新一代ARB傲坦高血压优化治疗的新选择VIP

1、编辑ppt1新一代新一代ARB 奥美沙坦奥美沙坦高血压优化治疗的新选择高血压优化治疗的新选择编辑ppt2血压控制欠佳是心脑血管病患者死亡血压控制欠佳是心脑血管病患者死亡的最重要原因的最重要原因The World Health Report 200262%的脑血管病、的脑血管病、49%的的缺血性心脏病与血压控制欠佳有关缺血性心脏病与血压控制欠佳有关编辑ppt32007ESH/ESC欧洲高血压指南欧洲高血压指南2009ESH/ESC指南再评价指南再评价2010版中国高血压防治指南版中国高血压防治指南 2012KDIGO：CKD血压血压管理指南管理指南2009201120072012 2012加拿大

2、高血压指南加拿大高血压指南为了优化血压管理，为了优化血压管理，近年来各国指南推陈出新近年来各国指南推陈出新20102011NICE高血压指南高血压指南20132013ESH/ESC高血压指南高血压指南 2014JNC8编辑ppt4 血压达标仍血压达标仍是是心脑血管获益的根本途径心脑血管获益的根本途径 联合用药是血压达标的重要手段联合用药是血压达标的重要手段 关注关注24小时血压达标，更多降低高危时段心血管事件风险小时血压达标，更多降低高危时段心血管事件风险随指南更新，高血压治疗策略更加优化随指南更新，高血压治疗策略更加优化编辑编辑ppt5JAMA. doi:10.1001/jama.2013.

3、284427万变不离其宗万变不离其宗-指南强调血压达标的重要性指南强调血压达标的重要性 JNC-8再次强调：高血再次强调：高血压治疗的最重要目标是达到压治疗的最重要目标是达到并维持目标血压！并维持目标血压！编辑ppt6冠心病事件冠心病事件 卒中卒中 研究研究事件事件相对风险相对风险相对风险相对风险研究研究事件事件相对风险相对风险相对风险相对风险 数量数量 数量数量 95% CI 95% CI 数量数量 数量数量 95% CI 95% CI 血压差异研究血压差异研究 无血管疾病病史无血管疾病病史2634290.79 (0.72 to 0.86)2528430.54 (0.45 to 0.65)

4、冠心病病史冠心病病史3758150.76 (0.68 to 0.86)129840.65 (0.53 to 0.80) 卒中病史卒中病史135670.79 (0.62 to 1.00)1315930.66 (0.56 to 0.79) 所有研究所有研究7198110.78 (0.73 to 0.83)4554200.59 (0.52 to 0.67) 队列研究队列研究61104500.75 (0.73 to 0.77)6129390.64 (0.62 to 0.66)0.50.711.420.50.711.420.50.711.42治疗组更好治疗组更好安慰剂组更好安慰剂组更好 高血压降压治疗显

5、著减少终点事件高血压降压治疗显著减少终点事件147项随机临床试验的荟萃分析项随机临床试验的荟萃分析Law MR, et al. BMJ. 2009;338:b1665下降下降10mmHg 收缩压收缩压 和和/或者或者 5mmHg 舒张压舒张压治疗组更好治疗组更好安慰剂组更好安慰剂组更好编辑ppt7-45%*-36%*-25%*-21%*-14%达标患者对比未达标患者达标患者对比未达标患者事件降低比例事件降低比例(%)致死和非致死性致死和非致死性心脏事件心脏事件致死和非致死性致死和非致死性卒中卒中全因死亡全因死亡心衰入院心衰入院心肌梗死心肌梗死 31个国家、个国家、942个试验中心，随机、双盲、

6、平行对照试验个试验中心，随机、双盲、平行对照试验 *p0.05 vs 不达标患者不达标患者 达标指收缩压达标指收缩压140mmHg(治疗治疗6个月内个月内) Julius S, et al. Lancet. 2004, 363(9426):2022-31.Weber MA, et al. Lancet. 2004, 363: 2049-51.VALUE研究显示：降压研究显示：降压6个月内心血管事件风险个月内心血管事件风险血压达标患者显著低于未达标患者血压达标患者显著低于未达标患者降压达标仍是心脑血管获益的根本途径降压达标仍是心脑血管获益的根本途径编辑ppt8大多数高血压患者目标血压为大多数高血

