冠状动脉旁路移植术后的监护治疗

1、    冠状动脉旁路移植术后的监护治疗        1994年10月1996年8月，我院心脏外科ICU病房共收治67例冠状动脉旁路移植术后的患者，现将治疗体会报告如下。1临床资料与方法1.1一般资料本组共67例，男55例，女12例。年龄4274岁，平均60.3岁。术前均有心绞痛反复发作史，其中38例有急性心肌梗塞史，心肌梗塞距手术时间12天10年，3月以内13例。心功能级41例，级21例，级5例。伴有高血压38例，糖尿病14例，高脂血症24例。术前冠状动脉造影示：单支血管病

2、变2例，2支12例，3支53例，其中23例伴有左冠状动脉主干病变，2例伴有室壁瘤。左心室射血分数(LVEF)0.220.78，平均0.58。67例均采用中低温体外循环，间断灌注41冷血(15)含钾停搏液保护心肌。其中26例用左乳内动脉，39例用大隐静脉序贯吻合法，2例用游离桡动脉搭右冠状动脉。手术中作血管桥1支5例，血管桥2支12例，血管桥3支25例，血管桥4支17例，血管桥5支8例，平均3.2支患者。体外循环时间平均156±58分钟，主动脉阻断时间平均92±39分钟。1.2方法患者入ICU后早期1428小时均采用机械辅助呼吸(CMV方式，脱机前1小时改为SIMV+MMV)

3、。采用HPM1166A监护仪持续监测ECG(，)，动脉压(ABP)，肺动脉压(PAP)，中心静脉压(CVP)，经皮氧饱合度(SpO2)，呼气末二氧化碳分压(PetCO2)。术后24小时内经Swan-Ganz导管定时测量血流动力学及氧动力学指标，指导治疗。术后每4小时查血气、电解质1次。连续3天每天作12导联ECG1次，查心肌酶谱1次。2结果67例患者全部存活，平均住ICU2.6天。其中发生呼吸功能不全6例，低心排出量综合征(LCOS)5例，心律失常12例，术后高血压7例；无围手术期心3讨论3.1维持机体氧供需平衡冠状动脉旁路移植术后的监护治疗，是患者术后顺利恢复和降低术后死亡率的重要环节。本组

4、67例病例中，选取36例测定围手术期的氧动力学指标(诱导后、术终、术后24小时)。结果发现：氧转运量(DO2)(384±166，415±254，340±67ml/min·m2)和氧摄取量(ERO2)(0.28±0.06，0.32±0.12，0.40±0.20)均无显著改变，而氧耗量(VO2)术终和术后24小时显著增加，分别增加74%(P0.05)和110%(P0.01)。这说明冠状动脉旁路移植术后患者的VO2显著增加，而冠状动脉旁路移植时多种因素导致的体外循环后LCOS将减少氧的转运。为了保证充足的氧释放量和VO2，术后应保

5、持血容量平衡，纠正失血使HCT30%，纠正LCOS，保持呼吸道通畅及充分镇静止痛。一般使心率(HR)保持6090次分，ABP(S)12.716.7kPa(95125mmHg)，PAP(S)3.34kPa(2530mmHg)，CVP 1.11.6 kPa(812mmHg)，SpO295%100%。3.2呼吸系统的处理术后早期机械辅助呼吸的方式宜采用稍大的潮气量(1015ml/kg)，配以较慢的呼吸频率及适当的吸气末停顿。在冠状动脉旁路移植术中，取乳内动脉的患者比单纯取大隐静脉的患者术后肺功能受损更重1，这可能与取乳内动脉的患者术后疼痛显著增加有关2。所以，必须在拔管后早期定期协助患者充分雾化吸入

6、，作有效地咳嗽，排除呼吸道分泌物，使肺充分扩张。如果患者配合不好，咳痰不利，可以经鼻插入12号左右粗细的导尿管至气管吸痰，并充分给氧，使呼吸道保持通畅。本组6例发生呼吸功能不全的患者均为咳痰不利使小气道阻塞所致，其中2例因长时间氧供应减少而导致低心排出量，加重了病情。6例患者均在充分镇静下，采用经鼻插细导尿管吸痰，反复雾化，排除大量痰液后，病情迅速好转。因此，对有慢性阻塞性肺病患者的手术应慎重。3.3术后LCOS的诊断及处理LCOS是冠状动脉旁路移植术后严重的并发症。发生率约9.1%，死亡率16.9%。发生LCOS的危险因素有：LVEF20%，再次手术，急诊手术，女性，糖尿病，左冠状动脉主干狭

7、窄，近期心肌梗塞，三支血管病变3。LCOS的诊断，一般以心脏指数(CI)低于2.2Lmin·m2为标准。本组35例患者诱导后CI值为2.18±1.04Lmin·m2，术后24小时CI值为2.76±0.75Lmin·m2，均低于正常范围。我们认为LCOS的诊断不应完全依靠CI值，而应注重CI值的连续变化，更应注重临床症状和体征。我院5例LCOS患者中，有2例为呼吸功能不全，1例为术中止血不彻底造成术后急性心包压塞所致，1例为低血容量，1例为完全血管化程度不够。针对不同的原因，采取相应的措施，病情均可得到控制。正性肌力药使用的指征一般为：ABP(M

8、)10kPa(75mmHg)，PCWP2.3kPa(17mmHg)。3.4术后心律失常的处理冠状动脉旁路移植术后常见的心律失常为室性早搏，心房纤颤，室上性心动过速等。本组12例心律失常中，4例为室上性心动过速，6例为阵发性心房纤颤，2例为心室纤颤。本组2例心室纤颤的患者1例为拔出Swan-Ganz导管过快所致，1例为频发室性早搏所致。对于心律失常的治疗，我们应用了国内较少应用的硫氮卓酮和美托洛尔静脉制剂，对于室上性心动过速，美托洛尔优于硫氮卓酮，硫氮卓酮对于室上性心动过速一般药效持续时间较短，仅45分钟左右，需多次给药。对于快速心房纤颤，硫氮卓酮和美托洛尔均很有效，我们主张应用硫氮卓酮。因为硫氮卓酮对较大的冠状动脉和侧支循环都有舒张作用，能增加冠状动脉血流量和狭窄部边缘的血流量，减少心脏作功4，对心输出量影响较小；而美托洛尔的负性肌力作用较大，有一定危险性。在应用以上两种药物时，一定要在补足血容量，充分镇静的前提下使用，用药时要密切观察血压和心率的变化，推药的速度要慢。具体剂量为：美托洛尔35mg，硫氮卓酮515mg，均稀释至20ml，310分钟缓慢静脉注射。如硫氮卓