预防接种登记卡

1、预防接种登记卡儿童编码： 身份证号： 出生证号： 儿童姓名： 性别 出生日期（公历） 年 月 日 时 属相 出生医院： 出生体重: 千克监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 工作单位： 电子信箱： 户籍地址： 现住地址： 异常反应史： 接种禁忌： 传染病史: 建卡日期： 年 月 日 建卡单位： 建卡人： 迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原因： 疫苗免疫剂次接种日期接种部位生产企业疫苗批号有效日期接种单位接种医生乙肝疫苗1年 月 日 时2年 月 日3年 月 日卡介苗年 月 日脊髓灰质炎疫苗1年 月 日2年 月 日3年 月 日4年 月 日百白破疫苗1年 月 日2年 月 日3年

2、 月 日4年 月 日白破疫苗年 月 日麻风疫苗年 月 日麻腮风疫苗1年 月 日2年 月 日麻腮疫苗年 月 日疫苗免疫剂次接种日期接种部位生产企业疫苗批号有效日期接种单位接种医生麻疹疫苗1 年 月 日2 年 月 日A群流脑疫苗1年 月 日2年 月 日A+C群流脑疫苗1年 月 日2年 月 日甲肝减毒活疫苗年 月 日甲肝灭活疫苗1年 月 日2年 月 日乙脑减毒活疫苗1年 月 日2年 月 日乙脑灭活疫苗1年 月 日2年 月 日3年 月 日4年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日 _年_月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(乡村级用) 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会）疫苗/注射器应种人

3、数实种人数库存数计划领取数乙肝疫苗11(及时)23卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12A群流脑疫苗12A+C群流脑疫苗12乙脑减毒活疫苗12乙脑灭活疫苗1234甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗12自毁型注射器一次性注射器填写说明：乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构， 其中接种情况由县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台；“库存数”、“计划领取数”单位：疫苗为剂次，注射器为支。本表一式二份，上报一份，自留一份。填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人： 年 月第二类疫苗接种情况报表(乡村级用) 省 市 县

4、 乡（镇、街道） 村（居委会）疫苗接种剂次数疫苗接种剂次数乙肝疫苗流感疫苗白破疫苗肺炎疫苗麻风疫苗出血热疫苗麻腮疫苗钩体疫苗麻腮风疫苗炭疽疫苗麻疹疫苗狂犬病疫苗风疹疫苗抗狂犬病免疫球蛋白腮腺炎疫苗抗狂犬病血清乙脑减毒活疫苗伤寒疫苗乙脑灭活疫苗痢疾疫苗A群流脑疫苗布氏菌疫苗A+C群流脑疫苗鼠疫疫苗甲肝减毒活疫苗霍乱疫苗甲肝灭活疫苗森林脑炎疫苗甲乙肝联合疫苗登革热疫苗b型流感嗜血杆菌疫苗气管炎疫苗水痘疫苗轮状病毒疫苗填写说明：本表用于全人群第二类疫苗接种情况报告；乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构，县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台。本表一式二份，上报一份，自

5、留一份。填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人： 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单（存根联/上报联/监护人联）一、家庭情况监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会） 户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道）二、儿童情况姓名： 性别：男 女 出生日期： 年 月 日 时出生体重: 千克三、接种情况首剂乙肝疫苗接种日期： 年 月 日 时，疫苗种类：酵母 CHO疫苗批号： 有效日期： 年 月 日 生产企业： 监护人签名： 接种医生签名： 卡介苗接种日期： 年 月 日 时疫苗批号： 有效日期： 年 月 日 生产企业： 监护人签名： 接种医生

6、签名： 接生单位（盖章） 转卡日期 年 月 日新生儿乙肝疫苗接种记录副卡（一/二/三）儿童姓名： 性别：男 女 出生日期： 年 月 日 时监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话： 家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会） 户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道）乙肝疫苗接种日期： 年 月 日 时，疫苗种类：酵母 CHO疫苗批号： 有效日期： 年 月 日 生产企业： 监护人签名： 接种医生签名： 接种单位盖章： 新生儿卡介苗乙肝疫苗预防接种情况登记表（供接生单位使用）使用单位： 第 页编号家长姓名儿童姓名性别出生日期及时间家庭住址卡介苗接种情况乙肝疫苗接种情况备注接种日期疫苗生产企业与批