7、压患者目标血压为140/90mmHg 140/90 mmHg 高血压患者达标的基本要求高血压患者达标的基本要求编辑ppt9ESC/ESH联合主席联合主席Mancia指出：指出：基于众多研究表明血压高于基于众多研究表明血压高于140/90mmHg与增加的心脑血管事与增加的心脑血管事件风险密切相关，因此调整降压靶件风险密切相关，因此调整降压靶目标值更利于目标值更利于简化简化临床医生对高血临床医生对高血压患者的压患者的管理管理统一降压目标值更利于简化统一降压目标值更利于简化血压管理，体现了对群体血压达标的重视血压管理，体现了对群体血压达标的重视编辑ppt10ESH/ESC 2013：降压治疗的策略和

8、药物选择：降压治疗的策略和药物选择推荐内容推荐内容推荐推荐级别级别证据证据水平水平利尿剂，-阻滞剂，CCB，ACEI，ARB均可作为高血压起始治疗和维持治疗的药物，单用或联合用药都可A在某些特定的情况下有些药物是优选，是因为他们有相关的临床证据或针对某种靶器官损害的患者有更好的疗效aC血压显著升高（高于目标血压20/10mmHg）或高危高血压患者，考虑起始联合治疗bC不推荐两种RAS抑制剂联合使用A其他组合的联合用药对降低血压是有益的。然而，更加推荐有临床证据的组合。aC由于减少了每天服药的数量，提高了患者的顺应性，推荐使用固定剂量的复方单片制剂bBG. Mancia et al.Journa

9、l of Hypertension 2013;31:1281-1357 编辑ppt11ARB可以作为高血压治疗的起始治疗药物可以作为高血压治疗的起始治疗药物 JNC8 编辑ppt12Mancia et al. J Hypertens 2013:31:1281-1357新指南再次扩大了新指南再次扩大了ARB的适用人群的适用人群European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht1512013ESH/ESC指南指南ARB适用人群适用人群2007ESH/ESC指南指南ARB适用人群适用人群左室肥厚左室肥厚OO无症状动脉粥样硬化无症状动脉粥样硬化微量白蛋白尿微

10、量白蛋白尿OO肾功能不全肾功能不全O糖尿病肾病糖尿病肾病既往卒中既往卒中O既往心梗既往心梗OO心衰心衰OO房颤预防房颤预防O房颤房颤ESRD/蛋白尿蛋白尿O蛋白尿蛋白尿代谢综合征代谢综合征OO糖尿病糖尿病O糖尿病肾病糖尿病肾病其他其他ACEI所致干咳所致干咳JNCJNC 8编辑ppt13Redon J, Fabia MJ.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2009 Sep;10(3):147-56.众多头对头研究显示众多头对头研究显示奥美沙坦降压幅度超越其他奥美沙坦降压幅度超越其他ARB收缩压降幅收缩压降幅(mmHg)OLM：奥美沙坦：奥美沙坦LOS：

11、 氯沙坦氯沙坦VAL： 缬沙坦缬沙坦IRB ：厄贝沙坦：厄贝沙坦CAN ：坎地沙坦：坎地沙坦更强更强降压降压Oparil 研究研究8周周OLM20LOS50VAL80IRB150Stumpe研究研究12周周OLM10LOS50Brunner研究研究8周周OLM20CAN8Liau 研究研究12周周OLM20LOS50Giles研究研究8周周OLM40LOS100VAL160编辑ppt14奥美沙坦降压幅度与氨氯地平相当奥美沙坦降压幅度与氨氯地平相当 安慰剂安慰剂(n = 54)OLM20 mg(n = 171)氨氯地平氨氯地平5 mg(n = 172)24-hr ABPM DBP (mm Hg)

