第版内科学高血压

1、.概述概述高血压（高血压（hypertension）是以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征，）是以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征， 是最常见的心血管疾病。是最常见的心血管疾病。高血压分为高血压分为 原发性高血压（高血压病）原发性高血压（高血压病）原因不明，占原因不明，占95%以上，为多种心血以上，为多种心血 管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能 继发性高血压继发性高血压继发于某些疾病的血压升高，占高血压不足继发于某些疾病的血压升高，占高血压不足5%我国高血压病现状我国高血压病现状 三高三高高患病率、高致残率、高死亡率高患病率、高致残率

2、、高死亡率 三低三低低知晓率、低治疗率、低控制率低知晓率、低治疗率、低控制率世界高血压日世界高血压日10月月8日日 .高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者.人群血压分布.分类

3、分类收缩压收缩压(mmHg) 舒张压舒张压(mmHg)正常血压正常血压 120 和和 80正常高值正常高值 120 139 和和/或或 80 - 891级高血压级高血压(轻度轻度) 140 159 和和/或或 90 - 992级高血压级高血压(中度中度) 160 179 和和/或或 100 - 1093级高血压级高血压(重度重度) 180 和和/或或 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 和和 90.我国我国2次高血压患者次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国我国15组人群组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率

4、、治疗率和控制率变化知晓率 治疗率 控制率 近近2020年来，我国高血压患者的检出、治疗和控制年来，我国高血压患者的检出、治疗和控制都取得了显著的进步。都取得了显著的进步。我国高血压流行病学变化趋势我国高血压流行病学变化趋势32.4%48.4%22.6%38.5%9.5%2.8%0%10%20%30%40%50%1992-19942004-200526.3%30.2%12.1%24.7%6.1%2.8%0%10%20%30%40%19912002.大脑皮层兴奋、抑制平衡失调大脑皮层兴奋、抑制平衡失调精神紧张精神紧张长期焦虑长期焦虑烦烦 躁躁交感神经活动增强交感神经活动增强血管收缩血管收缩周围血

5、管阻力上升周围血管阻力上升血压升高血压升高.各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压.血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACE小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压血管重构RAASRAAS激活激活.脑/心/肾/血管壁分泌RAS血管壁及心肌肥厚血管平滑肌细胞和心肌细胞增生小动脉收缩血压升高血压升高.血管内皮NO/PGI2EDCF/ET舒张血管收缩血管失平衡血压升高.细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩血管重构高血压细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常.胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（

6、insulin resisitance,IR)insulin resisitance,IR).高胰岛素血症细胞Na+-K+-ATP酶活性改变增加细胞Na+内含量刺激交感神经活性增强增加肾脏对水、钠的重吸收血压升高.心心脑脑肾肾血管血管TCDCT、MRI尿常规、尿常规、BUN、Cr、尿蛋白、尿蛋白、GFR血脂、血糖；血脂、血糖；血管造影血管造影眼睛眼睛靶器官受累靶器官受累病理病理晚期晚期 .心房颤动心房颤动主动脉夹层主动脉夹层痴呆痴呆慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭心力衰竭心力衰竭左心室肥厚左心室肥厚心肌梗死心肌梗死高血压脑病高血压脑病冠心病冠心病脑出血脑出血缺血性缺血性脑卒中脑卒中子痫子痫.1、杓

7、型血压杓型血压2 2、非杓型血压、非杓型血压3 3、超杓型血压、超杓型血压夜间血压下降夜间血压下降10% 20% 20% .左心室肥厚左心室肥厚.靴型心. 高血压病眼底.评估动脉僵硬度评估动脉僵硬度评估动脉粥样硬化性狭窄或闭塞评估动脉粥样硬化性狭窄或闭塞内膜内膜增厚导致增厚导致血管狭窄血管狭窄中膜中膜变变厚，厚，变变硬硬baPWV正常值正常值:1400cm/s.上腕上腕動脈波動脈波足首動脈波足首動脈波PTT上臂上臂PVRPVR波形波形脚踝脚踝PVRPVR波形波形PTTba距离距离Lb距離距離LabaPWV =La-LbPTTba PVR: PVR:脉波图波形脉波图波形 PTTba: PTTba

8、:上臂上臂- -脚踝脚踝脉搏传播脉搏传播时间差时间差PWV正常值正常值:1400cm/s（此值不适宜评价（此值不适宜评价60岁以上受岁以上受 检者）检者）. .CCEP项目：项目：高胆固醇与冠心病防治知识手册高胆固醇与冠心病防治知识手册脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（）脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（）.防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年年1月月16日（）日（）.抗高血压药作用部位及机制抗高血压药作用部位及机制中枢性降压药中枢性降压药受体阻断药受体阻断药减少交感神经放电活动减少交感神经放电活动（

