医疗核心制度评估细则

1、医疗核心制度评估细则首诊负责制执行评分表评估项目评估要素分值评估方法评分标准首诊负责1.对需抢救的急、危、 重病员，首诊医师需立 即采取抢救措施，不得 以任何原因拖延或拒 绝抢救。单项否决项查门（急）诊 首诊病历。现 场检查。1.危重病员需抢救时，首诊医 师因任何原因拖延或拒绝抢 救，单项否决；2 对诊断已明确且属 本专科疾病的急、危、 重病员，首诊医师应采 取积极的治疗措施或 收住院治疗；如诊断已 明确但不属本专科疾 病，应及时请相应专科 会诊或转往他科诊治。252.对诊断明确且属本专科疾 病的急、危、重病员未采取积 极治疗措施，每例扣 10分； 对诊断明确但不属本专科疾 病的病员，未及时请

2、相应专科 医师会诊或转往他科诊治，每 例扣10分；3 .对诊断尚未明确的 急、危、重病员，首诊 医师应积极采取紧急 措施和对症治疗，并及 时请上级医师会诊或 邀请有关科室医师会 诊，诊断明确后转有关 专科治疗；253.对诊断不明的急、危、重 病员，首诊医师未积极采取紧 急措施和对症处理，每例扣10 分；对诊断不明的急、危、重病 员，首诊医师未及时请上级医 师或有关科室医师会诊，每例 扣5分；4 .对急、危、重病员 的诊治情况，首诊医师 应及时完成病历记录。104.首诊医师对接诊的急、危、 重病员诊治情况，未及时完成 病历记录，每例扣 5分。协同抢救1 .复合伤或涉及多科 室的危重病人抢救，在

3、未明确主管科室之前， 由首诊科室主持救治， 其他有关专科须听从 首诊科室调遣安排，协20查急诊ICU抢 救病历、死亡 病历。现场检查。1.复合伤或涉及多科室的 危重病人抢救，首诊科室与其 他专科互相推诿影响抢救工作，扣15分；复合伤或涉及多科室的危 重病人抢救，不分主次，不论评估项目评估要素分值评估方法评分标准同抢救，不得推诿。需 收入院的病人，通过会 诊后仍不能确定收治 科室的由首诊科室指缓急，或重局部轻整体，造成 不良后果，每例扣 5分； 参与抢救的协同科室无故 不听从复合伤救治小组主持 人调遣或未及时实施本专科 诊治措施，每例扣 5分；2 .参与抢救的科室在 首诊科室主持下分别 进行相应

4、的处理，及时 书写各项病历记录。202.受邀请参与抢救的专科 处置不当或不及时，每例扣3分；受邀请参与抢救的专科未 及时完成应书写的各项病历 记录，每项扣2分。交接班制度执行评分表评估项目评估要素分值评估方法评分标准一线值班医 师1.新收（包括转入） 病人数量及各病人概 要（简要病史、体征、 辅助检查结果、入院 诊断、住院目的等五 个要素）8对照科室 病人一览 表听晨会 交班，结合 病历和现 场查看1.病人数量错误扣2分；漏交病人 每例扣3分；每例病人概要的五个 要素遗漏或错误每处扣1分；表述不准确每处扣0.5分。2.新收重危病人的主 要病史、体征、辅助 检查结果、入院诊断、 诊疗经过（包括抢

5、救 经过）、病情转归、注 意事项、死亡病人的 死亡原因及死亡诊断 等九个要素122.新收重危病人交班的九个要素遗 漏或错误每处扣 2分；漏交病人每 例扣5分；表述不准确每处扣 0.5 分。3.原有危重病人的病 情变化、处理经过、 转归、注意事项等四 个要素123.原有危重病人交班的四要素遗漏 或错误每处扣2分；漏交病人每例 扣5分；表述不准确每处扣 0.5分。4.原有普通病人的特84.漏交1项扣4分；交班错误每处评估项目评估要素分值评估方法评分标准殊情况；围手术期病 人（含术后病人、当 天拟手术病人）的情 况扣1分、表述不准确每处扣 0.5分。二线值班医 师（包括住院 总）对上述一线值班医师

6、的交班内容补充（包 括更正）、简要分析危 重病人的病情。16遗漏补充（或更正）每处扣 5分； 漏病情简要分析每处扣 6分；分析 或表述错误每处扣 3分。全科医务人 员科主任（含副主任） 主持、准时交班、认 真听取12缺主持人扣6分；交班开始时间每 迟2分钟扣2分；医务人员迟到每 位扣3分；衣冠不整或听交班不认 真每位扣2分。床边交班危重病人的接班医师 与值班医师床边交接 （简要询问病史、重 点验证体征等）8危重病人无床边交班扣 8分；未简要询冋病史或重点验证体征各扣4分；其它缺陷每处扣 1分。值班医师记 录一线值班医师简要记 录上述 1-的内容（交班簿）、危重病人 病情变化和处理等病 历记录，

