浅论颅内压监护

1、浅论颅内压监护 摘要：本文对颅内压监护（ICPM）的基本原理、重要意义、临床指征、实施方法，包括脑室内压监护、脑脊液压监护、硬脑膜下压监护和硬脑膜外压监护等，及ICPM的护理要点进行了说明，并对ICPM 的正常波形和常见的异常波形的发生机制进行了讨论。 关键词：颅内压；监护；ICU；脑室内压；硬脑膜外压 中图分类号：R651 文献标识码：A ICU在我国起步较晚，但发展迅速，对降低死亡率、致残率发挥了重要作用。虽说对呼吸与循环功能的监护是最基础和最重要的内容，但若忽视了对脑功能有直接影响的颅内压的监护，有时即使心肺复苏成功，最终也可能会因脑死亡而告失败，或只能是植物生存。因此，对凡有可能因高颅

2、压而发生脑死亡的病人，进行ICPM是至关重要的。 1 ICP是颅腔内容对颅腔产生的压力，即颅腔内的压力 ICP以侧卧位脊髓终池脑脊液的压力为代表，正常值成年人为07-20KPa（70-200 mmH2O，525-15mmHg），成人持续超过20Kpa（15mmHg）为ICP增高。由于临床ICPM多采用mmHg为压力单位，本文以下随同之。 2 库欣（Cushing）三主征 1902年库欣通过动物实验及临床观察发现，当ICP增高到一定程度时，都会出现血压升高、脉搏缓慢脉压增大及呼吸深慢三项主要的生命体征变化，称库欣氏三主征，亦称库欣反应。 现代研究证明，库欣反应为ICP增高达35mmHg以上时，脑

3、干延髓严重缺氧所引起的，通过自主神经系统的全身性血管加压反射，以提高脑动脉灌注压及血氧含量。 可见库欣反应是脑干活命中枢濒临死亡的最后信号（最后通牒）。如不采取有效措施立即降低颅内压，那么由于呼吸中枢对缺氧更为敏感而首先停止活动，随后心跳停止。 3 ICPM的重要性 陆军总医院许百男报告46例颅脑术后的ICPM病人，开始出现高颅压（标准定为20mmHg，比诊断标准略高，持续15分钟以上）时均无临床表现，在以后ICH持续过程中，仅有20例出现头痛、呕吐症状，其中15例在压力超过25mmHg以上时才出现症状。 可见若非ICPM，本组26/46即50%以上病人缺乏临床表现而难于发现，采用ICPM则可

4、随时观察ICH的出现、发展的动态变化，指导诊疗和抢救病人。 4 ICPM指征 （1）气脑及脑室造影的过程中ICPM可提示充气是否足够及是否已面临危险的临界点。 （2）全身麻醉过程中，有助于预防麻醉引起的脑疝、窒息等。 （3）开颅手术过程中及术后，有助于了解脑水肿及继发性脑出血。 （4）急性颅脑疾病如急性脑出血、蛛网膜下腔出血，脑膜炎、脑炎等及急性重症颅脑损伤。 （5）“正常压力”脑积水，用以与老年性脑萎缩作鉴别。前者可见到有阵发的压力波出现而后者无。 （6）没有颅内占位病变证据的昏迷病例，如各种中毒、糖尿病昏迷、肝昏迷、尿毒症等，ICPM可指导用药及补液的增减。 5 ICPM的基本原理 是将病

5、人的ICP经介质（一般是液体）传导至换能器，转变为电能，经放大后，显示数字压力及描记脑搏动波压力曲线。 ICP介质换能器放大电路显示记录 6 脑室内监护 在侧脑室内插入导管，连接于SJ-42型多导生理记录仪或其它型号类似的生理记录仪，即可进行监护和记录。 插管部位一般用由侧脑室前角，穿刺点在发际后2cm，中线旁25cm，进针方向与矢状面平行，指向外耳道连线，局部备皮，常规消毒铺孔巾，局麻后以骨锥穿颅，插入专业导管（也可用8号导尿管代替，或用相应的硅胶管制作，将头端烧闭成钝圆状，距头端1-2cm内开测孔数个，并将细柯氏针预置官腔中以便插管时起支撑作用）深达4-6cm有落空感，抽出柯氏针即可见脑脊

