办理安全措施审批手续所需材料样本

1、编号： 年 月 日 序号： 工程施工安全监督档案工程名称：建设单位：监理单位：施工单位：开竣工日期：至建 档 日 期：存档日期：青冈县建设工程安全监察站 编号： 安全监督申请书青冈县建设工程安全监察站（监督机构）：我单位现申请办理xxxxxxxxxxxxxxxxx项目的安全监督手续并提交如下资料：1、安全监督登记表；2、危险性较大（超过一定规模的危险性较大）分部分项工程清单；3、中标通知书或工程发包手续；4、安全生产费用专户存款凭证；5、施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用计划；6、施工现场总平面布置图；7、施工进度计划表（图）；8、临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线等专项防护措

2、施； 9、施工单位项目负责人考核证、安全管理人员（符合规定数量）考核证、特种作业人员资格证；10、建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书。申请单位： （建设单位公章） 年 月 日建设单位项目负责人（签字）： 联系电话： 安全监督登记表 编号： 工程概况工程名称（XXX工程项目X标段）工程地点市、 县（市）区（XXX街XXX交口或XXX街路XXX号）合同开工日期合同竣工日期工程类型住宅建筑、工业建筑、市政工程、路桥工程、地铁工程、设备安装、装修装饰、节能改造、管线工程、市政其他、公共建筑安全生产标准化创建目标（合格、优良）新建 改扩建 其他勘察单位单位全称项目负责人设计单位单位

3、全称项目负责人建设单位单位全称项目负责人联系电话监理单位单位全称项目总监姓名联系电话注册证书号安全监理姓名联系电话注册证书号安全监理证号施工总承包单位单位全称公司安全管理负责人联系电话安全考核证号项目负责人姓 名联系电话注册证号安全考核证号现场专职安全管理人员姓 名岗位证号安全考核证号姓 名岗位证号安全考核证号姓 名岗位证号安全考核证号安全监督登记表（单位工程分表）单位工程名称XX号楼工程概况建筑规模（建筑面积或体量）（m2、m、km）工程总造价 万元结构/层次（结构/ XXX）建筑总高度专业分包单位单位名称1分包分部分项工程名称安全生产许可证有效期项目负责人安全考核证号联系电话单位名称2分包

4、分部分项工程名称安全生产许可证有效期项目负责人安全考核证号联系电话单位名称3分包分部分项工程名称安全生产许可证有效期项目负责人安全考核证号联系电话劳务分包单位单位名称1安全生产许可证有效期现场负责人联系电话单位名称2安全生产许可证有效期现场负责人联系电话 附表建筑施工项目基本情况表工程项目名称工程项目地址施工总承包企业名称安全生产许可证编号施工分包企业名称安全生产许可证编号施工分包企业名称安全生产许可证编号施工分包企业名称安全生产许可证编号施工单位项目负责人安全生产考核合格证编号施工单位主要负责人安全生产考核合格证编号建设单位项目负责人监理单位总监理工程师 危险性较大的分部分项工程清单工程名称

5、规模（m2、m、km）结构形式建筑总高度层数（地下地上）分部分项工程工程规模预计实施起止时间专项方案基坑支护降水工程开挖深度3m的基坑（槽）支护、降水工程。虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。土方开挖工程基坑（槽）的开挖深度3m。模板工程支撑体系各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模、飞模等。混凝土模板支撑工程搭设高度5m或搭设跨度10m。施工总荷载10kN/m2或集中线荷载15kN/m2。高度大于水平投影宽度且相对独立无联系构件。承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系。起重吊装安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量10kN的起重吊装工程。采用起

6、重机械进行安装的工程。起重机械设备的安装、拆卸。脚手架工程搭设高度24m的落地式钢管脚手架工程。附着整体和分片提升脚手架工程。悬挑脚手架工程。吊篮脚手架工程。自制卸料平台、移动操作平台工程。新型及异型脚手架工程。拆除、爆破工程建筑物、构筑物拆除工程。采用爆破拆除工程。其他建筑幕墙安装工程。钢结构、网架、索模结构安装工程。人工挖孔桩工程。地下暗挖、顶管及水下作业工程。预应力工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。注：本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前“”内打“”。超过一定规模的危险性较大的分部分项工程

