吉林建设工程质量检测机构资质申请表

1、吉林省建设工程质量检测机构资质申请表机构名称:填报日期：年月日吉林省建设厅制填表须知一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印， 要求字迹工整，不得涂改。二、本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有 的项目请填写“无。”三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、申请时需要提供的材料：（一）法人营业执照副本原件及复印件（二）工商注册章程、验资证明的原件及复印件（三）与所申请检测范围资质相对应的计量认证证书、附表原件及复印件（四）检测仪器、设备清单（五）技术人员（检测人员）的职称证书、身份证、社会保 险合同的原件及复印件（六）内部管理制度及质量控制措施五、本表可在建设厅

2、网站（ ）工程质量栏目中下载， 填写时如需加页，应用 A4 型纸。六、本表一式三份，省建设行政主管部门、当地建设行政主管 部门、检测机构各存一份。亠、检测机构法定代表人声明本人（法定代表人）份证号码）郑重声明，本机构填报的 吉林省建设工程质量检测机 构资质申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗 行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和 提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主 管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。检测机构法定代表人:（签名）（机构公章）年 月 日1、机构基本情况机构名称设立时间机构地址联系电话邮政编码传真电子邮箱

3、工商营业执照 注册号发证机关注册资金经济性质计量认证 证书号发证机关法定代表人职务职称技术负责人职务职称在编人员总数专业技术人员数中级职称人数高级职称人数仪器设备 总台（套）数仪器设备固定 资产原值（万元）2工作面积（m）2房屋建筑面积（m）申请检测范围见证取样检测建筑工程检测甲级 市政工程检测口乙级口专项检测地基基础工程检测口主体结构工程检测口钢结构工程检测口建筑幕墙工程检测口综合类检测地基基础工程检测口主体结构工程检测口建筑节能检测口室内环境检测口建筑智能检测口建筑防雷检测口见证取样检测口备注二、法定代表人基本情况申报材料属实本人签字:四、技术负责人基本情况姓名性别出生年月像职务职称学历片

4、何时/何校/ 何专业毕业检测工作 管理资历办公电话移动电话由何年何月 至何年何月在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分工作简历申报材料属实本人签字:检测类别检测内容具备注册工程师资格人员情况姓名资格证书号职称专业学历检测年限备注专项检测地基基础工程检测主体结构工程检测建筑幕墙工程检测钢结构工程检测见证取样检测见证取样检测检测类别检测内容具备注册工程师资格人员情况姓名资格证书号职称专业学历检测年限备注地基基础工程检测综合类检测主体结构工程检测室内环境检测建筑节能检测建筑智能检测建筑防雷检测见证取样检测六、专业技术人员情况总表序号姓名性别年龄职务学历专业职称身份证号码从事检测工作项目从事检测 工作年限L七、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表检测项目主要仪器设备 名称/型号/规格技术指标检定/ 校准机构有效 日期自检/校 项目自检/校规范 名称及编号备注（比对情况）测量范围准确度等级/不确定度八、申请审批情况检测单位申报检测范围：见证取样检测建筑工程检测甲级 市政工程检测口乙级 口专项检测地基基础工程检测口主体结构工程检测口钢结构工程检测口建筑幕墙工程检测口综合类检测地基基础工程检测口主体结构工程检测口建筑节能检测口室内环境检测口建筑智能检测口建筑防雷检测口见证取样检测口法定代表人签字：（公章）年 月曰当地建设行