7、号接种者未种原因接种日期及时间疫苗生产企业与批号接种者未种原因卡介苗接种十二周后结核菌素试验阳转情况登记表编号儿童姓名性别出生日期及时间家庭住址卡介苗接种日期结核菌素试验日期结核菌素产地批号结素反应直径（mm）卡痕大小（mm）试验人员备注本表供结核菌素试验单位使用。_年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用) 省 市 县 乡（镇、街道）总人口数： 出生率： 流动人口系数： %疫苗/注射器目标人口数规格免疫程序剂次数损耗系数预计年底库存数计划数乙肝疫苗3卡介苗1脊灰疫苗4百白破疫苗4白破疫苗1麻风（麻疹）疫苗1麻腮风（麻腮、麻疹）疫苗1A群流脑疫苗2A+C群流脑疫苗2乙脑减毒活疫苗2乙脑灭活

8、疫苗4甲肝减毒活疫苗1甲肝灭活疫苗2自毁型注射器一次性注射器填写说明：目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数；“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；报告时限：乡级7月底以前报告县级，县级8月10日前报市级，市级8月20日前报省级。填报日期： 年 月 日 填报人： 填报单位（盖章）： _年_ _ 月国家免疫规划疫苗和注射器使用进度报表(县市省级用） 省 市 县疫苗/注射器上级下达年度计划数本期入库数本年累计入库数本期末库存数下期计划领

9、取数调整后年度计划数乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗麻腮疫苗麻疹疫苗乙脑减毒活疫苗乙脑灭活疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗自毁型注射器一次性注射器填写说明：本表县级以上按双月报告，逢3、5、7、9、11月和次年1月报告，每次报告前2个月和本年累计情况。县级10日前上报市级，市级20日前上报省级。疫苗单位为剂次，注射器单位为支；库存包括本级和下级库存；如确实需要对年度计划进行调整时，可填写“年度计划调整数”，每年最多可对疫苗计划进行2次调整。填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人： 疫苗出入库登记表(各级通用)疫苗名称： 生产企业：

10、 疫苗属性：1第一类 2第二类 剂型：1液体 2冻干 3丸剂 4 其它 规格： 剂/支或粒 批准文号： 日期出入库类型来源/去向单位批号有效日期批签发合格证明编号进口通关单编号出入库数(支或粒)库存数(支或粒)对方单位经手人本单位经手人备注填写说明：疫苗按品种、生产企业和批号管理；“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；批号按疫苗标明的实际批号填写。 注射器出入库登记表(各级通用)注射器类型：1自毁型 2一次性 生产企业： 规格： ml/支 注射器属性：1第一类 2第二类 批准文号： 日期出入库类型来源/去向单位批号

11、有效日期出入库数（支)库存数(支)对方单位经手人本单位经手人备注填写说明：注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位。_年_月冷链设备温度记录表(各级通用)冷链设备名称: 设备编码： 使用单位： 记录日期记录时间温度()记录人记录日期记录时间温度()记录人冷藏冷冻冷藏冷冻1上午17上午下午下午2上午18上午下午下午3上午19上午下午下午4上午20上午下午下午5上午21上午下午下午6上午22上午下午下午7上午23上午下午下午8上午24上午下午下午9上午25上午下午下午10上午26上午

12、下午下午11上午27上午下午下午12上午28上午下午下午13上午29上午下午下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午下午16上午下午填写说明：每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时。疫苗运输记录表(各级通用)疫苗运输工具：冷藏车 疫苗运输车 其它_疫苗冷藏方式：冷藏车 车载冷藏箱 其它_运输疫苗情况:疫苗名称生产企业规格(剂/支或粒)批号有效日期数量(支或粒)运输温度记录:日期/时间疫苗储存温度冰排状态环境温度启运 年 月 日 时 分 途中 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 到达 年 月 日 时 分 启运至返回时行驶公里数：_送货单位:_送货人

13、签名：_收货单位:_收货人签名：_填写说明：本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；运输超过6小时需记录途中温度，每天记录2次，间隔不少于6小时；使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运和到达时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）。冷链设备档案表设备名称：冷藏车 疫苗运输车 普通冷库 低温冷库 普通冰箱 冰衬冰箱 低温冰箱 冷藏箱 备用冷库制冷机组 发电机设备编码： 设备来源：中央财政 省财政 市财政 县财政 国际项目 自购 其它来源 生产企业： 设备型号： 出厂编号： 总 容 积：_ _ 升到货日期： 年 月 日启用日期： 年 月 日收货人签名： 保管人签名： 当前使用单位： 维修记录