7、清单 工程名称规模（m2、m、km）结构形式建筑总高度层数（地下地上）分部分项工程工程规模预计实施起止时间专项方案专家论证深基坑工程开挖深度5m的的土方开挖、支护、降水工程。开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程。模板工程支撑体系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。混凝土模板支撑工程搭设高度8m或搭设跨度18m。施工总载荷15kN/m2或集中线载荷20kN/m。单点集中荷载700kg的承重支撑系统。起重吊装安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量100kN的起重吊装工程。起重量300kN的起重

8、设备安装工程。安装高度200m的内爬起重设备的拆除工程。脚手架工程搭设高度50m的落地式钢管脚手架工程。提升高度150m附着式整体和分片提升脚手架。架体高度20m的悬挑脚手架工程。拆除、爆破工程采用爆破拆除工程。拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程。可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程。其他施工高度50m的建筑幕墙安装工程。跨度36m的钢结构安装工程。跨度60m的网架和索模结构安装工程。开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。地下暗挖、顶管及水下作业工程。采用

9、新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。 中标通知书或工程承发包手续安全生产费用专户存款凭证安全文明施工费投入计划表 工程名称施工单位费用总额序号费用名称单位数量金额（万元）投入时间合计注：1费用总额为招投标确定的金额。 2明细列表中数量、金额、投入时间为概算量。工程施工现场平面布置示意图 编号： 工程名称注：1示意图应明确表示现场整体范围、新建项目范围、主要道路、大门及办公区、生活区、施工区。2示意图应明确标注上述区域及方位、大型起重机械、主要物料存放区等信息，大门处标注经纬度。3示意图应尽量采用CorelDRAW、AutoCAD等矢量图形，普通图片格式应

10、保证清晰，便于查看和调取。注：本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前“”内打“”。施工进度计划表（图）危险性较大的分部分项工程专项施工方案（施工组织设计）审批表 工程名称结构形式项目负责人联系电话建筑高度编制人联系电话技术职称方案名称总包单位安全部门审核意见：签字（章）： 年 月 日总包单位设备部门审核意见： 签字（章）： 年 月 日 总包单位质量部门审核意见：签字（章）： 年 月 日总包单位技术部门审核意见：签字（章）： 年 月 日总包单位技术负责人审核意见：签字（章）： 年 月 日监理单位总 监审核意见：签字（章）： 年 月 日注：本表为工程项

11、目施工专项施工方案、组织设计报审用表（表内部门可增加）。附：临时设施搭建及毗邻建筑物、构筑物和地下管线、脚手架、塔吊、临时用电等专项防护措施要求：每个专项防护措施都应附审批表并签字、加盖公章施工单位项目负责人、符合规定数量的项目专职安全生产管理人员安全生产考核证和特种作业人员资格证要求：有目录、有复印件建设工程开（复）工现场条件自查（查验）表 工程名称序号自查（查验）项目自查（查验）内容自查（查验）情况1现场封闭围挡：连续无破损、缺断，硬质材料，干净，整齐，高度1.8、2.5m。围墙外侧2m内硬化和绿化处理。大门：铁质材料，无变形，美观，干净，灯箱门柱，体现企业文化。大门口：硬化处理，有防止污

12、水外排措施，有轮胎清洗设施。2施工场地地面：平整，不积水，不扬尘。道路：硬化处理，车行畅通，不积水，不扬尘。料具摆放：整齐，不超高，有防尘措施，有防倾倒、塌落措施。3宣传公示按要求设置“五牌一图”。危险部位悬挂警示标志。悬挂安全文明宣教图文。4现场布置按平面布置图布置料具、作业区、生活区、工作区。按照相关标准、规范规定，对脚手架、临边防护、临时用电、起重设备等进行验收，形成验收报告并经建设、施工、监理单位验收合格后签字盖章。5临时设施生活区、办公区与作业区隔离。钢筋作业区、木工作业区、搅拌机作业区、人员安全通道等均应搭设防护棚。生活设施有专人管理，干净整洁，通风，不使用通铺，有防砸、防触电、防

13、中毒、防火灾、防传染疾病、防蚊蝇滋生措施。施工单位意见项目负责人（签字）：（单位公章）年 月 日监理单位意见总监理工程师（签字）：（单位公章）年 月 日建设单位意见项目负责人（签字）：（单位公章）年 月 日注：本表可用于工程项目开工、恢复施工时现场条件的自检自查；也可用于监督机构现场查验时参照使用。施工现场重大危险源识别汇总表 工程名称： 施工单位： 编号重大危险源名称、场所风险等级控制措施要求编制人： 项目负责人： 年 月 日注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。施工现场重大危险源控制措施表工程名称： 施工单位： 危险源名称可能导致事故类别及危险程度风险等级危险源出现

