慢性心力衰竭患者心率变异性的变化及中药干预的作用

1、慢性心力衰竭患者心率变异性的变化及中药干预的作用专 业：中西医结合临床研究生：刘革命导 师：熊尚全 副教授摘 要ABSTRACT目的：1.探讨慢性心力衰竭（CHF）患者心率变异性（HRV）的变化。2.研究HRV各指标与心功能程度（NYHA分级）、原发病、心衰类型及中医辨证分型的关系。3.观察HRV各指标在分别用西药常规治疗和中西结合治疗CHF患者前后的变化，以及两种治疗方法的差异。方法：1.选择76例CHF患者，随机将CHF患者分为两组（每组38例），即西药组和中药组。西药组进行西药常规治疗，中药组在西药常规治疗的基础上加用康达心口服液治疗。2.记录每一个患者治疗前后的HRV、心功能程度、原发

2、病、心衰类型、中医证型。3.选择24例健康体检者作为正常对照组。结果：1.CHF患者HRV（SDNN,SDANN）较正常对照组降低，差异显著（P<0.05或0.01）。2.不同心功级别组间HRV（SDNN,SDANN）存在十分显著差异（P<0.01），且随着心衰的加重而逐渐降低。3.不同原发病CHF患者HRV组间无显著差异（P>0.05），但不同心衰类型之间差异显著（P<0.05）,与左、右心衰组比较，全心衰组HRV（SDNN,SDANN）降低（P<0.05或0.01）。4.各中医证型组中从心气阳虚，气虚血瘀，心肾阳虚，阳虚水犯，到心阳虚脱各组HRV（SDNN,S

3、DANN）呈依次降低趋势，组间差异显著（P<0.05或0.01）。5.中西医结合治疗后，CHF患者HRV（SDNN,SDANN）较治疗前明显提高，差异显著（P<0.05）。各指标较正常对照组差异不显著（P>0.05），接近正常值；与常规治疗组比较，HRV（SDANN, SDNNI）提高明显，差异十分显著（P<0.01）。结论：1.CHF患者HRV部分指标变化可作为判定CHF严重程度的参考指标。2.各项HRV指标变化大小可能与CHF患者的原发病无关，但部分似与心衰类型有关。3.HRV部分指标可作为中医辨证分型的参考。4.康达心口服液可改善CHF患者HRV的部分指标。主题词

4、：心力衰竭,慢性/中药疗法心律/药物作用辨证分型附子/药理学黄芪/药理学当归/药理学猪苓/药理学葶苈子/药理学康达心口服液THE CHANGES OF THE VARIABILITY OF HEART RATE IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE AND THE EFFECT OF TRADITIONAL CHINESE DRUGMajor：Clinic of integrated western medicine and TCM Postgraduate：Liu GemingTutor：Vice Prof. Xiong Shangquan ABSTR

5、ACTObjectives： 1. To probe the clinical significance of the changes of heart rate variability (HRV) in patients with chronic heart failure (CHF). 2. To observe the relationship between the changes of HRV and the degrees of cardiac function, the primary affections, the types of CHF and zheng differen

6、tiation-classifications. 3. To investigate the changes of HRV after treatment in controlled group and traditional Chinese drug treatment (TCDT) group, and the differences between them.Methods： 1. 76 cases with CHF were divided into controlled group and TCDT group randomly, 38 cases per group. Contro

7、lled group was treated by regular western medicines, and TCDT group treated by Kangdaxin oral liquid added to regular western medicine. 2. The degrees of cardiac function, the primary affections, zheng differentiation-classifications, the types of CHF, and the HRV of all case with CHF were recorded

8、after and before treatment. 3. 24 healthy subjects served as normal group.Results：1. The HRV (SDNN, SDANN) in patients with CHF was lower than that in normal subjects (P<0.05 or 0.01). The more severe CHF was; the more lower the HRV(P<0.01 in all). 2. The differences of HRV in patients with CH

9、F were not significant among different primary affections(P>0.05), but significant among different types of CHF (P<0.01). The indexes (SDNN, SDANN) of the HRV in patients with whole CHF were significantly lower than those in patients with left or right CHF(P<0.05 or 0.01). 3. The indexes (S

10、DNN, SDANN) of the HRV in patients with different zheng differentiation-classifications show gradually falling trend as following: Xinqiyangxu group> Qixuxueyu group> Xinshenyangxu group>Yangxushuifan group>Xinyangxutuo group. There were remarkable differences among them as a whole (P<