9、减少（减少心排出量、降低外周阻力）心排出量、降低外周阻力）去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药受体阻断药受体阻断药减慢心率和减弱收缩力减慢心率和减弱收缩力（减少（减少心排出量）心排出量）受体阻断药受体阻断药钙拮抗药钙拮抗药血管扩张药血管扩张药RASRAS抑制药抑制药钾通道开放药钾通道开放药舒张血管平滑肌舒张血管平滑肌（降低外周阻力）（降低外周阻力）利尿药利尿药RASRAS抑制药抑制药受体阻断药受体阻断药 降低血容量降低血容量（减少减少心排出量）心排出量）.导致降压疗效个体差异的影响因素导致降压疗效个体差异的影响因素 .获得性因素对降压疗效个体差异的影响获得性因素对降压疗效个

10、体差异的影响 .熊伟熊伟, 姚昌伟姚昌伟, 黄桂凤黄桂凤. 中国临床康复，中国临床康复，2003, 7(3): 4092-4093.药物药物相互作用相互作用的临床结果的临床结果根据根据Hanston, Science & Medicine,1998;5:16-25.Hanston, Science & Medicine,1998;5:16-25.修改修改病人因素病人因素药物使用药物使用遗传遗传疾病疾病饮食饮食/ /营养营养环境环境吸烟吸烟饮酒饮酒剂量剂量持续持续时间时间使用使用次数次数使用使用频率频率用药途径用药途径剂型剂型高度可变性高度可变性.达到目标血压的药物治疗达到目标血

11、压的药物治疗单剂治疗单剂治疗(30%)(30%)两种药物联用两种药物联用(40%)(40%)3 3种或种或3 3种以上种以上药物联用药物联用(30%)(30%)高血压患者高血压患者.剂量与效应的关系剂量与效应的关系治疗效应与副作用与剂量相关治疗效应与副作用与剂量相关剂量剂量BP 效应效应治疗效应治疗效应副作用副作用.抗高血压药物的联合治疗抗高血压药物的联合治疗加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。.血压急剧过度升高脑灌注过多脑水肿剧烈头痛、恶心、呕吐、烦躁、多汗神志改变、意识模糊、抽搐、昏迷.高血压急症的治疗高血压急

12、症的治疗 硝普钠（Sodium Nitroprusside）能直接扩张小动脉和小静脉，既能降低心脏前负荷，也能降低心脏后负荷。用法：开始用1020g/min，可根据血压水平调整滴入剂量，一般不超过200g/min。连续静脉滴注，一般不超过48小时。 硝酸甘油（nitroglycerin）扩张静脉为主，较大剂量也扩张动脉。静脉应用剂量为510g/min开始，每5 10分钟增加510g/min至100 200g/min。 .初步排查精确诊断专科检查病史体格检查一般实验室检查临床试验专科实验室检查确定治疗方案可疑患者123.肾血管性高血压的特点肾血管性高血压的特点1.缺少高血压家族史2.近期出现高血

13、压而急速进入恶性期3.已患高血压突然加重或年老者发生恶性高血压征候群4.患者年龄小而又未找到明确病因5.眼底病变重6. 双肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄者易出现肺水肿，合并冠心病者更为突出7. 肾脏活检可见继发性的肾脏阶段性坏死. 阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重阵发性血压显著升高，或持续性血压升高阵发性加重 高血压与低血压交替发生高血压与低血压交替发生 伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症伴明显交感神经兴奋症状：头痛、心悸、大汗三联症 体型多消瘦体型多消瘦 CTCT显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径显示肾上腺占位病变，多位于右侧，直径3 35cm5cm以上以上6H6H表

14、现：表现： Hypertension(Hypertension(高血压高血压) Headache() Headache(头痛头痛) ) Heart consciousness( Heart consciousness(心悸心悸) Hypermetabolism() Hypermetabolism(高代谢状态高代谢状态) ) Hyperglycemia( Hyperglycemia(高血糖高血糖) Hyperhidrosis() Hyperhidrosis(多汗多汗) ).排除原醛排除原醛排除原醛排除原醛否否是是是否计划手术是否计划手术肾上腺静脉采血肾上腺静脉采血AVSAVS盐皮质激素受体拮抗剂治疗盐皮质