14、的场所和部位危险源的控制措施编制人： 项目负责人： 年 月 日注：本表由施工单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。施工现场超过一定规模危险性较大的分部分项工程专家论证报告工程名称： 施工单位： 危险性较大的分部分项工程名称总包项目经理联系电话分包单位分包项目经理联系电话评审专家一览表姓名性别年龄工作单位职务职称专业专家论证意见：（本页不够可附页）专家（签字） 年 月 日专家论证结果： 年 月 日注：专项施工方案经专家论证提出意见后，施工单位应按专家意见修改专项施工方案并进行审批，施工单位应按照修改后的专项施工方案施工。建设单位安全生产承诺书 （建设单位名称）作为 工程名称 工程项目的

15、建设单位，在该项目施工过程中，承诺做到： 一、严格执行安全生产法律法规和标准规范，履行安全生产法定管理责任。二、及时足额支付安全生产费用。性三、加强对监理单位安全监理工作的督促管理。支持监理单位做出的有关安全生产工作的决定，不以任何理由阻挠监理单位履行安全监理职责。四、督促总承包、分包单位进行隐患整改，隐患未消除前，不强令冒险施工。五、按照规定时间节点提交申请，包括中止施工、恢复施工、终止施工申请。六、按规定在提交的安全管理文件上签署审核确认意见。 七、积极配合安全监督机构开展安全监管管理工作，执行监督机构下达的监管监察指令。 八、不提交虚假材料。法定代表人： （签章）项目负责人： （签章）建

16、设单位： （公章） 年 月 日监理单位安全生产承诺书xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（监理单位名称）作为xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx工程项目的监理单位，在该项目施工过程中，承诺做到： 一、严格执行安全生产法律法规和标准规范，履行安全生产监理责任。二、按工程等级、规模配备足够数量的专、兼职安全监理工程师。三、按照规定审查施工单位报送的专项施工方案；审查施工单位对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专家论证情况。四、审查施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施情况，组织检查施工单位现场安全

17、生产管理体系的建立及运行情况。五、审查施工总包单位、进场专业分包和劳务分包单位安全生产许可证及项目经理、专职安全生产管理人员和特种作业人员的资格。六、核查施工机械设备、临边防护设施以及模板、脚手架验收记录；核查建筑起重机械验收合格登记手续。七、巡视检查危险性较大的分部分项工程专项施工方案实施情况。发现未按专项施工方案实施时，签发监理通知单，要求施工单位按专项施工方案实施。八、发现工程存在安全事故隐患时，签发监理通知单，要求施工单位整改；情况严重时，签发工程暂停令，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或不停止施工时，及时向监管机构报送监理报告。九、监督施工单位安全生产标准化创建情况。十、积极配合

18、安全监督机构开展安全监管管理工作，执行监督机构下达的监管监察指令，监督施工单位落实各项整改措施并签署确认意见。十一、不提交虚假材料。法定代表人： （签章）总监理工程师： （签章）监理单位： （公章） 年 月 日施工单位安全生产承诺书 （施工单位名称）作为 工程名称 工程项目的施工单位，在该项目施工过程中，承诺做到： 一、严格执行安全生产法律法规和标准规范，履行安全生产法定管理责任。二、建立项目安全生产组织机构和安全保证体系，制定并落实安全生产责任制度、安全生产文明施工规章制度和各项操作规程。三、按项目规模足额配备专职安全生产管理人员或设立安全生产管理小组。四、项目负责人、专职安全生产管理人员及

19、特种作业人员持有效证件上岗。五、保证本项目安全生产费用专款专用，不挪作他用。六、组织编制施工组织设计及安全技术措施、施工现场临时用电方案、专项施工方案，并按照规定程序报审。对超过一定规模的危险性较大分部分项工程的专项施工方案，组织专家进行论证，按照审批后的方案进行施工和组织验收，并做好验收记录。七、所有人员在进场前进行岗前安全生产教育培训；采用新技术、新工艺、新设备、新材料时，对作业人员进行相应的安全生产教育培训。八、施工前由负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员进行交底，并由双方签字确认。九、将专业工程和劳务工程发包给具有相应资质的分包单位。审查专业分包和