11、;0.01), but not all was so. 4. The indexes (SDNN, SDANN) of HRV in patients with CHF of TCDT were raised after treatment, and the differences were remarkable (P<0.05), while those of the controlled were not. 5. The effect of TCDT on the indexes (SDANN, SDNNI) of HRV of CHF was better than that of

12、 regular western medicine (P<0.05 or 0.01). Conclusions: 1. The HRV can be used to judge the severity of CHF. 2. There was no relationship probably between the changes of all indexes of HRV and different primary affections; the changes of the indexes (SDANN, SDNNI) of HRV of CHF were remarkable a

13、mong different types of CHF. 3. The changes of these indexes (SDNN, SDANN) contribute to districting different zheng differentiation-classifications. 4. The effect of TCDT added to regular western medicine was better than that of regular western medical treatment. MeSH Term: heart failure，chronic/tc

14、d therheart rate/drug effzheng differentiation-classificationrx aconiti lateralis prearata/pharmcolastragalus memberanaces/ pharmcolangelica sinensis/pharmcolpolyporus umbellatus/ pharmcolsemen letidii/ pharmcolKangdaxin Oral liquid. 慢性心力衰竭患者心率变异性的变化及中药干预的作用专 业：中西医结合临床研究生：刘革命导 师：熊尚全 副教授前 言INTRODUCT1

15、0N慢性心力衰竭（chronic heart failure ， CHF）是常见的临床综合征，是各种病因引起的心血管疾病的严重或终末阶段。它是指在静脉回流充足的情况下，由不同原因引起的心脏舒缩功能障碍，使心排血量绝对或相对减少，不能满足机体组织代谢需要的一种病理生理状态。近年来CHF的病理生理研究不断深入，从单纯的心肌机械动力障碍，深入到神经内分泌调节异常，动物模型从血流动力学模型深入到神经内分泌模型。目前认为神经内分泌系统的激活在CHF发生发展和预后方面具有重要意义，甚至认为是CHF发生发展的中心环节1。研究认为CHF发生发展过程中始终有神经内分泌系统激活因素参与。起始的神经内分泌系统激活，

16、可能短期维持循环与重要器官的灌注；长期活性增加，则使心肌重构和心室重塑持续进行，最终导致心力衰竭的发生2。此时，神经内分泌系统激活，使心室前后负荷增高，进一步加重血流动力紊乱。由此，治疗思路和干预模式由重点应用干预血流动力学的药物扩展到重点影响CHF过度代偿的神经内分泌系统。心率变异性（heart rate variability ，HRV）是指窦性心律在一定时间内周期性变化的现象，是指逐次心跳间期之间微小的差异。在生理条件下，HRV产生是由于心脏窦房结的自律活动通过交感神经和迷走神经，不断受到神经中枢、压力反射和呼吸活动等因素的调节作用，使得心脏每搏间期一般存在几十毫秒的差异，是判断自主神经

17、活动的常用定量指标3。研究表明，CHF患者HRV降低，HRV是预测CHF患者预后的独立因素4、5、6。对CHF患者进行干预可能会提高其HRV，改善其预后。为此，我们进行了如下探讨：1、CHF患者HRV的变化及其与心衰程度、原发病，心衰类型的关系。2、HRV各指标与中医辨证分型的关系。3、中药康达心口服液对CHF患者HRV的影响。现总结报告如下：材料和方法MATERIALS AND METHODS1、病例选择标准71.1 诊断标准1.1.1 西医诊断标准(1)左心衰夜间阵发性呼吸困难；双肺底湿啰音，啰音与体位有关；左心室区听到第三心音、奔马律；左心室扩大；左心室舒张末期压力增高。(2)右心衰下垂

18、性水肿；颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；肝脾肿大；右心室扩大；右心室区听到第三心音，吸气时增强。(3)全心衰同时具有左、右心衰的表现。 心脏功能判断标准：参照美国纽约心脏病协会（NYHA）1994年标准。心功能级（心功能代偿期）：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。心功能级（度心力衰竭）：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下，可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。心功能级（度心力衰竭）：心脏病患者活动明显受限；小于平时一般活动即可引起上述症状。心功能级（度心力衰竭）：心脏病患者不能从事任何活动。休息状态下也出现心衰的

19、症状，体力活动后加重。 中医辨证分型标准(1)心气阳虚证：心悸、气短、倦怠乏力、面色苍白、动则汗出、自汗或盗汗、头晕、两颧暗红、夜寐欠安、口干、舌质红或淡红、苔薄白、脉细数无力或结、代。(2)心肾阳虚证：心悸、喘息不能平卧、颜面及肢体水肿、或胸水、腹水、脘腹痞胀、形寒肢冷、大便溏泻、小便短少、舌体胖大、质淡、苔薄白、脉沉细无力或结、代。(3)气虚血瘀证：心悸、气短、面色晦暗、口唇青紫、静脉怒张、胸胁满闷、胁下痞坎、或痰中带血，舌有紫斑、瘀点，脉细涩或结、代。(4)阳虚水犯证：喘促气急、痰涎上壅、咳嗽、吐泡沫样粉红色痰、颜面灰白、口唇青紫、汗出、肢冷、烦躁不安、舌质暗红、苔白腻、脉细促。(5)心