6、液流出，再插入2-3cm，头皮缝一针缝线固定导管，敷料包扎，将管尾无菌条件下接记录仪之换能器（事先消毒好），即可开始进行监测描记。 描记到的脑搏动波轨迹形成的曲线为ICP压力曲线，随心跳和呼吸而略有起伏，分别为015-03mmHg和1mmHg 当快速走纸，如象心电图一样，100m/h，则可清晰地看到上述各个起伏波动。 随心跳起伏波的上缘为收缩期ICP，下缘为舒张期ICP，两缘间为“脉压”，“脉压”的中下1/3即为平均ICP ，就是监测所要得到的ICP值。 ICPM需要长时间使用，不可能用快速走纸，常用的走纸速度比心电图慢数十倍，如25m/h，此时，各脉搏波左右彼此重叠，形成一条宽的曲线，其上缘

7、为收缩期ICP，下缘为舒张期ICP，曲线宽度的中下1/3处即为平均ICP。 ICP波形可分为正常和异常两种，正常波形如上，曲线平直，无快速大幅度升高或降低，异常波形也可以分为两种：A波和B波。 A波：又称平顶波、高原波，系压力突然升至50-100mmHg，持续5-20分钟后，降至原水平或更低，见于ICP升高时，ICP越高，出现此波的机会越多 A波出现时，多伴有库欣反应。A波反映了脑血管运动的反应性麻痹，是ICP代偿性调节趋向衰竭的表现。见到此波应认为是一险象，应立即静脉滴注甘露醇、脑室引流或手术减压，可阻止或减少此波的出现。 B波：又称ICP节律性波动，波幅增高或降低不超过5-10mmHg，持

8、续时间30秒-2分钟。与A波不同，此波最高不超过50mmHg，最低不低于0。 A波与B波均由Lundberg于1960年在临床持续进行记录脑室内压的观察中发现，其后SorensenSC等认为B波是A波的前奏，提出脑顺应性降低，依靠脑脊液和血容量的减少已不能缓解ICH，多由于严重脑水肿、脑脊液循环障碍和脑血管自动调节障碍等原因所致。但目前倾向于认为B波主要见于正常ICP情况中，是颅内血管床随着血压波动所引起的一种反应，无特殊临床意义。 脑室内测压的优点为简便易行，并可随时放出脑脊液减压进行治疗，并被公认为其它测压方法的参考标准，称之为“金标准”（Gold Standard）；缺点为：脑室很小或有

9、明显移位时，插管及保持管子稳定较困难；外接管子易受外力干扰；易发生漏液现象，脑脊液可顺管周流出；并发颅内感染机会较多，国外报告10%，国内低于2%。 7 脑脊液压监护 作腰穿或小脑延髓池穿刺，用导管将穿刺针尾连接于监测仪进行工作。此法简单易行，缺点是不能持久、易漏液、ICH时易诱发脑疝。 8 硬脑膜下压监护 将压力换能器直接埋入硬脑膜下与蛛网膜外，用导线与记录仪的放大电路连接即可工作。缺点为颅骨钻孔后需切开硬脑膜，换能器下的蛛网膜菲薄易破，因此有漏液、感染、元件易损坏等弊病。? 9 硬脑膜外压（Epidural Pressure，EDP）监护 将换能器以螺钉法置于硬脑膜表面，使感受压力的膜片与硬脑膜表面共平面，便可将硬脑膜所承受的压力测记下来。 由于硬脑膜完整，感染机会减少，是目前公认的较安全方法。 实验证明，脑室内压和脑脊液压是很接近的，硬脑膜下压实际上也就是脑脊液压。但EDP则不同，它不是脑脊液的直接动力，而