20、劳务分包单位安全生产许可证和安管人员、特种作业人员持证上岗情况；与分包单位签订安全生产管理协议，对进场分包单位的安全生产和文明施工行为实施统一管理。十、开展隐患自检自查并落实整改。安全管理人员每天进行现场检查，项目部至少每周组织一次现场检查，公司至少每月对项目进行一次检查。检查留有书面记录并附具整改反馈，由相关人员签字。十一、开展工程项目安全生产标准化创建工作，按照规定完成每月自评并接受主管部门考评。十二、起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施按规定安拆，经检测验收合格后投入使用，并在30日内办理使用登记。十三、组织编制生产安全事故应急救援预案并进行演练。十四、制定职业危害防治措施，提

21、供质量合格的安全防护用具和安全防护服装。十五、将现场设备、设施的检测委托给具备相应资质的检测机构实施。十六、积极配合安全监督机构开展安全监管管理工作，执行监督机构下达的监管监察指令，落实各项整改措施并及时反馈落实情况。十七、不提交虚假材料。法定代表人： （签章）项目负责人： （签章）施工单位： （公章）年 月 日 编号： 安全监督交底记录工程名称： 交底会议召开时间： 交底会议召开地点： 监督机构交底人： 参加交底单位相关人员签字：一、勘察单位： 参加人： 联系电话：二、设计单位： 参加人： 联系电话：三、建设单位： 项目负责人： 联系电话：四、监理单位： 总监理工程师： 专兼职安全监理工程师

22、： 联系电话：五、施工总承包单位： 公司安全管理机构代表： 项目负责人： 联系电话：注：本记录一式六份，参加交底单位各一份，监督机构存档一份。安全监督交底基本内容 参加建设的各相关单位，在工程建设安全管理中应当严格按照以下规定执行：一 严格执行安全生产法律法规及标准规范1、中华人民共和国建筑法2、中华人民共和国安全生产法3、建设工程安全生产管理条例4、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定5、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程6、建筑施工安全生产标准化考评暂行办法7、建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定8、建筑施工项目经理质量安全责任十项规定

23、9、建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法10、黑龙江省建设工程安全生产管理办法11、黑龙江省房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施办法12、建筑起重机械安全监督管理规定13、建筑施工特种作业人员管理规定14、危险性较大的分部分项工程安全管理办法15、建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）16、建设工程监理规范（GB/T50319-2013）17、其他建设安全管理有关规定和建筑施工安全技术标准及规范二 认真履行主体单位安全管理责任（一）建设单位1、与各参建单位签订安全生产和文明施工管理协议，提出安全生产管理目标和现场文明施工达标要求，并督促落实。2、及时足额支

24、付安全生产费用；监督施工单位安全生产费用投入情况。3、提供真实、准确、完整的施工现场及毗邻区域内供水、排水、供气、通信、广播电视等地下管线资料、气象和水文观测资料、相邻建筑物和构筑物、地下工程有关资料。4、加强对监理单位安全监理工作的督促管理。支持监理单位做出的有关安全生产工作的决定，不以任何理由阻挠监理单位履行安全监理职责。5、按照建设安全监督机构的监管要求，督促总承包、分包单位进行隐患整改，隐患未消除前，不强令冒险施工。6、按照规定时间节点提交申请，包括中止施工、恢复施工、终止施工申请。7、按规定在提交的安全管理文件上签署审核确认意见。8、不得明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全

25、施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。（二）监理单位1、按工程等级、规模配备足够数量的专、兼职安全监理工程师。2、编制的监理规划和监理细则中应包含安全监理工作内容、方法和措施。3、审查施工单位报审的专项施工方案，符合要求的，由总监理工程师签认后报建设单位。超过一定规模的危险性较大的分部分项工程的专项施工方案，检查施工单位组织专家进行论证、审查的情况，以及是否附具安全验算结果。要求施工单位按已批准的专项施工方案组织施工。专项施工方案需要调整时，要求施工单位按程序重新提交审查。专项施工方案审查基本内容包括：编审程序是否符合相关规定；安全技术措施是否符合工程建设强制性标准