20、阳虚脱证：心悸、烦躁、呼吸短促、不能平卧、喘促不安、额汗不止、精神萎靡、颜面发绀、唇青紫、四肢厥冷、舌质淡、苔白、脉细微欲绝。1.2 试验病例标准 纳入病例标准符合充血性心力衰竭诊断及中医辨证者，可纳入试验病例。 排除病例标准（包括不适应症或剔除标准）原因不明，由于肾、肝等主要脏器功能衰竭导致全身衰竭者。妊娠或哺乳期妇女，对本药过敏者。合并有脑、肝、肾和造血系统等严重原发疾病，精神病患者。年龄在18岁以下或75岁以上者。治疗过程中因病情恶化死亡者、因病情恶化中断治疗而未足观察疗程者、符合纳入标准而未按规定用药，无法判断效果或资料不全等影响效果或安全性判断者。糖尿病患者，急性心肌梗死患者，有持续

21、性心律失常者。如：持续性房性心动过速，室性心动过速，心房扑动，心房颤动等。2. 疗效判定标准临床治愈：心功能纠正至级，症状、体征基本消失。显效：心功能改善级以上，而未达到级心功能，症状、体征明显好转。有效：心功能改善级，而未达到级心功能，症状、体征有所好转。无效：心功能无明显变化，或加重。3. 正常对照组选择标准年龄在1875岁之间，健康体检者，经详细体检、胸透、心电图、血尿常规、血糖、肝肾功能等理化检查评定，无心、脑、肝、肾、肺和内分泌等主要脏器系统的器质性疾病及明显功能性疾病，且中医辨证无明显阴阳偏盛表现者。4. 观测指标4.1 安全性观测一般体检项目。血、尿、大便常规。肝肾功能检查。4.

22、2 疗效性观测临床症状、体征、辅助检查。心衰类型、心功级别。中医证型4.3 HRV指标（时域分析法） SDNN：全部正常窦性心搏间期(nn)的标准差，单位:ms。SDANN：全程按5分钟分成连续的时间段，先计算每5分钟的nn间期的平均值，再计算所有平均值的标准差，单位:ms。SDNNI：全程按5分钟分成连续的时间段，先计算每5分钟的nn间期的标准差，再计算这些标准差的平均值，单位:ms。RMSSD：全程相邻nn间期之差的均方根值，单位:ms。PNN50：全部nn间期中相邻的nn间期之差大于50ms的心搏数除以总的nn间期的个数，乘以100，单位:4.4观察记录总的有关要求按设计要求做一表格，根

23、据研究目的做出详细记录，注意观察不良反应，数据最后作统计学处理。5. 研究对象5.1 病例来源：2001年9月至2003年3月间福建省人民医院心内科住院及门诊患者，正常对照组来源于本院门诊健康体检者。5.2 一般情况正常对照组： 24例；男13例，女11例，年龄(¯X ±S)43.25±15.17岁。CHF组：CHF患者76例，男37例，女39例，年龄(¯X ±S)48.47±13.76岁，其中瓣膜性心脏病患者9例，肺源性心脏病患者12例，冠心病患者29例，高血压性心脏病患者26例。按NYHA心功能分级标准，级30例，级28例，级18

24、例。按CHF中医辨证分型标准，心气阳虚证26例，心肾阳虚证21例，气虚血瘀证9例，阳虚水犯证11例，心阳虚脱证9例。按心衰类型，左心衰22例，右心衰11例，全心衰43例。5.3 CHF患者分组情况将CHF患者76例随机分为两组，即西药常规治疗组（西药组）和西药常规治疗组加用康达心口服液组（中药组），每组38例。表 1 两组 CHF患者年龄，性别分布情况组别n年龄(¯X ±S)性 别男女西药组3849.18±12.481820中药组3845.18±13.101919统计量t=1.363x2=0.53P值0.1770.818 两组 CHF患者心功能级别分布情

