特殊材料使用申请表

1、垫江县人民医院医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书患者姜素珍，因患左肱骨中段骨折 于2013年4月29日入住我院，根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合，并签字确认。申用材料名称规格型号生产厂家单价自费率肱骨加压钢板1套苏州优贝特5000元左右按新农合相关规定比例报销申请医生签字：年 月 日科室主任签字：年 月 日患者或家属意见： 签名： 年 月 日医保办意见：年 月 日社保局意见：年 月 日垫江县人民医院医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书患者郭南英，因患左股骨粗隆间粉碎性骨折 于2013年5月13日入住我院，

2、根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合，并签字确认。申用材料名称规格型号生产厂家单价自费率人工全髋关节1套美国施乐辉公司31000元左右按新农合相关规定比例报销申请医生签字：年 月 日科室主任签字：年 月 日患者或家属意见： 签名： 年 月 日医保办意见：年 月 日社保局意见：年 月 日垫江县人民医院城镇职工医保/城乡居民医保患者使用血液制品、蛋白类制品、单项检查（治疗）材料超千元审批表医保证号： 患者 黄素芬 因患 腰椎管狭窄症；腰椎间盘突出症于2013年 6 月3日入住我院骨科，根据其病情需使用以下审批项目。主管医生 丁

3、文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合，并签字确认。申用材料名称规格型号数量单价自费率红细胞600ml按新农合相关规定比例报销血浆300ml按新农合相关规定比例报销申请医生签字：年 月 日科室主任签字：年 月 日患者或家属意见： 签名： 年 月 日医保办意见：年 月 日社保局意见：年 月 日垫江县人民医院医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书患者黄素芬，因患腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症 于2013年6月3日入住我院，根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合，并签字确认。申用材料名称规格型号生产厂家单价自费率脊

4、柱钉棒系统2套武汉德骼拜耳25000元左右按新农合相关规定比例报销申请医生签字：年 月 日科室主任签字：年 月 日患者或家属意见： 签名： 年 月 日医保办意见：年 月 日社保局意见：年 月 日垫江县人民医院医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书患者王盛明，因患右侧肩胛骨骨折 于2013年7月1日入住我院，根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合，并签字确认。申用材料名称规格型号生产厂家单价自费率环抱式接骨器兰州西脉按新农合相关规定比例报销按新农合相关规定比例报销按新农合相关规定比例报销申请医生签字：年 月 日科室主任签字

5、：年 月 日患者或家属意见： 签名： 年 月 日医保办意见：年 月 日社保局意见：年 月 日垫江县人民医院医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书患者陈世碧，因患右锁骨骨折术后再骨折于2013年07月31日入住我院，根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合，并签字确认。申用材料名称规格型号生产厂家单价自费率锁骨S形中段钢板1套苏州优贝特4500元左右按新农合相关规定比例报销申请医生签字：年 月 日科室主任签字：年 月 日患者或家属意见： 签名： 年 月 日医保办意见：年 月 日社保局意见：年 月 日垫江县人民医院医保/新农合

6、/新城合患者特殊材料知情同意书患者 ，因患 于 年 月 日入住我院，根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生 现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合，并签字确认。申用材料名称规格型号生产厂家单价自费率经皮穿刺椎体成形术工具及材料1套苏州爱得科技有限公司8700元左右按医保相关规定比例报销 骨水泥申请医生签字：年 月 日科室主任签字：年 月 日患者或家属意见： 签名： 年 月 日医保办意见：年 月 日社保局意见：年 月 日垫江县人民医院医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书患者吴正敏，因患右锁骨中段粉碎性骨折于2013年09月18日入住我院，根据其病情需使用以下部份报帐

7、或全额自付项目。主管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合，并签字确认。申用材料名称规格型号生产厂家单价自费率锁骨S形中段钢板1套苏州优贝特4500元左右按新农合相关规定比例报销申请医生签字：年 月 日科室主任签字：年 月 日患者或家属意见： 签名： 年 月 日医保办意见：年 月 日社保局意见：年 月 日垫江县人民医院医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书患者李承华，因患左肩锁关节脱位于2013年09月22日入住我院，根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合，并签字确认。申用材料名称规格型号生产厂家单

8、价自费率锁骨钩钢板1套上海三友4000元左右按新农合相关规定比例报销申请医生签字：年 月 日科室主任签字：年 月 日患者或家属意见： 签名： 年 月 日医保办意见：年 月 日社保局意见：年 月 日垫江县人民医院医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书患者熊宗益，因患腰椎管狭窄症于2013年9月23日入住我院，根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合，并签字确认。申用材料名称规格型号生产厂家单价自费率脊柱钉棒系统1套天津正天医疗器械有限公司19000元左右按新农合相关规定比例报销椎弓融合器1个山东威高骨科材料有限公司7000元

