GIPAP患者首次申请表(CML、ALL)

1、 诺利宁患者援助项目首次申请表 慢性髓性白血病（CML） 急性淋巴细胞白血病（PH+ALL） 患者姓名: 填表日期: 诺利宁患者援助项目 申请人医学条件确认表-（CML、PH+ALL） 患者姓名 性别 年龄 联系地址 电话 以下内容由注册医生填写 医疗中心名称 注册医生姓名 疾病诊断 慢性髓性白血病慢性早期（新诊断6个月内未经治疗或仅接受过（HU治疗） 慢性随性白血病慢性晚期（干扰素治疗失败） 慢性髓性白血病加速期 慢性髓性白血病急变期 急性淋巴细胞白血病 染色体/分子生物学检查结果 Ph () Bcr/Abl () 首次确诊时间 _年 月 格列卫治疗情况摘要 该患者已接受 格列卫治疗时间 个

2、月 开始服药剂量 400mg/天 600mg/天 800mg/天 其他_ mg/天 格列卫 治疗效果 CHR CCR (Ph+ 0%） PCR(Ph+1-35%) Minor CR (Ph+36-65%) Minimal CR(Ph+66%-95%) PD 下阶段推荐剂量 400mg/天 600mg/天 800mg/天 其他_ mg/天 备注 注册医生签字 填表日期 备注： 1此表必须由注册医生亲自填写，不得空缺，不得涂改。 2首次申请的患者，此表有效期自填表日期起 3 个月。再次申请的患者，此表有效期自填表日期起6 个月。 中华慈善总会格列卫患者援助项目 申请人经济状况调查表 患者姓名 性

3、别 照片 姓名汉语拼音 身份证号 （近期蓝色/白色背景 证件照） 需由街道办事处（或乡 镇政府）加盖压缝章 民 族 出生日期 患者联系电话 手 机 第一联系人姓名 联系电话 与患者的关系： 第二联系人姓名 联系电话 与患者的关系： 患者本人 上年度总收入 家庭人口 家庭年度总收入： 收入情况备注 家庭住址 户口所在地 医保类型 【】城镇职工医疗 【】城镇居民医疗 【】公费医疗 【】农村合作医疗 【】军队系统医疗 【】商业保险 【】其他类型 格列卫是否报销 是 否 报销比例 _% 家庭是否享受低保 是 否 开始享受 低保时间 _年 月 日低保审批 单位 请当地街道办事处（乡镇政府）调查、核实患者

4、是否经济困难无能力支付药费，签署调查意见并盖章： （公章） 经办人签字： 单位联系电话： 年 月 日 以下部分无需申请人负责办理 中华慈善总会格列卫患者援助项目办公室审批意见 患者个人履历 患者申请理由陈述 患者签字：_ 签字日期：_ 中华慈善总会格列卫患者援助项目 患者本人经济情况登记表 姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 手机： 以下请您填写您当前工作单位的相关信息 未参加工作者请注明现在的情况： 工作单位名称：工作单位地址： 工作单位电话： 工作部门及职务：工作时间：自 年 月至 年 月 上一年度个人年总收入(年收入包括工资及奖金等) ： 本年度个人年总收入(年收入包括工资及奖金等) ：

5、 证明人职务： 证明人联系电话： 证明人签字： 单位盖章： 年 月 日 备注： 1、 此表不得空缺，不得涂改。 2、 工作情况包括：固定工作、临时工作、个体经营或务农等情况，请详细填写；个体经营请提供营业执照复印件及近半年的完税证明。 3、 证明部门盖章；需现所在单位盖章，无工作单位的需所在街道或乡镇政府盖章，经办人签字 。 中华慈善总会格列卫患者援助项目 患者直系家属经济情况登记表-患者父母 姓名： 与患者关系： 性别： 年龄： 联系电话： 手机： 以下请您填写当前服务工作的单位 （未参加工作者请注明现在的情况 ） 工作单位名称： 工作单位地址： 工作单位电话： 工作部门及职务： 工作时间：