25、况，见表2表2 两组 CHF患者心功能级别分布情况组别心功能级心功能级心功能级西药组15149中药组151495.3.3 两组 CHF患者中医证型分布情况，见表3表3 两组 CHF患者中医证型分布情况组别心气阳虚证心肾阳虚证气虚血瘀证阳虚水犯证心阳虚脱证西药组1311464中药组1310555注 :x2=0.361，P=0.9865.3.4 两组CHF患者心衰类型分布情况，见表4 表4 两组CHF患者心衰类型分布情况组别左心衰右心衰全心衰西药组11621中药组11522注:x2=0.062，P=0.970 两组 CHF患者原发病分布情况，见表5表5 两组 CHF患者原发病分布情况组别冠心病高血

26、压性心脏病瓣膜性心脏病肺源性心脏病西药组151247中药组141455注:x2=0.663，P=0.989 可见，经统计学处理,两组患者在性别、年龄、心功能级别、中医证型、心衰类型、原发病等分布上,无显著差异（P>0.05）。6、实验方法6.1 HRV检测方法：采用Bleenwood公司生产的Holter8800型动态心电图记录分析系统。上午8:20-11:10开始对入选对象进行24小时Holter记录分析。健康对照组检测一次，试验组治疗前后各检测一次。6.2 治疗方法所有CHF患者按随机分组原则分为两组，分别为西药组和中药组。西药组给予患者扩张血管药物、双氢克尿噻及地高辛等常规治疗。中

27、药组：在西药组的基础上加用康达心口服液治疗，每次30ml，每日2次，口服。其它情况处理，两组同样对待。疗程均为15天。6.3 中药方剂的制备康达心口服液（附子、黄芪、葶苈子、猪苓、当归等）由福建省人民医院制剂室制备，每支10ml。每剂制成6支。7. 统计学处理 所有资料输入微机，采用SPSS10.0软件包处理，计量资料采用均数±标准差 (¯X ±S)表示，统计学方法分别采用Crosstabs,x2检验，方差方析（ANOVA），Tukey检验（=0.05）及检验。综合疗效比较采用Ridit检验，用计算器手工计算。结 果RESULTS1、正常对照组与CHF患者组HRV

28、比较，见表6表6 正常对照组与CHF患者HRV各指标(¯X ±S)比较组别nSDNN(ms)SDANN(ms)SDNNI(ms)RMSSD(ms)PNN50()正常对照组24116.63±24.09114.08±20.5944.13±20.0322.75±10.027.71±5.78CHF试验组7698.89±31.261)81.53±28.372)39.78±12.8925.08±9.427.49±4.63注： 1)P0.05，2）为P0.01表6表明： 与正常对照组比较，

29、CHF试验组SDNN、SDANN降低，差异显著（P0.05或0.01，而SDNNI、RMSSD、PNN50则降低不明显P0.05。2、不同心功能级别CHF患者HRV各指标的变化，见表7表7 不同心功能级别CHF患者HRV各指标(¯X ±S)比较组别nSDNN(ms)SDANN(ms)SDNNI(ms)RMSSD(ms)PNN50()正常对照组24116.63±24.09114.08±20.5944.13±20.0322.75±10.027.71±5.78心功能级组30115.83±30.073)94.77±

30、;30.821) 3)43.07±9.1425.53±10.777.70±4.11心功能级组28100.46±26.93 3)81.96±21.602) 3)40.82±14.3125.75±8.598.04±5.73心功能级组1868.17±10.522)58.78±18.452) 32.67±13.8126.33±9.026.28±3.43注：1），与正常对照组比较，P0.05，2），与比正常对照组较P0.01，3），与心功能级组比较，P0.01。表7表明：与正

31、常对照组比较，心功能级组SDANN明显降低，差异显著（P0.05)；心功能级组SDANN明显降低，差异十分显著（P0.01）；心功能级组SDNN、SDANN降低，差异十分显著（P0.01）。与心功能级组比较，心功能级组心功能级组SDNN、SDANN降低，差异十分显著（P0.01）。3、不同中医证型CHF患者HRV各指标的变化，见表8表8 不同中医证型CHF患者HRV各指标(¯X ±S)的比较组别nSDNN(ms)SDANN(ms)SDNNI(ms)RMSSD(ms)PNN50()正常对照组24116.63±24.09114.08±20.5944.13&#

32、177;20.0322.75±10.027.71±5.78心气阳虚证组26117.62±31.173）5）93.50±32.214）43.19±9.7826.58±8.248.23±3.94心肾阳虚证组2199.05±22.754）82.85±25.442）38.90±13.5624.81±10.377.29±4.65气虚血瘀证组9102.56±32.811)4）83.78±24.031)44.78±14.1624.11±12.458.

