新生儿窒息的多器官损伤与防治对策

1、新生儿窒息的多器官损伤与防治对策        【摘要】     新生儿窒息是围产儿死亡的主要原因，由于窒息造成血流重新分布，内皮素（ET）水平升高，缺血缺氧所致原发性损伤和再灌注损伤，可引起多器官损害。推广新法复苏，重视胎粪吸引等，可使窒息发生率及病死率明显下降。     【关键词】  新生儿窒息； 多器官损伤        新生儿窒息一直是围产

2、儿死亡的主要原因，窒息的本质是缺氧，窒息时由于海豹潜水反射的存在使血流重新分布，先保证重要脏器供血，但一旦代偿丧失就可引起多器官功能衰竭而致残或死亡。近几年来，由于新法复苏的推广、严密监测多器官损害尤其是心、脑、及肾损害并及早给予相应干预，使窒息发生率及病死率明显下降。1  新生儿窒息与多器官损害11  窒息造成血流重新分布。窒息早期机体发生血液重新分布，以保证重要脏器供血。随窒息发展为重症，缺氧、酸中毒、心肌缺氧导致心功能障碍，心肌收缩力减弱，心输出量下降，心率减慢、血压下降，心脑血流灌注减少引起心脑及多器官损害。新生几窒息后各脏器血流减少程度分别为肠系膜上动脉75%；腹

3、腔干动脉70%，肾脏70%，脑57%。12  窒息后内皮素（ET）水平升高。内皮素作为机体在严重缺氧缺血等应激状态下的一种内源性致病因子已受到广泛重视。ET的结构与一些神经毒肽非常相似，具有强烈缩血管及细胞毒作用，给动物施用外源性ET可致心、脑、肾缺血性损害，肺血管、气道平滑肌强烈收缩，肺毛细血管静水压及通透性增加而发生肺水肿。窒息后新生儿血、脑脊液中ET水平明显提高，可进一步加重组织器官缺血。13  缺血缺氧所致原发性损伤和再灌注损伤。新生儿窒息后组织器官血流灌注不足必然导致低氧血症，致使葡萄糖的有氧代谢转为无氧酵解，ATP产生锐减，细胞膜离子泵功能障碍，钠、钙离子大量内

4、流，造成细胞组织的水肿、坏死。缺血、缺氧还造成另外一种细胞死亡形式即细胞凋亡（PCD）。复苏后由于组织供氧恢复和血液再灌流，导致体内大量自由基生成和钙通道开放，使细胞内钙浓度急剧增高，可达正常200倍以上。由于细胞内钙超载，激活细胞内脂酶、蛋白酶和细胞核内酶的活性，引起线粒体和细胞膜损伤。钙还可通过黄嘌呤氧化酶，一氧化氮和前列腺素，促进氧自由基生成，直接加重细胞的损伤。窒息后多脏器功能损害主要与钙离子内流导致的病理生理改变有关。14  新生儿窒息后器官损害的发生率可高达  82。其中脑损害为25%72%、肾为41%57%、心为25%29%、肺为23%26%，胃肠为11%29

5、%。窒息后脑损害主要表现为HIE和颅内出血。关于HIE发病机制的研究近年来已取得很大进步，目前公认氧自由基、钙离子，兴奋性氨基酸及其相互影响在HIE发病中起重要作用但近年来凋亡机制备受关注，凋亡又称程序性细胞死亡，是在生理或病理状态下广泛存在的受某些基因控制的细胞主动死亡过程，它在形态上有别于细胞坏死。机体通过这种程序性死亡而不断代谢更新。窒息后心血管系统损害轻者表现为一过性心功能障碍，重者发展为心衰、心源性休克。窒息时冠状血管血流量和氧释放量不能满足需要，心肌呈相对缺血状态易受损伤而发生心功能不全，再有缺氧、酸中毒使新生儿的肺动脉压力增高，严重者可发生持续胎儿循环。心肌受损时心肌酶活性增高，

6、以CKMB特异性高，心肌肌钙蛋白I在心肌受损早期即透出细胞入血，同时心肌缺血损伤的严重程度与心肌肌钙蛋白的增高呈密切相关。窒启后呼吸系统引起的改变主要为呼吸衰竭、肺出血、肺动脉高压。窒息后肺动脉血流量减少，ET水平增高而引起肺水肿和肺动脉高压，最终导致呼吸衰竭。窒息新生儿各脏器间血流再分布，肾皮质血流和肾小球滤过率减少造成肾损害和肾功能衰竭，尿素氮、肌苷、2M、尿N乙酰D氨基糖苷酶和尿D半乳糖苷酶增高、窒息时胃肠道血管收缩，供血显著减少，及复苏后随着胃肠道血液循环的改善而产生大量自由基，从而导致胃肠道组织细胞的进一步损伤。轻度胃肠道损害表现为呕吐、腹胀、重者呕吐咖啡样物、便血、同时伴有不同程度

7、的中毒症状。2  新生儿窒息防治对策21  推广新法复苏 (1)新法复苏的特点：每次分娩都应有受过复苏培训的人在场。呼吸、心率、和肤色是窒息复苏评估的三大体征，不断评价呼吸、心率、肤色来决定下一步措施，实施上严格执行ABCDE方案。Apgar 评分只用于窒息的诊断，而不是决定是否复苏的指标。（2）建立整体概念是新法复苏的关键。正确的方法即采用正压通气（复苏器面罩或器官导管正压通气）、胸外心脏按压及纠正代谢性酸中毒，只有氧合、灌注恢复后正常呼吸才能建立。那些只顾急于出现呼吸、不顾整体的方法如用乙醇来刺激患儿全身或使用洛贝林呼吸兴奋剂等方法显然是错误的，不仅影响脑氧合

8、、脑灌注的增加，反而使有效复苏开始时间延长，拖延了有效呼吸出现的出现时间，增加了死亡和伤残的危险。22  重视胎粪吸引。国内外一致认为对严重羊水胎粪污染的新生儿应在生后未出现呼吸前进行气管内胎粪吸引。气管插管胎粪吸引指征为：（1）胎粪黏稠或声门下有胎粪颗粒需吸净者；（2）重度窒息需较长时间加压给氧人工呼吸者；（3）应用气囊面罩复苏器胸廓扩张效果不好或心率在80100次/min，不继续增快者；（4）拟诊膈疝儿。23  多器官损害与窒息的病死率及HIE后遗症密切有关，临床上必须在窒息复苏后严密监测多器官损害尤其是心、脑及肾损害，脑损害有缺血缺氧性脑病、颅内出血或严重颅内压增高，

9、需影像诊断头颅B超、CT及MRI等证实、心损害有心力衰竭、缺氧性心肌损害、严重心律紊乱、严重心电图改变并有心动超声证实左右心功能异常或血CPKMB增高。肾损害有尿量少及肾功能衰竭表现。内皮素（ET）作为机体在严重缺氧缺血等应激状态下的一种内源性致病因子已受到广泛重视，NO是ET的拮抗剂，具有舒张血管和支气管的功能，作用迅速且半衰期极短。吸入NO可直接舒张支气管和肺血管，降低肺血管阻力和肺动脉压，提高血氧含量，恢复正常心肺功能。HIE严重地影响着新生儿的生存率及生存质量。脑皮层EP水平增高，与脑水肿严重程度呈正相关，注射抗EP血清或纳洛酮可使脑水肿减轻。纳洛酮能降低缺氧缺血性脑病新生儿血浆EP水平，抑制氧自由基损伤，使临床症状得到明显改善，尤其对伴有中枢性