12、 SBP (mm Hg)安慰剂安慰剂(n = 54)24-hr ABPMOLM 20 mg(n = 171)氨氯地平氨氯地平 5 mg(n = 172)DBPSBP Chrysant SG et al. J Hum Hypertens. 2003;17(6):425-432.-12.3-7.7-7.0更强更强降压降压*P 0.05 vs. 安慰剂安慰剂, NS 奥美沙坦奥美沙坦vs. 氨氯地平氨氯地平平均基线血压平均基线血压: 154/95-96 mm Hg.编辑ppt15众多头对头研究显示众多头对头研究显示奥美沙坦降压达标率超越其他奥美沙坦降压达标率超越其他ARB血压达标患者血压达标患者 (

13、%)* *140/90(诊室诊室BP)140/90(诊室诊室BP)130/80 (24-h ABPM)125/80 (24-h ABPM)BP目标值目标值*Smith et al.2Brunner et al.3Giles et al.4Oparil et al.1OLM20LOS50VAL80IRB150OLM20CAN8OLM20/40LOS50/100VAL80/160OLM20LOS50VAL80IRB150Oparil et al. Am J Hypertens 2005;18:28794Smith et al. Am J Cardiovasc Drugs 2005;5:4150Br

14、unner et al. Clin Drug Invest 2006;26:18593Giles et al. J Clin Hypertens 2007;9:18795* p0.05; * p0.01; p0.001 vs OLM更高更高达标达标编辑ppt16更高更高达标达标奥美沙坦治疗奥美沙坦治疗8周周降压达标率超越氨氯地平降压达标率超越氨氯地平 安慰剂安慰剂(n = 54)OLM20 mg(n = 171)氨氯地平氨氯地平5 mg(n = 172)ABPM SBP130 mmHgChrysant SG et al. J Hum Hypertens. 2003;17(6):425-432.

15、-7.7-7.0*P 0.001 vs. 安慰剂；安慰剂； P 0.001 vs.氨氯地平；氨氯地平； P = 0.02 vs.安慰剂；安慰剂； P = 0.01 vs.氨氯地平；氨氯地平； P 0.003 vs. 安慰剂安慰剂平均基线血压平均基线血压: 154/95-96 mm Hg.安慰剂安慰剂(n = 54)OLM20 mg(n = 171)氨氯地平氨氯地平5 mg(n = 172)ABPM DBP85 mmHg-7.7-7.0*第第8周血压控制率周血压控制率(%)第第8周血压控制率周血压控制率(%)编辑ppt17随指南更新，高血压治疗策略更加优化随指南更新，高血压治疗策略更加优化 血压

16、达标仍血压达标仍是是心脑血管获益的根本途径心脑血管获益的根本途径 联合用药是血压达标的重要手段联合用药是血压达标的重要手段 关注关注24小时血压达标，更多降低高危时段心血管事件风险小时血压达标，更多降低高危时段心血管事件风险编辑ppt18众多大型临床研究证实：众多大型临床研究证实：降压达标常需两种或以上降压药物联合降压达标常需两种或以上降压药物联合1. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703713. 2. Estacio RO, et al. Am J Cardiol. 1998;82:9R14R. 3. Lazarus J

17、M, et al. Hypertension. 1997;29:641650. 4. Hansson L, et al. Lancet. 1998;351:17551762. 5. Kusek JW, et al. Control Clin Trials. 1996;16:40S46S. 6. Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001;345:851860. 7. ALLHAT. JAMA. 2002;288:299830071药物个数药物个数234SBP140/DBP90ALLHAT7SBP135/DBP85IDNT6MBP 92AASK5DBP 80HOT4M