33、89±7.96阳虚水犯证组1180.73±22.042）70.09±23.812）35.91±13.1927.18±7.556.09±2.91心阳虚脱证组963.00±9.422）55.56±19.392）33.67±14.7425.89±10.696.11±3.95注：1)与正常对照组比较P0.05，2）与正常对照组比较P0.01。3）与阳虚水犯证比较P0.05，4）与心阳虚脱证比较P0.05，5）与心阳虚脱证比较P0.01。表8表明：与正常组比较，心肾阳虚证组SDANN降低明显，差

34、异十分显著（P0.01）。气虚血瘀证组SDNN、SDANN降低，差异显著（P0.05）；阳虚水犯证组、心阳虚脱证组SDNN、SDANN降低，差异十分显著（P0.01）。各证型间比较，阳虚水犯证与心阳虚脱证、心阳虚脱证与心肾阳虚证、心阳虚脱证与气虚血瘀证组间比较SDNN降低，差异显著（P0.05）；心阳虚脱证与心气阳虚证组比较SDNN降低，差异十分显著（P0.01）；心气阳虚证与心阳虚脱证组间比较SDANN降低，差异显著（P0.05）。4、不同类型CHF患者HRV各指标的变化，见表9表9 不同心类型CHF患者HRV各指标(¯X ±S)的比较组别nSDNN(ms)SDANN(m

35、s)SDNNI(ms)RMSSD(ms)PNN50()正常对照组24116.63±24.09114.08±20.5944.13±20.0322.75±10.027.71±5.78左心衰组22112.00±27.604）94.45±30.623）41.90±11.0724.55±9.227.77±4.31右心衰组11116.36±35.364）89.55±32.971）3）45.09±14.5228.81±9.858.45±4.10全心衰组4387

36、.72±27.732）72.86±22.992）37.33±14.9125.67±9.487.09±4.96注：，1)，与正常对照组， P0.05。2)，与正常对照组，P0.01。3)，与全心衰组比较，P0.05。4）与全心衰组比较，P0.01。表9表明：与正常组比较，右心衰组SDANN降低，差异显著（P0.05）；全心衰组SDNN、SDANN明显降低，差异十分显著(P0.01）。与全心衰组比较，左、右心衰组SDNN降低明显，差异十分显著(P0.01）；SDANN降低，差异显著（P0.05）。5、不同原发病CHF患者HRV各指标的变化；见表10

37、表10 不同原发病CHF患者HRV各指标(¯X ±S)的比较组别nSDNN(ms)SDANN(ms)SDNNI(ms)RMSSD(ms)PNN50()正常对照组24116.63±24.09114.08±20.5944.13±20.0322.75±10.027.71±5.78冠心病组29105.21±35.7277.12±26.252）38.10±12.8225.86±8.288.00±5.75高心病组2696.96±28.0793.12±28.351）41

38、.54±10.4723.15±8.877.23±3.49瓣膜病组994.33±36.3174.44±24.582）39.00±19.0531.56±12.047.22±4.18肺心病组1291.25±21.7070.92±30.062）40.82±13.5927.08±10.077.00±4.90注：1），与正常对照组比较，P0.05。2），与正常对照组比较，P0.01。表10表明：与正常组比较，高心病组SDANN降低，差异显著（P0.05）；冠心病组、瓣膜病组、肺

39、心病组SDANN降低，差异十分显著(P0.01）。但各原发病组间比较，HRV各指标无显著差异。6、CHF患者治疗前后HRV各指标变化的比较，见表11表11 CHF患者治疗前后HRV各指标(¯X ±S)变化的比较组别nSDNN(ms)SDANN(ms)SDNNI(ms)RMSSD(ms)PNN50()正常对照组24116.63±24.09114.08±20.5944.13±20.0322.75±10.027.71±5.78中 药 组38 前95.32±27.171）85.11±29.401）43.22

40、77;11.9426.66±9.587.92±5.35 后112.47±38.883）105.00±25.053）49.89±12.8929.74±9.797.29±2.55西 药 组38 前102.47±34.4577.94±27.231）38.34±13.0324.95±9.317.05±3.81 后97.95±25.341）90.87±25.131）2）40.92±16.482）27.45±7.505.34±2.871）

41、2）3）注：1），与正常对照组比较P0.05，2），与中药组同期比较,P0.01，3），同组治疗前后比较， P0.05。表11表明：中药组治疗前后比较，SDNN、SDANN有明显提高，差异显著（P0.05）。治疗后，与西药组同期比较，中药组SDANN、SDNNI有明显提高， 差异十分显著（P0.01）；与中药组同期比较，西药组PNN50降低，差异显著（P0.05）。7. 中药组与西药组治疗前后心率(¯X ±S)变化比较，见表12表12 中药组与西药组治疗前后心率(¯X ±S)变化比较组别nHR*中药组38 治疗前92.13±10.05治疗后72