26、。4、审查施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施情况，组织检查施工单位现场安全生产管理体系的建立及运行情况。5、审查施工总包单位、进场专业分包和劳务分包单位安全生产许可证及项目经理、专职安全生产管理人员和特种作业人员的资格。6、核查施工机械设备、临边防护设施以及模板、脚手架验收记录；核查建筑起重机械验收合格登记手续。7、巡视检查危险性较大的分部分项工程专项施工方案实施情况。发现未按专项施工方案实施时，签发监理通知单，要求施工单位按专项施工方案实施。8、实施监理过程中，发现工程存在安全事故隐患时，签发监理通知单，要求施工单位整改；情况严重时，签发工程暂停令，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改

27、或不停止施工时，及时向监管机构报送监理报告。9、对施工单位每月进行的安全生产标准化自评情况进行评定打分。10、监督施工单位落实监管部门下达的整改通知中有关事项，并签署核查确认意见。（三）施工单位1、建立项目安全生产组织机构和安全保证体系，制定并落实安全生产责任制度、安全生产文明施工规章制度和各项操作规程。2、按项目规模足额配备专职安全生产管理人员或设立安全生产管理小组。3、项目负责人、专职安全生产管理人员及特种作业人员持有效证件上岗。4、保证本项目安全生产所需资金的投入，对用于施工安全防护用具及设施的采购和更新、安全施工措施的落实、安全生产条件和作业环境的改善所需费用专款专用，不挪作他用。5、

28、组织编制施工组织设计及安全技术措施、施工现场临时用电方案、专项施工方案，并按照规定程序报审。对超过一定规模的危险性较大分部分项工程的专项施工方案，应组织专家进行论证，按照论证意见修改方案并重新履行报审程序。按照审批后的方案进行施工和组织验收，并做好验收记录。6、制定与项目实际相结合的安全生产教育培训计划并实施。所有人员在进场前应进行岗前安全生产教育培训；采用新技术、新工艺、新设备、新材料时，应当对作业人员进行相应的安全生产教育培训。7、施工前，负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员进行交底，并由双方签字确认。8、总承包单位应将专业工程和劳务工程发包给具有相应

29、资质的分包单位。总承包单位应审查专业分包和劳务分包单位安全生产许可证和安管人员、特种作业人员持证上岗情况；与分包单位签订安全生产管理协议，对进场分包单位的安全生产和文明施工行为实施统一管理。9、开展隐患自检自查并落实整改。安全管理人员应每天进行现场检查，项目部应至少每周组织一次现场检查。检查应有书面记录并由相关人员签字。10、开展项目安全生产标准化创建，每月开展自评打分。11、严格执行安全监管部门下达的整改通知要求，认真进行隐患整改并如实反馈整改情况。12、审查相关单位为现场提供的机械设备和配件，是否符合安全施工的要求配备齐全有效的保险、限位等安全设施和装置；机械设备和施工机具及配件，是否具有

30、生产（制造）许可证、产品合格证。13、起重机械和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施按规定安拆，经检测验收合格后投入使用，并在30日内办理使用登记。14、组织编制生产安全事故应急救援预案并进行演练。15、制定职业危害防治措施，提供质量合格的安全防护用具和安全防护服装。16、将现场设备、设施的检测委托给具备相应资质的检测机构实施。17、法律法规规定的其他安全管理责任。（四）勘察设计单位1、勘察单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行勘察，提供的勘察文件应当真实、准确，满足建设工程安全生产的需要。2、设计单位应当按照法律、法规和工程建设强制性标准进行设计，防止因设计不合理导致生产安全事故的发

31、生。设计单位要在设计文件中对工程施工安全的重点部位和环节应注明并对防范生产安全事故提出指导意见。要明确工程涉及的地下管线种类和具体位置、地下管线防护要求；施工现场外电防护，外电与建筑物距离、外电电压；深基坑防护、深基坑侧壁选用的安全系数、护壁、支护结构选型、地下水控制方法及验算、支护结构计算和验算、质量检测以及安全作业注意事项等；钢结构工程安装要求，并附有安全验算。采用新结构、新材料、新工艺的建设工程和特殊结构的建设工程，设计单位应当在设计中提出保障施工作业人员安全和预防生产安全事故的措施建议。 设计单位和注册建筑师等注册执业人员应当对其设计负责。三、开展项目安全生产标准化考评1、工程项目应当成立项目安全生产标准化自评机构，在项目施工过程中每月主要依据建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）等开展安全生产标准化自评工作。项目完成工后办理竣工验收前，完成自评报告，并报安全监督机构