低位直肠癌保肛术的手术原则 - 方式及评价-

1、术后放疗主要是针对姑息切除的或是术后复发的病例,尽管它可以抑制复发病灶的生长,但许多研究表明对生存期也无影响。其原因是由手术操作、局部疤痕形成,缺少血供,放疗效果不佳,而且这种术后放疗常常引起放射性肠炎等并发症。术中放疗属于姑息治疗的手段,因其要求条件较高,目前国内罕见报道,所以尚不能评价其疗效。尽管如此,由于放疗设备的更新换代,放疗技术的不断改进,国内许多学者认为应该重新研究、评价放射治疗在直肠癌治疗中的价值,因此国内已经有人牵头进行多中心的协作研究,也许不久的将来能得出新的结论。总之,随着大肠癌在我国发病率的不断增加,对其外科治疗、化疗、放疗等综合治疗的研究也都取得了很大的进展。可以相信,

2、手术方法的改进、放疗设备的更新及技术的改进、新的化疗药物的不断应用,必将会在保证生存率的前提下明显提高患者的生存质量,使直肠癌的治疗效果进一步提高。(收稿日期:2004-11-25低位直肠癌保肛术的手术原则、方式及评价广西医科大学第一附属医院大肠肛门病外科南宁530021陈利生低位直肠癌是指距齿状线5cm以内直肠上皮组织的恶性肿瘤。1908年,自Miles提出腹会阴切除治疗直肠癌后,几十年来该术式成了直肠癌,特别是低位直肠癌治疗的金标准。当M iles手术推行半个多世纪以后,人们开始对该手术需做永久性腹部结肠造口,给患者带来精神上的负担、生活和社会上的不便引起重视。随着经济的发展和人民生活水平

3、的提高,在越来越重视保住生命的同时,更要求有良好的生活质量。手术目标也从单一的“根除肿瘤、挽救生命”变为“即挽救生命又保存功能”,的双重目标发展,这一概念和目标成了当今外科手术发展的主流。随着对直肠癌的解剖、病理、生物学特性及淋巴结转移规律的深入研究和探索,提出了新理论、新观点,产生了新的手术方式,使保留肛门括约肌功能的直肠癌根治术也逐年增多,保肛术对大多数直肠癌患者来说巳成为可能,约占直肠癌外科手术的70% 75%1。从而使M iles术在低位直肠癌外科治疗中的金标准术式地位发生了动摇,逐步沦为最后一种术式的选择,而取代的是各种保肛手术的发展。目前,低位直肠癌的保肛术在手术技巧上已不困难,但

4、在手术适应证的掌握上确有偏颇之处,有些医院在直肠癌的根治性手术中,Miles术仍高达60%,而一些医院直肠癌根治性切除后近期局部复发率达到20%以上。这两种情况表明,在适应证的掌握上确实存在某些偏差。应该说选择低位直肠癌保肛术的条件主要有两个:第一要求患者肛门括约肌功能健全、未受影响。凡术前有大便失禁,有肛门手术史或经阴道分娩时出现过难产、产程延长者,应怀疑是否有肛门括约肌功能不全。一旦怀疑有肛门括约肌完整性不全,应做相应的检查以便确认。对于肛门括约肌功能不全,但又没有肿瘤侵犯的证据,可考虑采用保肛术,但术后可能出现较差的控制排便功能的可能性,应预先告诉患者。巳确认肿瘤侵犯肛门括约肌影响其控便

5、功能,以及肿瘤与盆腔浸润固定并扩散至邻近器官,如前列腺、膀胱、阴道等,均应列为治疗性切除肿瘤保肛手术的绝对禁忌证。第二要求在行保肛术时注意肿瘤与肛缘的距离。经大量基础研究与临床研究证实,腹膜返折以上直肠癌淋巴的扩散主要是向上方并无向侧方和下方,腹膜返折以下的直肠癌淋巴扩散也主要是向上,唯有少数高度恶性或晚期癌肿在向上的淋巴管被癌栓堵塞后,可以发生向下方的逆行扩散,而这种逆行扩散的范围还是有限的。只有当癌肿侵犯齿线及其以下肛管时,才有同时向上和向下经肛提肌和坐骨直肠窝至腹股沟淋巴结的引流。这一理论从而改变了M iles 提出的直肠癌不论部位如何,壁内纵向侵润及淋巴扩散都是向上方、向侧方及向下方的

6、观点。因此多数学者主张,直肠癌远端的切除长度2cm就巳经足够,再无争论的必要2。另外还有人认为,肿瘤在肛门齿状线2cm以上,细胞学分化好,也适合行保肛手术4。为了达到肿瘤的可靠切除,肿瘤远端距下切缘的距离推荐T1、T2期为1cm,T3、T4期为2cm4。当今在行直肠癌根治性手术中,M iles手术虽然成为最后一种术式选择,保肛手术正处于盛行时期,但是坚持正确选择适应证仍至关重要,决不能一味追求保留肛门而最终让患者付出生命代价,更不能借口手术彻底性而一律切除肛门,从而让患者终身承受腹部造口的不快。低位直肠癌保肛手术总的基础原则必须遵循根治性切除肿瘤是第一位,不能因保肛手术而增加局部复发的可能性,