42、.28±9.251）西药组38 治疗前91.89±11.02治疗后78.95±8.941）注：* ，动态心电图平均心率。1）同组治疗前后比较，P0.01从表12可以看出西药组与中药组均能降低心率，同组治疗前后比较差异十分显著（P0.01），但两组同期比较无显著差异（P>0.05）。8.中药组与西药组疗效比较，见表13表13 中药组与西药组综合疗效比较组别n临床治愈显效有效无效 R值t中药组3814131010.6162.39 (1.96)西药组3810101260.500由表13可见，中药治疗组疗效明显优于西药治疗组，有显著性差异（P0.05）（假定西药组为

43、标准组）。讨 论DISCUSSION 1、HRV形成的机制及意义现代认为HRV的形成机制是神经体液因素对心血管系统精细调节的结果，反映神经体液因素与窦房结相互作用的平衡关系8。自主神经系统（ANS）按日常生理活动调节心血管功能，使心率不断变化9。正常人的心律是窦性心律。窦房结受交感神经和副交感神经（迷走神经）支配。交感神经的活动会增加心率，迷走神经正好相反。心率的综合反应取决于两者之间的平衡。心率的逐次心搏改变由迷走神经调节，交感神经活动则需要20s左右才能改变心率。由于心血管系统是一个压力控制系统，凡能影响血压的变化的因素都影响心率。一些生物感受器包括位于心房、心室和肺的压力感受器及位于颈动

44、脉窦、主动脉弓的压力感受器对血压和血容量的改变起反应，是通过反射回路起相反的对抗作用。这些反应通常反射在逐次心搏的基础上。肾素、血管紧张素及其它体液因素按新陈代谢的需要调节心血管功能，使心率的变化呈现更长周期的变化规律性。健康人静息时的心电图呈现R-R间期的周期性变化，即窦性心律不齐，是由于呼吸的不同时相反射地引起迷走神经张力波动所致。患病时，这些内在调节机制失衡或丧失，导致HRV异常。HRV大说明心率变化大或变化快，心律不齐明显；HRV小说明心率差别小或变化慢，心律不齐轻。HRV减少，说明心律趋向不变，心律不齐由重变轻；HRV丧失，说明心率固定无心律不齐10。HRV分析在生理学中作为研究心血

45、管内在调节机制的指标，在临床上主要用于评价ANS的功能。2、CHF患者ANS的改变心脏具有非常丰富的植物神经支配，这对于保证心脏的电生理，机械及代谢活动与机体生理活动之间的协调起了极其重要的作用，特别是在扩张的或无顺应性的心脏，Frank-Starling定律所起的作用很小,心脏主要依据于交感神经兴奋以增加或维持心搏出量11。心衰时ANS主要有以下变化：2.1 交感神经兴奋性增加心力衰竭时植物神经活性改变的主要表现为交感神经的兴奋性占优势。大量临床和实验材料证明，心力衰竭时交感神经系统功能是亢进的，血中的去甲肾上腺素（NE）在安静或运动时，均较未发生心力衰竭的患者高，且NE浓度与心功能障碍的严

46、重程度有直接互相关系12。交感神经兴奋性增加的机制，主要为：动脉压力感受器反射障碍。正常情况下，当血压升高或脉压差增大时，可刺激动脉压力感受器传入冲动，维持或加强迷走神经对心血管抑制性的影响，并对抗和限制着交感神经的作用。当心力衰竭时，由于动脉压力感受器的敏感性减弱或和血压和脉压差的降低，致使反射障碍，使迷走神经失去了对抗和限制交感神经的兴奋作用。心脏容量感受器的钝化。正常时，当心脏容量改变时，可通过刺激容量感受器传入迷走神经，反射地抑制交感神经。当心力衰竭时由于慢性中心静脉压升高，和心脏容量的增大，使容量感受器敏感性下调，该反射钝化，可导致交感神经兴奋增加。心力衰竭时，肾素-血管紧张素系统兴

47、奋，血管紧张素有兴奋交感神经中枢和促使外周交感神经释放NE的作用。此外，当心力衰竭伴有低氧血症时，也可以通过化学感受器反射性兴奋交感神经。交感神经兴奋的利弊，代偿作用：启动和加强心力衰竭时心脏本身的各种代偿功能如心率加速，通过加强心肌收缩力和提高静脉紧张性，促进回心血量，增加心搏量。使外周血管选择性收缩（如皮肤、肾脏等）。一方面，提高外周血管阻力，维持血压，另一方面，由于血液的重新分配，可保证重要器官（如心脏）的血液供应。不利作用：增加心肌耗氧量，减少冠状动脉灌流量，促发心律失常，引起心肌细胞坏死。促使钠水潴留，增加心脏负荷，以及使1肾上腺素受体下调。降低心力衰竭患者的运动负荷量，极易出现肌肉

