慢性肾脏病患者的营养与饮食管理-

1、慢性肾脏病患者的营养与饮食管理卫生部中日友好医院肾病中心郭敬霞近年来我国人民生活水平不断提高,大家在生活中,每个人有着不同的生活方式和饮食习惯。如果长期以来存在着不良的生活方式与不良的饮食习惯,就会导致慢性疾病的发生。尤对得了慢性肾脏病(简称: CKD 的患者,在康复周期,营养摄入显得更为重要,这也是有些医护人员往往容易忽略的问题。一、慢性肾脏疾病的分期慢性肾脏疾病的分 4 个期。1 期:肾功能不全(代偿期肾功能单位受损未达到总数 1/2 时,不产生血尿素氮和肌酐升高、体内代谢平衡、不出现症状(以血(Scr肌酐在133-177mol/L(2mg/dl。2 期:肾功能不全(失代偿期肾功能水平降至

2、50%以下:血肌酐(Scr水平上升至177mol/L(2mg/dl以上、血尿素氮(BuN水平升高7.0mmol/(20mg/dl、病人有乏力、食欲不振、夜尿多、轻度贫血等症状。 /p3 期:肾功能衰竭期当内生肌酐清除率(Ccr下降到5ml/min以下,BuN水平高于17.9-21.4mmol/L(50-60mg/dl,Scr升至442mol/L(5mg/dl以上。病人出现贫血,血磷水平上升,血钙下降,代谢性酸中毒,水、电解质紊乱等。4 期、尿毒症终末期Ccr 在 10ml/min 以下, Scr 升至 707 mol/L 以上。酸中毒明显,出现各系统症状,以至昏迷。二、护士对患者加强教育与指导

3、治疗三原则:1 .早期发现,早期干预、早期诊治。2 .保护残存肾功能,修复损害组织,清除复合物,提高肾小球滤过率。3 .重视原发病和并发症治疗。早期介入治疗,进入尿毒症期之后,根据病情行肾替代治疗。4 .肾功能不全病人,近期疗效和远期疗效的是结合治疗。有:西药激素、类激素、细胞毒药物控制和合理应用。5 .饮食和血压控制相结合:饮食疗法在巩固期间,血压控制、预防感染。6 .肾病的预防。首先预防感冒,感冒可加重病情,使病情反复,根据气候的变化,增减衣服,以免受凉加重病情。7 .保持足够的睡眠:不要饱食而卧、睡前吃一些刺激性食物,同时要喜怒有节,排除烦恼。8 .切勿过度劳累,适当锻炼:有哪些疾病的患

4、者哪?( 1 严重水肿低蛋白血症者;( 2 有心脏病和其它并发症者;( 3 感染、高热、水电解质紊乱者;( 4 尿道结石和梗阻者;( 5 尿毒症患者可适当锻炼,但运动量不宜过大。9 .其诊断条件有( 1 血压持续性明显升高,一般舒张压需超过( 120mmHg 或者 16kPa 。( 2 伴有广泛的急性小动脉病变,累及中枢神经系统、心、肾及其他组织器官,其中常以肾脏损害最为显著。10 .有效的营养饮食管理可以使患者保持良好的营养状况,并维持患者接受透析或者透析之后,使患者的生存期得到延长。 CKD 通俗解释,是所有的肾小球、肾小管疾病及高血压、糖尿病等疾病,在发展到一定阶段对肾功能造成的损害。根

5、据不同的程度,可以分为不同时期。CKD 1 期:患者的肾功能是基本正常的。患者的肾小球滤过率( eGFR 降到15-60ml/min ,就需要加强饮食和营养管理。 CKD 患者应选择优质蛋白,必需氨基酸配比接近人体,蛋白质合成率更高。常见的优质蛋白食物有全蛋、牛奶、大豆和坚果类。非优质蛋白食物则为非大豆豆类、米面类和土豆根茎类等。通常, CKD 患者的优质蛋白摄入应占50%-70% ,所以,在保证低蛋白成才能保证充分的效果。如果蛋白质摄入量少,食物能量不充足,就会摄入的同时,也要保证食物能量的供给。低蛋白摄入量标准:依据 CKD 分期及理想体重( kg 进行计算:标准体重( kg= 身高值 (

6、cm 105消瘦理想体重肥胖 20%CKD 3 期:每千克理想体重摄入蛋白量为 0.60.75 g/d例如:60kg 0.6=36g 、 60kg 0.75=45g 、 65kg 0.6=39g 、 65kg 0.75=48.75g CKD 4 期:每千克理想体重摄入蛋白量为 0.4 g/d例如:60kg 0.4=24g 、 65kg 0.6=26g 、 70kg 0.4=28g 、 75kg 0.6=30g 低蛋白饮食处方( 1 天量早、中、晚、蛋白质的分配:早 30% 、中 40% 、晚 30% 。早餐:鸡蛋蛋白 1 个、牛奶 250 ml 或者(豆浆 250 ml 备选、一个包子、一个苹

