并发症防治31 对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗空注射器溶栓剂注射器Step1：去除肝素帽，止水夹关闭，以防进入导管去除肝素帽，止水夹关闭，以防进入导管l 接上三通接上三通l含有约含有约1ml溶栓剂的溶栓剂的3ml注射器注射器l10ml空

14、注射器空注射器PICC常见问题与并发症防治32 对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗 step2:打开延长管夹（水止卡）打开延长管夹（水止卡） 旋转三通，使旋转三通，使10ml空注射器与导管官腔相通空注射器与导管官腔相通PICC常见问题与并发症防治33 血液性堵塞的应对血液性堵塞的应对 溶栓治疗（尿激酶溶栓治疗（尿激酶1万单位万单位/ml） 直接注入溶栓药物或负压注射技术直接注入溶栓药物或负压注射技术 如果不能溶解堵塞物，可行放射造影检查以排除：如果不能溶解堵塞物，可行放射造影检查以排除： -导管易位导管易位 -导管损伤导管损伤 -导管外的血管有堵塞导管外的血管有堵塞PICC常见问题与

15、并发症防治34 对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗 step3：同时同时10ml注射器针栓至注射器针栓至89ml刻度刻度 以使导管官腔内形成负压以使导管官腔内形成负压PICC常见问题与并发症防治35 对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step：4 旋转三通，使旋转三通，使3ml注射器与导管官腔相通注射器与导管官腔相通 在负压作用下，溶栓剂进入导管官腔在负压作用下，溶栓剂进入导管官腔PICC常见问题与并发症防治36 对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step：5 旋转三通，关闭导管管腔旋转三通，关闭导管管腔 让溶栓剂在管腔内停留一段时间，以便发生作用让溶栓剂在管

16、腔内停留一段时间，以便发生作用PICC常见问题与并发症防治37 对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗Step6： 用用10ml注射器抽吸约注射器抽吸约1-3ml血液，以确定血液，以确定 导管通畅弃去回抽的血液导管通畅弃去回抽的血液PICC常见问题与并发症防治38 对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗Step7： 用用20ml注射器以注射器以“脉冲脉冲”方式冲洗导管方式冲洗导管 使使20ml生理盐水生理盐水 遵循规范的冲洗方式遵循规范的冲洗方式PICC常见问题与并发症防治39 导管阻塞导管阻塞非血凝阻塞非血凝阻塞 临床表现临床表现 更换液体后更换液体后23分钟发生阻塞或阻力增加分

17、钟发生阻塞或阻力增加 原因原因输注配伍禁忌药物输注配伍禁忌药物使用高粘度大分子药物如甘露醇、脂肪乳剂、使用高粘度大分子药物如甘露醇、脂肪乳剂、血液制品等血液制品等中成药与多种药物存在配伍禁忌，导致药物混中成药与多种药物存在配伍禁忌，导致药物混浊、沉淀浊、沉淀 PICC常见问题与并发症防治40 非血液阻塞的预防及处理非血液阻塞的预防及处理 脂类，尤其是长时间滴注肠外营养液如卡文，脂类，尤其是长时间滴注肠外营养液如卡文，3升营养升营养液滴注时间一般超过液滴注时间一般超过12小时，有报道堵了小时，有报道堵了11例，怎么例，怎么办？办？ 输注速度与堵管？输注速度与堵管？ 重力冲管重力冲管=脉冲冲管？脉

18、冲冲管？ 配偶禁忌（药物不相溶）配偶禁忌（药物不相溶） 建议：在两种抗菌素之间，可能有配偶禁忌的药物之建议：在两种抗菌素之间，可能有配偶禁忌的药物之间最好用间最好用20ml生理盐水冲管生理盐水冲管 注意：非血液堵管再通几率极少，输注脂类药物禁止注意：非血液堵管再通几率极少，输注脂类药物禁止直接用肝素钠封管直接用肝素钠封管PICC常见问题与并发症防治41PICC常见问题与并发症防治42正确冲管，正压封管正确冲管，正压封管冲管、封管护理的正确步骤冲管、封管护理的正确步骤S 生理盐水生理盐水A 给药给药S 生理盐水生理盐水H 稀释肝素液稀释肝素液(成人成人100U/ml 、儿童、儿童100U/ml)

19、重力静脉滴注不能代替冲管重力静脉滴注不能代替冲管不要在置有导管的上端使用血压袖带或止血带不要在置有导管的上端使用血压袖带或止血带PICC常见问题与并发症防治43 5 静脉血栓形成静脉血栓形成导管型号过粗导管型号过粗导管尖端位置导管尖端位置放疗后同侧置入导管放疗后同侧置入导管血管内膜受损后置入导管血管内膜受损后置入导管血管内膜受损后置入导管血管内膜受损后置入导管左侧置入左侧置入PICC常见问题与并发症防治44 静脉血栓的表现颈部、上肢、胸部水肿颜色发绀胸部侧肢循环颈、胸、上肢沿静脉疼痛、发紧，尤其是血栓处疼痛明显穿刺点液体泄漏肿胀整个手臂B超可协助诊断超可协助诊断PICC常见问题与并发症防治45

20、 静脉血栓的预防及处理导管末端开口于中央静脉有血栓病史及高凝状态的病人慎用PICC及时正确冲洗管腔制动，避免揉擦局部/全身溶栓及抗凝治疗PICC常见问题与并发症防治46 6 穿刺处周围皮肤过敏穿刺处周围皮肤过敏u与季节有关u与病人使用药物有密切的关系u对消毒液或敷料过敏u过敏体质 建议：使用低过敏性透气敷料，每周更换一次，穿刺后的3天建议用纱布类敷料，直到穿刺口无出血PICC常见问题与并发症防治47 7 导管拔除困难血管痉挛或血管收缩静脉炎血栓形成感染导管易位PICC常见问题与并发症防治48 导管拔除困难的应对 感觉有阻力时应停止撤管，边冲管边缓慢的拔管 尽量保持平静、耐心的心情 热敷 持续性

21、的拔除阻力应考虑行放射检查-除外血栓或导管打结 注意：试图强行拔除导管可能加重血管收缩和/或导致导管断裂，形成导管栓塞PICC常见问题与并发症防治49 导管置入后的自发易位 发生率3%12%固定不佳胸腔内压力增加：肺癌病人 PICC常见问题与并发症防治50 预防导管易位强化导管固定尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动最初即推送导管到达最佳位置（成人T2-T8，儿童T2-T5）PICC常见问题与并发症防治51 导管易位的处理原则：不能在无菌区已被破环的情况下向病人体内推送导管自发进入的导管快速冲洗导管活动拔管或换管PICC常见问题与并发症防治52 使用中常见问题及处理 导管损伤 导管断裂/导管栓塞 导管内返血 穿刺点渗液 穿刺点渗血 单纯的穿刺侧肢体肿胀 能抽回血，不能输液 皮肤过敏 导管自由进出体内PICC常见问题与并发症防治53 导管破坏的预防与处理预防 冲洗导管注射器活塞不能小于10ml注射器活塞 不要在此肢体处测血压 不要使用高压注射装置处理 修复体外部分损伤 根据情况决定是修复还是拔管 如果不能修复导管，考虑原位更换导管PICC常见问题与并发症防治54 导管滑脱断裂后修剪式的导管较容易发生，前修剪式的导管不易发生后连接器安装不当PICC常见问题与并发症防治55 怀疑导管断裂，形成导管栓塞治疗措施在怀疑导管断裂稍靠上的位置结扎止血带同时通知医生，尤其是介入科的