48、疲劳。2.2 受体下调1982年Bristow等证实，重度心力衰竭，心肌受体数较正常减少50，特别是心室肌受体密度降低明显。充血性心力衰竭时，受体下调的证据为：受体在心肌细胞膜上的密度减少，亲和力下降。心肌长期受受体激动剂作用后导致受体介导的收缩力减弱及其介导的腺苷酸环化酶活性减低，耐药性增强。局部高浓度的NE引起心肌细胞坏死。受体阻滞剂可使心肌细胞膜上已下降的受体密度上调。研究还发现，心肌受体减少并非均衡下降，当右室衰竭时右室受体数量减少比左室更明显。双心室衰竭时，两心室受体下调程度相同。并且进一步发现受体下调在整个心壁并非一致，主要是选择性的心内膜下心肌受体受体下调。因而，心内膜活检技术可

49、正确评价心肌细胞受体功能。如果分别测定1和2受体，则CHF时1受体下降较明显，2受体尚可维持正常。这可能是1受体位于交感神经无轴突处，经常受到高浓度NE刺激的缘故。关于充血性心力衰竭时受体下调的机理，多数认为主要原因是由于高浓度的儿茶酚胺刺激，使受体负荷耗竭的结果。其证据为：受体下调与血中儿茶酚胺升高并存。临床上使用儿茶酚胺类强心药治疗心衰，作用时间短暂，耐药性的产生和受体下调一致。生化实验证明，培养细胞和异丙肾上腺素接触数分钟,受体便离开细胞表面转入细胞内。这时，内移的受体结构与功能完整，激动剂消除后，受体可回到细胞表面，发挥正常的生理功能，如果激动剂持续存在，内移受体将被溶酶体破坏，这时膜

50、受体的恢复则需要重新合成新的受体蛋白。心脏内除了受体外，尚有1受体介导的正性变力作用,但对心率无明显影响。1和1介导的正性肌力作用不同，1主要作用于收缩速率慢时，而1介导的正性肌力作用见于各种收缩速率时。心力衰竭者，心肌1受体密度与正常心肌比较无明显变化。虽然1受体没有下调，但是在心力衰竭时能否发挥心肌收缩力的作用尚未确定。中枢和周围神经突触前或后膜起抑制作用的受体称为2受体，在心脏突触前的2受体的激活可抑制内源性NE的释放，而此释放可被突触前的2受体激活所增加，并通过对NE的释放调节而影响心肌收缩力和速率。心力衰竭时中枢神经和交感神经末梢突触前2受体功能下降，这也是心力衰竭时交感神经系统活性

51、增高的原因之一。在心力衰竭时，除了和受体发生改变外，受体复合物也发生改变。心肌细胞抑制调节蛋白增加，刺激调节蛋白降低，在1受体介导的腺苷酸环化酶通路中，后者活性降低。在充血性心力衰竭患者，异丙肾上腺素刺激的环磷酸腺苷（cAMP）水平最大值显著降低。cAMP降低，对心率、心肌收缩和舒张的影响使充血性心力衰竭患者运动耐力减退。2.3 副交感神经的功能变化心脏扩大，不论有无心力衰竭都伴有明显的副交感神经及交感神经的功能障碍。有心脏病的患者，副交感神经对窦房结自律性的控制显著降低。在基础状态下，心力衰竭患者由于迷走神经张力降低，因而对动脉血压升高所致的心率减慢调节作用显著减弱。运动时每搏量也不能升高到

52、正常人应有的水平。每搏量和心率控制异常，为交感神经和副交感神经两者异常的结果。实验表明，心力衰竭时压力感受器反射性减少，对血压的敏感性也是显著降低，可提供判断副交感神经分布密度的已酰胆碱转换酶活性在心肌病的鼠心脏也降低。心力衰竭时副交感神经损害的机理尚不清楚。有研究提示：中枢5羟色胺神经元与血压调节和心脏的植物神经紧张性有关。该部份5羟色胺量与血管迷走传出冲动呈反比，而与交感神经传出冲动呈正比。有充血性心力衰竭时伴有桥脑和丘脑部位5羟色胺神经元的活性增加，因而伴有心脏的交感反应兴奋而迷走反应的抑制。这可能是心力衰竭时压力感受器功能受损的中枢机理。3、HRV时域分析指标的意义HRV现代分析技术采