7、果。午餐:二两米饭、蔬菜 250g 、水果 100g 、鸡肉 25 g 、豆腐 25 g 、植物油 15 g 。晚餐:米面 100 g 、或者(麦淀粉 100 g 、蔬菜 250g 、水果 100g 、鱼肉 25 g 、豆腐 25 g 、植物油 15 g 。按照 CKD 分期及理想体重计算后,以不超低蛋白饮食总量为准。大豆通常指黄豆、黑豆和青豆: CKD 患者不能吃豆制品的说法,很早就被翻,但至今仍然是常见认识误区之一。大豆制品的生物学价值和肉类是等同的。不饱和脂肪酸的含量高达 85%, 同时大豆制品里面含有丰富的植物雌激素。具有抗氧化、降血脂、预防动脉粥样硬化、预防心脑血管疾病的作用。所以,

8、食用豆浆、豆腐、豆腐干都是可以的。需要指出:干黄豆和鲜黄豆、鲜青豆中含有的嘌呤、磷和钾比较高, CKD 患者要慎重摄入,推荐食用经过加工的豆制品效果更佳。对于 CKD 患者来说,优质蛋白摄入量要占总蛋白摄入的 60-70% 。在低蛋白质饮食的同时,也要保证以米、面、为主要来源的能量摄入。米、面、本身是非优质蛋白食物,摄入过多也会导致饮食结构里非优质蛋白比例过高。因此,将小麦和大米中的优质蛋白抽取出来,形成麦淀粉和麦大米,这样既保证了能量充足又不增加蛋白质负荷。超市都可买到麦大米和麦淀粉,此外,玉米淀粉,土豆淀粉,红薯淀粉、豌豆淀粉及其他低蛋白高能量的食物。(如:土豆、红薯、粉丝、西米等也可以作

9、为普通米面的替代品。牛奶和鸡蛋是最优质蛋白。从保护心、脑、血管系统的功能来讲,白肉比红肉更健康。CKD 患者摄入蛋白要按照顺序来选择,如:牛奶、鸡蛋是第一位,鱼、禽、畜类依次排列。由于 CKD 患者常常合并高尿酸血症。所以,通常不推荐食用动物内脏、海鲜等。慢性肾功能不全的患者,常常存在血磷增高、血钙偏低,这样会影响骨骼的变化,引起肾性佝偻病。盐是沉默的杀手。高盐饮食习惯会导致高血压疾病,增加心、脑、血管疾病,致死的概率。许多腌制食品、酱菜、都是 CKD 患者限制食用的。控制盐、低量摄入技巧,少煎炒,多烧烤或清水煮后凉拌,盐停留在食物的表面时间越短,味觉的盐度高,可以少放盐即有咸味。煎、炒、炖菜

10、会将盐分充分融入到食物内部,并且吃起来并不觉得有盐味。多香料,少食盐香料,可保持食物鲜美,而使低盐不影响口感。但味精、会使味蕾对咸味变得不敏感。关注钠含量,日常生活中,人体每天盐摄入量标准为 3 g 。但北方人每天盐的摄入量为 8-12 g ,南方人每天摄入量为 6-8 g 。购买半成品食物时,要注意包装上的标签所显示的钠的含量。不要选择额外添加盐的半成品食物。关注多种食物中含盐量 10 ml 酱油盐含量 1.5 g 、 1 个咸鸭蛋盐含量 4 g 、 1 根广味香肠盐含量 3 g 、 2 两面包盐含量 0.5 g三、成人慢性肾脏病患者每日热能供给量(千卡 / 公斤标准体重按照劳动强度进行划分

11、消瘦理想肥胖轻体力活动: 35 30 25休息状态: 20 30 25四、能量( Kcal 供给标准:标准:每千克理想体重摄入 30 Kcal/d55 30=1650 Kcal 、 60 30=1800 Kcal 、65 30=1950 Kcal 、 70 30=2100 Kcal消瘦:每千克理想体重摄入 35 Kcal/d55 35= 1925 Kcal 、 65 35=2275 Kcal60 35= 2100 Kcal 、 70 35=2450 Kcal肥胖:每千克理想体重摄入 25 Kcal/d55kg 25kcal/d=1375kcal60kg 25kcal/d=1500kcal65k