6、自 年至 年 上一年度个人年总收入（年收入包括工资及奖金等） ： 本年度个人年总收入（年收入包括工资及奖金等) ： 证明人职务： 证明人联系电话： 证明人签字： 单位盖章： 年 月 日 姓名： 与患者关系： 性别： 年龄： 联系电话： 手机： 以下请您填写当前服务工作的单位 （未参加工作者请注明现在的情况 ） 工作单位名称： 工作单位地址： 工作单位电话： 工作部门及职务： 工作时间：自 年至 年 上一年度个人年总收入(年收入包括工资及奖金等) ： 本年度个人年总收入(年收入包括工资及奖金等) ： 证明人职务： 证明人联系电话： 证明人签字： 单位盖章： 年 月 日 备注： 1、 此表不得空缺

7、，不得涂改。 2、 工作情况包括：固定工作、临时工作、个体经营或务农等情况，请详细填写；个体经营请提供营业执照复印件及近半年的完税证明。 3、 证明部门盖章；需现所在单位盖章，无工作单位的需所在街道或乡镇政府盖章，经办人签字 。 中华慈善总会格列卫患者援助项目 患者直系家属经济情况登记表-配偶及子女 姓名： 与患者关系： 性别： 年龄： 联系电话： 手机： 以下请您填写当前服务工作的单位 （未参加工作者请注明现在的情况 ）: 工作单位名称： 工作单位地址： 工作单位电话： 工作部门及职务： 工作时间：自 年至 年 上一年度个人年总收入(年收入包括工资及奖金等) ： 本年度个人年总收入(年收入包

8、括工资及奖金等) ： 证明人职务： 证明人联系电话： 证明人签字： 单位盖章： 年 月 日 姓名： 与患者关系： 性别： 年龄： 联系电话： 手机： 工龄： 以下请您填写当前服务工作的单位 （未参加工作者请注明现在的情况 ）: 工作单位名称： 工作单位地址： 工作单位电话： 工作部门及职务： 工作时间：自 年至 年 上一年度个人年总收入(年收入包括工资及奖金等) ： 本年度个人年总收入(年收入包括工资及奖金等) ： 证明人职务： 证明人联系电话： 证明人签字： 单位盖章： 年 月 日 备注： 1、 此表不得空缺，不得涂改。 2、 如有多个子女，此表格不够填写,可自行复印。 3、 证明部门盖章；

9、需现所在单位盖章，无工作单位的需所在街道或乡镇政府盖章，经办人签字 。 中华慈善总会格列卫患者援助项目 家庭资产申报表 申报内容（请逐一填写）： 1、家庭不动产申报： 房屋所在地 面积（单位：） 房产证号 所有权人 购买时间 汽车品牌型号 购买价格 排气量 所有人 购买时间 2、所有或投资企业 企业法人/投资人 企业名称 企业地址 注册资金/投资 金额 备注 3、其他资产申报（股票、基金、债券等） 总金额 元/人民币 种类 所有人 股数/单位数 票面价值 总价值 购买时间 注意事项: 1、 请逐项填写，如无该项财产，请填写“无”； 2、 患者、患者配偶、父母及子女均需如实填写； 3、 如栏位不

10、够，请复印填写，请在复印页上签署姓名； 4、 如无房产者，需提供目前住房情况证明； 5、 房产证/土地证复印件，购房合同复印件，购车合同复印件。 患者签字： 中华慈善总会格列卫患者援助项目 申请声明 本人已认真阅读中华慈善总会格列卫患者援助项目患者告知书，知晓、同意、并承诺配合中华慈善总会对本人的申报内容所做的调查及核实。同时本人已知晓任何不实或隐瞒申报将导致本人的申请得不到批准。 本人遵守项目所有规定，能够亲自到所选择的注册医疗中心处进行随诊、开具处方；本人每月亲自到指定药品发放处领取援助药品，不多领、不要求家属代领药。严格遵守中华慈善总会格列卫患者援助项目的规定使用援助药品，援助药品只用于受助人本人，且能够遵医嘱用药，不会将获赠的药品非法转卖或赠予他人。保证因任何原因停止服用援助药品时，本人或家属会将剩余药品和全部空包装及时退还中华慈善总会格列卫患者援助项目办公室援助药品发放点。 如接受援助后，违反项目任何规定，被查实有任何申报不实、隐瞒或在每年不定期抽查中如被发现