53、用动态心电图记录和计算机回放处理，通过对RR间期或PP间期的定量测量和换算（剔除异位搏动）评定HRV，不限于哪一个导联。HRV分析方法包括：时域分析法；频域分析法；非线性分析。频域分析常采用快速Fourier转换法和自动回归分析法转变心电信号形成频率能量谱（频谱），其分析用短时分析为宜。非线性分析，也叫浑浊分析。HRV的时域及频域分析都属于线性分析方法。而人体内的生物过程，却属于非线性过程，它取决于主流动力，电生理，体液及自主神经调节之间复杂的相互影响。非线性分析方法较多，但均涉及十分复杂的数学问题，常用的有RR间期散点图，RR间期差值散点图等。目前非线性分析用于HRV的临床研究尚不成熟。时域

54、分析方法就是应用数理统计指标对HRV作时域测量。其回答的是变异的大小。时域参数计算时域变异性有两种方法，一种是根据心率周期计算。其指标包括SDNN、SDANN、SDNNI；另一种是比较相邻近周期的长短；包括：RMSSD、PNN50。HRV的时域指标中SDNN主要反映自主神经总张力的大小；RMSSD、PNN50主要反映迷走神经张力的大小，其值减少，代表迷走神经张力变小。SDANN、SDNNI则用于评估交感神经张力大小，其值减少，代表交感神经张力变大13、14、15。4、CHF时HRV的变化本研究显示：CHF患者HRV（SDNN、SDANN）与正常人比较有明显的降低（P0.05或0.01），说明C

55、HF患者存在着自主神经功能受损，这与文献报导一致3、16。但主要表现为交感神经和副交感神经的平衡失调（SDNN）及交感神经的活性增加（SDANN）。副交感神经（迷走神经）的变化不太明显，这与一些报导不尽一致17，这可能与报导所观察的病情分布不全相同有关。不同等级心功能级别的CHF患者部分指标有比较明显的差别。SDNN、SDANN随着心功能级别的升高则逐渐降低，这与文献报导相同18、19、20。但这是一种趋势，并不是说每个患者绝对如此，即并非每个心功能级的CHF患者HRV一定比每个心功能级患者的HRV低。这种情况正是临床病情复杂多样的实际反映，符合事物的客观规律。本研究发现：总的来说，不同中医证

56、型CHF患者HRV（SDNN、SDANN）之间的变化有非常显著的差异（P<0.01），总的趋势由高到低依次为心气阳虚、气虚血瘀、心肾阳虚、阳虚水犯、心阳虚脱等证。这中间有的两两比较无统计学意义，有的差异显著，这可能与我们观察的病例数量有关,更有可能与我们的辨证标准，及病情发展过程中无明显确切界限实际情况有关，也就是说这是具体实际情况的真实反映。不管怎样，这种变化说明中医辨证分型大致可反映CHF患者HRV的总的变化，进而评估CHF患者的预后；同时HRV的变化可能为CHF患者的中医辨证分型客观化提供一定依据。本研究显示：SDNN、SDANN在不同的心衰类型中，总的来说，差异显著（P<0

57、.01）。右心衰、左心衰之间无显著差异（P0.05），左、右心衰与全心衰之间差异显著（P<0.05），这说明全心衰患者的自主神经损伤可能较重。因为大部分全心衰竭患者多由左、右心衰发展而来，是病情较为严重的阶段，故HRV降低更为明显。不同原发病的CHF患者HRV各指标大小变化之间无显著差异（P>0.05），说明HRV的大小变化与引起CHF的原发病之间无明确的直接关系。这与有关报道相一致21。5、中医对CHF的认识5.1 中医关于CHF的病名的认识古代医籍中，有关“心衰”的记述，首见于宋代的圣济总录。其中描述：“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛、惊悸、恍惚、少颜色、舌本强。”很明显

58、，其中的“心衰”完全不是现代意义上的心力衰竭。而现代意义上的慢性心力衰竭，则大量分散记录于中医古籍中的惊悸、喘证、痰饮、水肿、心痹等有关文献中。宋代严用和济生方·惊悸怔忡健忘门：“惊悸不已，变生诸证，或短气悸乏，体倦自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”又如景岳全书·喘促：“虚喘者，气短而不续。虚喘者，慌张气怯，声低息短，惶惶然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，而唯急促似喘，但得引长一息为快也。”金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治：“咳逆倚息，短气不得卧，其行如肿，谓之支饮。”素问·痹论有“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”的记载。以上描述与CHF有相似之处。5.2 中医关于CHF病因病机的认识本病多有感受外邪，劳倦过度