12、g 25kcal/d=1625kcal例举一份病例:患者,女性, 50 岁,身高为 150 cm ,体重为 60 kg ,高血压 20 年。血肌酐 450 mol/L ,尿素氮 12 mmol/L , eGFR 17 ml/min 。诊断为 CKD 4 期,需低蛋白饮食。理想体重( kg =150 ( cm - 105=45 kg低蛋白摄入量 =0.6 45 =27 g能量供应标准 = 45 kg 30 Kcal/kg=1350 Kcal 、优质蛋白摄入量占 60% 、即16.2 g 。非优质蛋白摄入量 40% 和 10.8 g 。从事肾脏内科医护人员要重视与患者、营养师,保持密切联系,保持营

13、养适时监测。每 3 个月至 6 个月去监测一些常规的营养指标,如果 CKD 患者的低蛋白饮食实施非常成功,可以继续保持。如果营养指标出现恶化,要及时与患者、营养师沟通,考虑新的处方。如果一些 CKD 患者还没有接受透析时候。有严重的胃肠道症状或合并症,无法摄入目标蛋白和能量的需要量,就要补充额外的静脉营养制剂。举例:女性, 165cm ,实际体重 50 公斤,休息状态标准体重 165 105=60 公斤,属于消瘦:每日所需热量 =60 30=1800 千卡肾损害,但 GFR 正常或升高 90ml/min 1.73 。饮食可正常、或稍加控制。五、热量饮食尽量多食用热量高而蛋白质低的食物土豆、白薯

14、、山药藕、芋头、南瓜。六、麦淀粉麦淀粉:是将小麦粉中的蛋白质抽提分离去掉,抽提后小麦粉中蛋白质含量从 9.9% 降低至 0.6% 以下。用麦淀粉替代主食作为患者每日供给热量的主要来源,以减少饮食中劣质蛋白质的摄入量,一方面可以在限量范围内提高优质蛋白质摄入的比例。另一方面也保证了低蛋白质饮食的情况下摄入充足的能量。每两主食大约有植物蛋白 4 克每两麦淀粉或藕粉只有植物蛋白 0.4 克。七、食品交换份将食物按照来源、性质分成四大类:谷薯蔬果肉蛋油脂每份:食物所含热量均为 90 千卡。同类食物在一定重量内,所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似。八、谷薯类九、血液透析患者饮食维持性血液透析患者的

15、饮食常存在误区。一部分患者进入诱导透析后,仍然继续沿用透析治疗前的低蛋白饮食,或过度担心透析期间体重增长而盲目禁食、禁饮。据报道,维持性血液透析患者:中轻度至中度营养不良患者占 33% 重度营养不良者达6% 8% 。另一部分患者,则不注意控制饮食,或者不知道如何控制饮食。结果患者于透析期间体重增长过多,导致水肿、高血压、高血钾等各种并发症发生。从而,加重患者心脏负担甚至威胁生命;而绝大部分透析患者,在具体饮食品种的选择、量的摄入和正确的烹调方法上缺乏指导。十、补充蛋白质1. 人体内有 8 种必需氨基酸不能体内合成,必须由食物供给。而食物中蛋白质分为两类:一类:是高生物价蛋白质(又称优质蛋白质,

16、能提供最完全的量和比例适当的必需氨基酸,合成人体蛋白质的比例高,产生代谢物少。这类食物蛋白质有:蛋清、牛奶、牛肉、家禽、鱼;另一类:是低生物价蛋白质(又称:非优质蛋白质,含必需氨基酸少。如:米、面、水果、豆类、蔬菜中的植物蛋白质。血透患者选择蛋白质食物时,要求 2/3 以上为含必需氨基酸多的高生物价蛋白质。2. 透析早期,虽不必采用严格低蛋白饮食,但如果蛋白质摄取量急剧增加,可使残余肾功能进一步降低,蛋白质摄入量应从透析前 0.5 1.0g /kg d ,慢慢增加到 1.2 1.5 g /kg d 。规律性透析后,每周透析 1 次的患者,可继续沿用较低蛋白饮食,配合必需氨基酸或 - 酮酸,仅在

17、透析当天采用正常或高蛋白饮食。每周血透 2 次( 10h 的患者,蛋白摄入量应为 1.0 1.2g /kg d ,每周 3 次( 15h 的患者,蛋白摄入量应为 1.2 1.5g /kg d 。十一、摄入足够热量血透患者最适宜的热量供应:为 125 145kJ/kg/d 。透析前,患者由于恶心呕吐,进食量少,往往摄入热量不足,加上长期低蛋白饮食,导致患者消瘦,但常被水钠潴留所掩盖。维持性透析开始后,患者需摄入足够热量,以增加干体重,从而改善机体营养不良状态。热量主要来源于碳水化合物和脂肪,脂肪的热量是糖类和蛋白质的 2 倍多。应该注意增加不饱和脂肪酸,鼓励患者多用植物油及人造黄油,以降低动脉硬