18、BP 92MDRD3DBP 75ABCD2DBP 85 UKPDS1BP目标值目标值(mmHg)研究项目研究项目编辑ppt19降压达标已进入优化联合治疗时代降压达标已进入优化联合治疗时代不治疗不治疗序贯治疗序贯治疗阶梯治疗阶梯治疗联合治疗联合治疗认为高血压可能是一种重要的代偿机制，我们不应该干预它认为高血压可能是一种重要的代偿机制，我们不应该干预它优化联合治疗优化联合治疗20世纪世纪60-70年代年代20世纪世纪70-80年代年代20世纪世纪90年代年代序贯治疗方案是采用不同降压机制药物先后轮换治疗，试图依据升压机制找出序贯治疗方案是采用不同降压机制药物先后轮换治疗，试图依据升压机制找出一种药

19、物对具体患者进行针对性治疗一种药物对具体患者进行针对性治疗曾提出过血流动力学分型、交感神经功能分型和血浆肾素活性分型等指导治疗曾提出过血流动力学分型、交感神经功能分型和血浆肾素活性分型等指导治疗阶梯治疗方案以一种固定的模式进行治疗，例如从噻嗪类利尿剂开阶梯治疗方案以一种固定的模式进行治疗，例如从噻嗪类利尿剂开始，逐步递增剂量或联合第二阶梯的药物始，逐步递增剂量或联合第二阶梯的药物联合治疗方案则采用不同降压机制的药物联合治疗方案则采用不同降压机制的药物2种或种或3种，种，以合适的剂量进行不同组合，对临床不同类型高血以合适的剂量进行不同组合，对临床不同类型高血压进行治疗压进行治疗优化联合治疗方案，

20、可进一步降低心脑血优化联合治疗方案，可进一步降低心脑血管事件，带来更多获益管事件，带来更多获益现今现今编辑ppt20真实世界临床数据显示真实世界临床数据显示 以以ARB为基础的联合治疗方案血压达标率更高为基础的联合治疗方案血压达标率更高以以ARB为基础的为基础的联合方案组联合方案组血压达标率以非以非ARB为基础的为基础的联合方案组联合方案组P=0.0040Petrella R, et al. Clin Ther. 2011, 33(9):1190-1203.一项回顾性分析，纳入一项回顾性分析，纳入17万加拿大高血压患者数据万加拿大高血压患者数据旨在比较旨在比较ARB vs 非非ARB治疗方案的

21、降压疗效治疗方案的降压疗效编辑ppt21Mancia et al. J Hypertens 2013:31:1281-1357ARB/HCTZ及及ARB/CCB联合方案联合方案是新指南推荐的优选方案之一是新指南推荐的优选方案之一优选方案：优选方案：ARB+HCTZ；ARB+CCB；ACEI+HCTZ；ACEI+CCB；利尿剂利尿剂+CCB不推荐组合：不推荐组合：ARB+ACEI编辑ppt22ARB/HCTZ及及ARB/CCB复方制剂复方制剂的成分差别仅在的成分差别仅在ARB氢氯氢氯噻嗪噻嗪氯沙坦钾氯沙坦钾厄贝沙坦厄贝沙坦缬沙坦缬沙坦奥美沙坦酯奥美沙坦酯其他其他替米沙坦替米沙坦氨氯氨氯地平地平氯

22、沙坦钾氯沙坦钾厄贝沙坦厄贝沙坦缬沙坦缬沙坦奥美沙坦酯奥美沙坦酯其他其他替米沙坦替米沙坦编辑ppt23缬沙坦缬沙坦 160/12.5厄贝沙坦厄贝沙坦 300/12.5奥美沙坦奥美沙坦 20/12.5缬沙坦缬沙坦 160/25厄贝沙坦厄贝沙坦 300/25奥美沙坦奥美沙坦 20/25奥美沙坦奥美沙坦/HCZT联合治疗的降压幅度联合治疗的降压幅度优于其他优于其他ARB/HCTZRam et al. J Clin Hypertens 2004;6:56977深色为深色为SBP浅色为浅色为DBP更强更强降压降压编辑ppt24160155145135130125120115110105140150平均动态

