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进修医师工作单位邮编_进修科室_山东大学第二医院进修人员登记表进修专业_进修时间_姓名_选送单位_(省)_(市)_(地区)_地址_选送单位医院级别_(进修表空格全部填写清楚，内容必须真实)填表日期_年_月_日姓名性别年龄照片民族最后学历(证书)职称参加工作时间籍贯本人联系电话职务单位电话(区号)健康情况有无流行病接触史有发热/咳嗽/肺部感染影像学证据 是 否居住武汉或2周内乘坐交通工具（飞机、高铁等）进出过武汉； 是 否有新型冠状病毒患者接触史； R是 否有野生动物接触史； 是 否来自当前已确认有确诊病例、疑似病例的省份； 是 否不符合以上任意一项； 是 否主要学历起止年月学习经历（按时间顺序从大学开始）所学专业学制主要经历起止时间工作单位科室时间执业医师资格有发证日期注册时间无资格证书编号(必须填写)注册证书编号(必须填写)选送单位须对所填写内容保证其真实性进修目的本人专业及外语水平工作单位推荐意见领导审批意见(盖章) （盖章）备注：选送单位须知，因国家医疗处理条例的颁布执行，我院规定选修人员在我院学习期间如发生任何医疗事故，将由选送单位负全部责任。接受单位领导

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