18、化的可能。维持性透析患者水的摄入量,应为前一日尿量加 500ml 不显性失水。十二、严格控制水的摄入量必须注意水分的来源,除了牛奶、水果、饮料外,食物中也含水分,在实际生活中常很难估计。十三、控制含钾食物血钾过高会引起严重的心脏传导和收缩异常,甚至导致患者死亡。因此,透析患者饮食应控制钾的摄入,特别是对少尿或无尿的透析患者,应首先指导患者认识含钾高的食物。如:竹笋、青菜、红萝卜、香菇、菠菜、空心菜、香蕉、芭乐、番茄、柳丁、桃子等,均应少用。避免摄入咖啡、浓茶、肉汤、鸡精、蜜饯、龙眼干。然后,介绍患者如何避免摄入含钾高食物的食用方法:( 1 不用菜汤或肉汤拌饭。( 2 蔬菜水煮 3min 再炒;

19、薯类切片后泡水 20min 后汁液倒掉不用。( 3 不用低钠盐、薄盐酱油、代盐。( 4 超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少 1/3 。十四、控制钠的摄入量维持性透析患者食盐过多会导致患者口渴而饮水过多,从而发生高血压或水肿。维持性透析患者盐的摄入量一般为 3 5g/d ,无尿患者钠的摄入量应为 1 2g/d 。应避免高钠食物摄入,如咸菜、咸蛋、酱及各种腌制食品。十五、控制含磷食物摄入医生建议磷的摄入量为 800 1000mg/d 。慢性肾衰患者易产生高磷血症,是引起肾性骨病和继发性甲状旁腺亢进的重要因素,成为慢性透析患者严重合并症。几乎所有食物均含磷,血透患者应避免摄入含磷高的食物。应首先指导患

20、者认识含磷高的食物 :( 1 含酵母的食物。如:养乐多、优酪乳、优格、乳酪、健素糖等,均含磷量高,应避免食用。( 2 豆类如:红豆、绿豆、蚕豆,核果类如瓜子、核桃、腰果花生、栗子,磷含量均高,不可食用。( 3 米、面类,要避免全麦面包或糙米。( 4 其他如汽水、蛋黄、内脏也属于含磷高的食物。同时正确指导患者服用降磷药物 : 磷的结合剂如氢氧化铝片或碳酸钙片,服用时一定要敲碎,然后一口食物一口药配合吃才有降磷的作用。( 4 其他如汽水、蛋黄、内脏也属于含磷高的食物。同时正确指导患者服用降磷药物 : 磷的结合剂如氢氧化铝片或碳酸钙片,服用时一定要敲碎,然后一口食物一口药配合吃才有降磷的作用。十六、

21、补充维生素和矿物质维持性血液透析患者,可发生多种维生素和矿物质缺乏,特别是水溶性维生素:维生素 B 和维生素 C 。透析患者可适当增加含维生素食物:桔子、青椒,但每天摄入量不超过100mg 。十七、补充钙剂透析患者因缺少维生素 D 或对维生素 D 不敏感,故应多食含钙食品。饮食中补钙要注意限制磷,如熬骨头汤或炖排骨应将其在清水中煮沸 3min 弃去水后加水熬炖,可除去骨中磷 1/3 1/2 。十八、腹膜透析患者的饮食持续非卧床腹膜透析(简称: CAPD 具有居家腹膜透析的特点,简便、安全、费用低、节省人力。虽然 CAPD 患者每日可以清除大部分的代谢废物及多余的水分,但患者的肾脏仍无法像正常肾

22、脏一样工作。 CAPD 患者,每日由腹透液丢失蛋白质约 10g 、氨基酸约10g ,还有大量的水溶性维生素、微量元素和电解质等。营养不良问题比较突出,它不仅影响腹膜透析患者的生活质量。而且,也是并发症和死亡率增加的一个重要因素。十九、优质高蛋白质饮食腹膜透析时,白蛋白、球蛋白、免疫球蛋白均有不同程度的丢失。 CAPD 时,平均每日丢失蛋白质 5 15g 。腹膜炎时蛋白质丢失成倍增加。如果饮食摄取的蛋白质不够,则身体肌肉分解,所以必须摄入足够“量”及“质”的蛋白质。即要求患者蛋白质的摄入量为 1.2 1.5g/ ( kgd 。其中: 50% 以上为优质蛋白质,如:鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋等含必需氨基酸丰富的动物蛋白。尽量少摄入植物蛋白。如:花生、豆类及其制品,因其含非必需氨基酸多。二十、低钠低磷饮食匙盐含有钠 200mg 。钠摄入增加,患者会感到口渴,增加液体摄入,造成体内水和钠潴留,引起高血压、