23、平均动态SBP (mmHg)04812202416给药后的时间给药后的时间(小时小时)OLM/AML (n=96)OLM/HCTZ (n=101)第第0周周(基线基线)AML/HCTZ (n=83) Izzo et al. J Clin Hypertens 2011;13:873-80奥美沙坦联合奥美沙坦联合HCTZ降压幅度优于降压幅度优于氨氯地平联合氨氯地平联合HCTZ 更强更强降压降压编辑ppt25第8周第16周第24周N=198-16.1-18.2-17.7-29.3-33.7-40-30-20-10035.269.387.758.783.293.320406080100BP改变(mmH

24、g)BP达标的患者(%)OLM + HCTZ + AMLOLM + HCTZOLMNeutel et al. J Clin Hypertens 2004;6:16874以奥美沙坦为基础的联合方案血压达标率高以奥美沙坦为基础的联合方案血压达标率高更高更高达标达标编辑ppt26随指南更新，高血压治疗策略更加优化随指南更新，高血压治疗策略更加优化 血压达标仍血压达标仍是是心脑血管获益的根本途径心脑血管获益的根本途径 联合用药是血压达标的重要手段联合用药是血压达标的重要手段 关注关注24小时血压达标，更多降低高危时段心血管事件风险小时血压达标，更多降低高危时段心血管事件风险编辑ppt27高血压患者的高

25、血压患者的24小时血压变化模式小时血压变化模式中午中午3PM6PM9PM午夜午夜3AM6AM9AM030609012015018021024024小时平均血压小时平均血压诊室诊室血压血压清晨血压清晨血压夜间血压夜间血压杓型杓型日间血压日间血压 自测血压自测血压血压变异血压变异Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74血压存在血压存在24小时节律变化小时节律变化编辑ppt2824小时血压、清晨和夜间小时血压、清晨和夜间等高危时段血压与心血管事件关系密切等高危时段血压与心血管事件关系密切1.Christian Foerch,et al.Circula

26、tion. 2008;118:284-290. .2.Sega R, Facchetti R, Bombelli M, et al. Circulation.2005,111(14):1777-83前瞻性研究证实，清晨是卒中高发时段前瞻性研究证实，清晨是卒中高发时段一天中的时间点一天中的时间点5,0004,0003,0002,0001,00000124 5 6 7 8 910 11 12131415 16171819202122N=44251卒中事件例数卒中事件例数323清晨清晨时段时段该研究基于德国一项前瞻性卒中注册研究，记录了该研究基于德国一项前瞻性卒中注册研究，记录了44251例患例患者

27、者2000年至年至2005年间发生卒中的时间点年间发生卒中的时间点该图所示为研究基线时，不同时间点卒中发生的变化该图所示为研究基线时，不同时间点卒中发生的变化心血管死亡风险增加心血管死亡风险增加(%)各种血压测量手段对收缩压上升各种血压测量手段对收缩压上升10mmHg预后的预测值预后的预测值基线收缩压基线收缩压 130mmHg140mmHg150mmHg诊所血压诊所血压家测血压家测血压白天血压白天血压24h血压血压夜间血压夜间血压编辑ppt292011 NICE指南2011加拿大高血压指南Clinical management of primary hypertension in adults

28、. NICE clinical guideline 127 Rabi DM, et al. Can J Cardiol. 2011, 27(4):415-433.若诊室血压若诊室血压140/90mmHg，须行须行ABPM以确诊高血压以确诊高血压2011年，年，NICE和加拿大指南和加拿大指南均推荐均推荐ABPM 和和HBPM用作高血压诊断的依据用作高血压诊断的依据近年来，近年来，ABPM在高血压管理中的地位得到提升在高血压管理中的地位得到提升编辑ppt302013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension诊室血

29、压推荐用于筛诊室血压推荐用于筛选和诊断高血压选和诊断高血压(I B)诊室外血压应被用于明确诊室外血压应被用于明确高血压的诊断，监测低血高血压的诊断，监测低血压发生，以及最大程度上压发生，以及最大程度上预测预测CV风险风险(IIa B)诊室外血压测量时可能根诊室外血压测量时可能根据适用情况，可行性，是据适用情况，可行性，是否便于操作、使用成本及否便于操作、使用成本及是否符合病人意愿等综合是否符合病人意愿等综合考虑考虑ABPM或或HBPM的使的使用用(IIb C)新指南再次强调新指南再次强调ABPM在高血压管理中的重要性在高血压管理中的重要性编辑ppt31 -14-12-10-8-6-4-20 -