14、:损坏日期故障原因是否修复修复日期报废记录:报废日期报废原因报废批准单位(盖章)填写说明：设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；容积单位全部换算为升。免疫规划冷链设备验收报告使用单位： 验收日期： 年 月 日设备名称设备编号规格/型号单 价总 价设备来源验 收 结 论一、主要辅机、附(备)件、软件及技术资料情况（按合同和装箱单清点所到物品）二、验收结论（主要填写：数量、质量以及性能和技术参数方面的验收结果）参加验收人员（签名）验收负责人疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告记录表(各级通用)姓名性别出生日期现住址监护人联系电话接种疫苗名称接种日期反应发生日期发现/就诊日期发现/就诊单位主

15、要临床经过初步临床诊断报告日期报告单位报告人群体性AEFI报告记录表编码发生地区接种疫苗名称接种单位接种人数反应发生人数首例接种日期末例接种日期首例发生日期末例发生日期主要临床经过初步临床诊断报告日期报告单位报告人填写说明：此表用于医疗机构、接种单位、疾病预防控制机构的AEFI登记与报告记录；较严重的AEFI个案还应填写AEFI个案调查表。疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表一、基本情况1. 编码 2. 姓名 3. 性别1男 2女4. 出生日期 年 月 日/5. 职业 6. 现住址 7. 监护人 8. 联系电话 二、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗1疫苗2疫苗31. 疫苗名称

16、2. 规格（剂/支或粒） 3. 生产企业 4. 批号 5. 有效日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日6. 接种日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日7. 接种剂次 8. 接种剂量（ml或粒） 9. 接种途径1肌内 2皮下 3皮内 4口服 5其它1肌内 2皮下 3皮内 4口服 5其它1肌内 2皮下 3皮内 4口服 5其它10. 接种部位1左臂 2右臂 3左臀 4右臀 5其它1左臂 2右臂 3左臀 4右臀 5其它1左臂 2右臂 3左臀 4右臀 5其它11. 接种单位 三、反应发生情况1. 反应发生日期 年 月 日/2. 发现/就诊日期 年 月 日/3. 报告日期 年 月 日/4. 报告类型1

17、主动监测 2被动监测5. 调查日期 年 月 日/6. 临床症状发热（腋温）1轻(37.1-37.5) 2中(37.6-39.0) 3重(39.0) 4无局部红肿(直径mm) 1轻(15) 2中 (15-30) 3重(30) 4无局部硬结(直径mm)1轻(15) 2中 (15-30) 3重(30) 4无其它症状全身不适 倦怠 乏力 头痛 头晕 寒战食欲不振 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 皮疹局部疼痛 其它 7. 初步临床诊断 8. 是否住院1是 2否住院日期 年 月 日/出院日期 年 月 日/9. 病人转归1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡如死亡，死亡日期 年 月 日/是否进行尸体解剖1是 2否尸体解

18、剖结论 四、诊断或鉴定结论1. 诊断或鉴定组织1 调查诊断专家组 2鉴定机构2. 诊断或鉴定级别1县级 2市级 3省级3. 反应分类1一般反应 2异常反应3疫苗质量事故 4实施差错事故5偶合症 6心因性反应7不明原因反应异常反应损害程度 4. 最终临床诊断 5. 是否群体性AEFI1是 2否群体性AEFI编码 填写说明：AEFI个案调查表由县级疾病预防控制机构录入上报国家信息管理平台；死亡、严重残疾或组织器官损伤、群体性反应、公众高度关注事件，还应附详细调查报告。接种单位档案表1. 接种单位名称： 2. 接种单位编码： 3. 接种单位分类：1 城镇接种单位 2 乡接种门诊3 村级接种点 4 出生接种单位4. 服务形式：1 定点接种 2 入户接种 3 定点+入户接种5. 服务周期：1 日接种 2 周/旬接种 3 月接种 4 双月接种 5 其它 6. 服务人口数： 7. 接种人员数量： 8. 最大服务