9、左右按新农合相关规定比例报销申请医生签字：年 月 日科室主任签字：年 月 日患者或家属意见： 签名： 年 月 日医保办意见：年 月 日社保局意见：年 月 日垫江县人民医院医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书患者周峻屹，因患右股骨中段骨折 于2013年8月29日入住我院，根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合，并签字确认。申用材料名称规格型号生产厂家单价自费率股骨内固定钢板1套武汉德髂拜尔4000元左右按新农合相关规定比例报销申请医生签字：年 月 日科室主任签字：年 月 日患者或家属意见： 签名： 年 月 日医保办意见：

10、年 月 日社保局意见：年 月 日垫江县人民医院医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书患者廖能菊，因患腰椎管狭窄症于2013年10月08日入住我院，根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合，并签字确认。申用材料名称规格型号生产厂家单价自费率脊柱钉棒系统1套无锡市白得医疗器械有限公司14000元左右按新农合相关规定比例报销椎弓融合器2个山东威高骨科材料有限公司14000元左右按新农合相关规定比例报销申请医生签字：年 月 日科室主任签字：年 月 日患者或家属意见： 签名： 年 月 日医保办意见：年 月 日社保局意见：年 月 日垫

11、江县人民医院医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书患者郎承刚，因患左胫骨远端骨折于2013年10月04日入住我院，根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合，并签字确认。申用材料名称规格型号生产厂家单价自费率胫骨钢板1套上海三友5500元左右按新农合相关规定比例报销申请医生签字：年 月 日科室主任签字：年 月 日患者或家属意见： 签名： 年 月 日医保办意见：年 月 日社保局意见：年 月 日垫江县人民医院医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书患者王碧贞，因患胸12椎体压缩性骨折于2013年10月03日入住我院，根据其病情

12、需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合，并签字确认。申用材料名称规格型号生产厂家单价自费率经皮穿刺球囊扩张成形术工具及材料1套苏州爱得科技有限公司22000元左右按医保相关规定比例报销申请医生签字：年 月 日科室主任签字：年 月 日患者或家属意见： 签名： 年 月 日医保办意见：年 月 日社保局意见：年 月 日垫江县人民医院医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书患者胡正清，因患腰椎间盘突出症于2013年10月24日入住我院，根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合

13、，并签字确认。申用材料名称规格型号生产厂家单价自费率脊柱钉棒系统1套山东威高骨科材料有限公司18000元左右按医保相关规定比例报销椎弓融合器1个山东威高骨科材料有限公司5500元左右按医保相关规定比例报销申请医生签字：年 月 日科室主任签字：年 月 日患者或家属意见： 签名： 年 月 日医保办意见：年 月 日社保局意见：年 月 日垫江县人民医院医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书患者胡正清，因患腰椎间盘突出症于2013年10月24日入住我院，根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合，并签字确认。申用材料名称规格型号生产厂

14、家单价自费率血浆200ml100元左右按医保相关规定比例报销红细胞400ml1400元左右按医保相关规定比例报销申请医生签字：年 月 日科室主任签字：年 月 日患者或家属意见： 签名： 年 月 日医保办意见：年 月 日社保局意见：年 月 日垫江县人民医院医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书患者胡正清，因患腰椎间盘突出症于2013年10月24日入住我院，根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合，并签字确认。申用材料名称规格型号生产厂家单价自费率人血白蛋白2瓶800元左右按医保相关规定比例报销按医保相关规定比例报销申请医生签字：年 月 日科室主任签字：年 月 日患者或家属意见： 签名： 年 月 日医保办意见：年 月 日社保局意见：年 月 日垫江县人民医院医保/新农合/新城合患者特殊材料知情同意书患者周德胜，因患右桡骨远端骨折于2013年11月15日入住我院，根据其病情需使用以下部份报帐或全额自付项目。主管医生 丁文峰现已向患者及其家属进行告知义务，请予以理解与配合，并签字确认。申用材料名称规格型号生产厂家单价自费率外固定支架多功能1套江苏百得8500元左右按医保相关规定比例报销申请医生签字：年 月 日科室主任签字：年 月 日患者或家属意见： 签名： 年 月 日医保办意见：年 月 日社保局意见：年