30、10-8-6-4-20DSBP (mmHg)DDBP (mmHg)按初始按初始BP、患者数、年龄、性别和剂量校正、患者数、年龄、性别和剂量校正安慰剂氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦坎地沙坦替米沙坦奥美沙坦依普罗沙坦安慰剂氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦坎地沙坦替米沙坦奥美沙坦依普罗沙坦Fabia et al. J Hypertension 2007;25:13271336 荟萃分析显示：荟萃分析显示：奥美沙坦奥美沙坦24小时降压幅度超越其他六种小时降压幅度超越其他六种ARB更平稳更平稳降压降压对对35项监测了项监测了24小时动态血压的小时动态血压的ARB研究进行的系统回顾。涉及的研究进行的系统回顾。涉及的ARB类药物

31、及剂量类药物及剂量: 坎地沙坦坎地沙坦816mg/d；依普罗沙坦；依普罗沙坦600900mg/d；厄贝沙坦；厄贝沙坦150300mg/d；氯沙坦；氯沙坦50100mg/d；奥美沙坦；奥美沙坦2040mg/d；替米沙坦；替米沙坦4080mg/d；缬沙坦；缬沙坦80160mg/d用用24h血压评价血压评价ARB降压作用的强弱及其影响因素；观测每种药物对诊室、降压作用的强弱及其影响因素；观测每种药物对诊室、24h、日间、夜间及服药后、日间、夜间及服药后24h最后最后4-6h血压血压的影响的影响编辑ppt32Fabia et al. J Hypertension 2007;25:13271336 荟萃

32、分析显示：奥美沙坦在荟萃分析显示：奥美沙坦在24小时的最后小时的最后4小时内降压幅度超越其他六种小时内降压幅度超越其他六种ARB舒张压变化舒张压变化(mm Hg) 缬沙坦缬沙坦 厄贝沙坦厄贝沙坦 替米沙坦替米沙坦依普罗沙坦依普罗沙坦P=0.04P=0.020-2-4-18-6-8-10-12-14-160-2-4-6-8-10-12-14收缩压变化收缩压变化(mm Hg)奥美沙坦奥美沙坦氯沙坦氯沙坦 安慰剂安慰剂更平稳更平稳降压降压编辑ppt33荟萃分析显示：奥美沙坦在荟萃分析显示：奥美沙坦在24小时的小时的最后最后4小时内降压达标率更高小时内降压达标率更高各各ARB在在24小时的最后小时的最

33、后4小时内的小时内的ABPM达标率达标率(140/90mmHg)*p0.05 VS 奥美沙坦；奥美沙坦； *p0.001 VS 奥美沙坦奥美沙坦Redon J, Fabia MJ.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2009 Sep;10(3):147-56.目标达成率(%)OLMLOS更平稳更平稳降压降压编辑ppt34在安全性方面在安全性方面,一项基于一项基于13万人的荟萃分析显示万人的荟萃分析显示,奥美沙坦在奥美沙坦在ARB同类药物中停药率最低同类药物中停药率最低Mancia G, et al. J Hypertens 2011;29:1012-10

34、18.CaptoprilMoexiprilSpiraprilFosinoprilQuinaprilBenazeprilTrandolaprilDelaprilCilazaprilLisinoprilEnalaprilPerindoprilZofenoprilRamiprilLosartanEprosartanTelmisartanIrbesartanCandesartanValsartanOlmesartan标化停药率标化停药率(100 患者患者/月月)010203040024681012ACEIsARBs标化停药率标化停药率(100 患者患者/月月)编辑ppt35奥美沙坦不仅拥有卓越的降压达标优势，奥美沙坦不仅拥有卓越的降压达标优势，且还提供了独特的血管保护作用且还提供了独特的血管保护作用血管