7、因为局部复发与手术切除的完整性、是否达到根治性切除仍是直接相关。在此基础上保留肛门括约肌功能,才能确保保肛术后达到有正常的或接近正常功能的肛门。直肠癌保肛术的基本原则必需遵循:(1保留肛门的正常排便控制功能,以便提高患者生活质量。正常的排便功能依靠健全的括约肌功能和完整的感觉反射功能,二者缺一不可,否则即使保住了肛门也失去了意义。(2肿瘤切除的彻底性和淋巴清扫的根治性,以降低术后复发率,提高5年生存率。并保留自主神经的淋巴清扫,采用全直肠系膜切除术行直肠切除术,按全直肠系膜切除术(total mesor ectal ex cisio n,T ME的8项要求,做到 全直视操作; 全锐性分离; 全

8、解剖切除; 全功能保留; 无血化直肠癌手术; 肿瘤周边缘热切除; 合理化个体化根治; 微创外科理念。常规采用这一技术,不但良好地保留术后泌尿、生殖系统功能,而且可使肿瘤局部复发率低于10%3。(3直肠充分游离后的肿瘤病灶切除后,肛提肌、肛门括约肌和肛管基本无损。(4在手术整个操作过程中始终保持无瘤操作原则,用纱布包裹肿瘤进行保护,避免手触摸肿瘤,防止瘤细胞脱落种植。鉴于在肠吻合处经常发现大量的从肿瘤表面脱落的存活的癌细胞,提示在吻合口处的复发与这些细胞有关。在消化管道重建前,笔者一贯主张用大量生理盐水或蒸溜水冲洗肠管断面,这对减少吻合口处肠腔内的癌细胞数量很有帮助。(5坚持正确合理地选择手术适

9、应证,保肛术不能凭个人主观意愿,必须重视客观条件依据及每一患者的具体情况而定。直肠癌保肛手术主要有两类:直肠低位前切除术(anterior resection,AR又称Dix on术和经腹、经肛门拖出与肛管吻合术(Bacon、Parks or W elch 术等。直肠低位前切除术后绝大部分病人均能较好地保持正常的排便、排气功能,被认为是比较理想的术式,但此术式主要适用于直肠上段或中段癌。目前常用的低位直肠癌保肛手术的术式主要有:(1经腹直肠拖出切除吻合术(abdominoanal pullthro ug h resection,临床常用的术式以近年进行改良的Bacon术(Bacon-Babco

10、c-Black术式;(2直肠经腹切除结肠肛管吻合术(Parks手术;(3Lazo rthes-Parc手术;(4拖出型Welch法直肠癌超低位切除术;(5经腹切除吻合器(经肛门吻合术等。低位直肠癌上述保肛术式消化道重建时,常采用的方法是:结肠直肠、结肠肛管、结肠贮袋肛管、直肠肛管吻合法。从各种不同的保肛手术来看,生活质量明显优于M iles手术。低位直肠癌保肛术后,可出现直肠、肛管功能改变,这就是所谓的“直肠前切除综合征(anterior r esectio n sy ndrom e,ARS”,它以便频、便急和便脏身体为特征,总的来说吻合的平面越低,ARS综合征发生的可能性越高。特别对那些术前

11、肛门括约肌功能不全、或接受过放疗的患者,发生ARS综合征的可能性更大。构建结肠贮袋完成吻合,增加重建后直肠的容积,可提高直肠功能,改善病人术后的生活质量5。另外术前肛门括约肌功能的检查,亦可减少ARS综合征的发生。低位直肠癌保肛手术的临床效果总体是好的,术后局部复发:Heald等6报道了105例超低位切除保肛的病人和31例经腹会阴切除的病人,这些病人直肠癌原发病灶均位于距肛缘5cm以内。术后6年复发率前者在1%以内,有效率为85%;而后者为4%和47%。显然保肛术明显优于M iles术。关于5年生存率:刘宝善报道了一组同属Dukes A、B、C期病例超低位切除和M iles术相对比,5年生存率

12、分别是76.2%和75%,54.9%和51.0%,32.3%和32.5%7。总之,近20多年来,特别是近10年来的发展,低位直肠癌的手术疗效,从根治效果反映在局部复发率和5年生存率上,以及术后保留功能反映在控制排便功能、排尿功能和生理(性功能上,在量和质两个方面都有着显著的提高。同时也给外科医生提出更高要求,肿瘤手术已向“大肿瘤、小创伤”和“根除肿瘤后,又保全功能”的双重目标与方向发展。低位直肠癌保肛手术给病人带来的好处是显著的,巳获得了令人满意的结果。参考文献3M cN amar a DA,P arc R.M ethods and result s o f sphinc-ter-preser

13、 ving sur g ery fo r r ectal cancer.Cancer Co ntro l, 2003,10(3:212-218.4N elso n H,Pet relli N,Car lin A,Et al.G uidelines2000 fo r co lo n a nd r ect al cancer sur ger y.J N at l Cancer Inst, 2001,93:583-596.5T y therleig h M G,M cC M or tensen N J.Optio ns fo r sphi-nct er preser vat ion in surg er y fo r low r ectal cancer.Br J Surg,2003,90(8:922-933.6Heald RJ,Smedh RK,K ald A,Et al.