7、二线值班医 师修改、审核和签字12查看交接 班记录簿 和病历交班记录簿：每缺 1日扣2分；记 录内容每缺1项扣1分；内容缺陷 每处扣0.5分。病历记录：缺病情 变化和处置等记录每例扣 4分；记 录内容缺陷每处扣 2分。缺二线值 班修改或审签每处扣 2分。一线医师间 交接班记录病人住院达1周时发生一线医师更替的交接班记录6查看病历缺交接班记录每例扣 3分；记录缺 陷每处扣1分。其它转科、新收及直送病 人的交接与初步处置 等6现场查看发现交接或初步处置缺陷每处扣2分。会诊制度执行评分表评估项目评估要素分值评估方法评分标准管理要求1.建立健全会诊登记本。10现场查看会诊登 记本，根据登记本 调出会诊

8、过的病1.无会诊登记本或通 过登记本调不出会诊 病历扣10分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准历。2.会诊时间要求：急会诊 10 分钟内到场，常规会诊在 24 小时内完成。20现场模拟急会诊或查看病历。2.急会诊未在10分钟 内到场扣20分；常规 会诊未在24小时内完 成扣20分。3.会诊医师资质：会诊医师为 主治医师及以上专业技术职 称或总住院医师（紧急情况例 夕卜）103.常规会诊医师为住 院医师或以下资质的 扣10分。会诊记录1. 一般项目：包括申请会诊记 录和会诊记录，主要有患者姓 名、性别、年龄、住院号、床 号、申请科室及会诊科室名 称、申请会诊医师及会诊医师 签名和申请会诊及会

9、诊时间 等，急会诊要求具体到分。15现场查看运行病 历或通过会诊登 记本抽查归档的 会诊病历。1.每缺一项扣1分。2.申请会诊记录内容：简要记 载患者病情（主要症状、体征 和辅助检查）及诊疗情况、申 请会诊的目的、申请医师签名 和时间。202.每缺一项内容扣5分；病历摘要过于简 单、会诊目的不明确、 字迹潦草难以辨认等 扣3分/每项；无签名 或时间扣5分。3.会诊记录内容：会诊科室相 关的专科情况、诊断和处理意 见、签名及会诊记录时间等。203.每缺一项内容扣5分；会诊意见过于简 单、字迹潦草难以辨 认等扣3分/每项；无 签名或时间扣5分。会诊意见执行情况申请会诊医师应在病程记录 中记载会诊意

10、见执行情况。5病程记录中未记载会 诊意见，扣5分；申 请会诊科室未执行或 部分未执行会诊意 见，病程记录中未注 明原因，扣3分。三级医师查房考核评分表评估项目评估要素分值评估方法评分标准I、一级医 师（经治医 师）（w 8 分钟）1.查房前准备（病历资料 和基本查房物品）。5现场查看或 根据影音资 料评估。1.病历资料准备每缺 1项扣2 分，基本查房物品每缺1项扣1 分。2.招呼病人、汇报病历（内 容包括病史、体征、辅助 检查结果、诊断、诊疗经 过及病情转归等等）。102.病史不熟悉扣5分、不准确扣 2分；检查结果不了解扣 3分、 描述不准确扣1分；病历记录每 缺1项扣2分。未招呼病人扣1 分

11、。3.提出本次查房需请上级 医师解决的问题或查房目 的。53.提不出需要解决的问题扣5分、查房目的不够明确扣 3分。4.回答上级医师的提问54.回答错误每处扣1分、回答不 准确每处扣0.5分。n、二级医 师（主治医 师）（w 8 分钟）1.补充病史及检查结果并 提出诊断和诊断依据（包 括鉴别诊断）。51.缺补充病史扣1分；诊断不贴 切扣3分、主次不分明扣 2分； 诊断依据不充分扣 2分；主要鉴 别诊断遗漏扣2分、缺简要分析 扣1分。2.治疗方案的设计及并发 症的预防。52.治疗方案设计是欠缺每处扣1分、防治并发症预案不足每个扣 2分。3.回答上级医师的相关问 题。53.回答错误每处扣1分、回答

12、不 准确每处扣0.5分。川、三级医 师（副咼及 以上医师 或科主任）（ 30 分 钟）1.检查病历书写的完备性 并对病历作出评价。51.未检查或评价病历扣 5分、病历评估不充分每处扣 1分。2.结合病例针对下级医师 的级别提问、请下级医师 做专项检查。82.提问难度与下级医师级别不 匹配扣3分、未评价下级医师的 回答扣2分；未评价下级医师专 项查体扣3分、未纠正专项查体 错误扣2分。3.针对性的重点体格检查 （包括心、肺及腹部重要 器官及本专科检查）53.遗漏重点体检每项扣 2分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准4.提出诊断意见及进一步 需要检查和治疗的意见， 解答下级医师的疑难。104.

13、诊断意见不贴切每个扣 3分、 主次不分明扣2分；进一步诊疗 的方向不明确扣5分、主要措施 不到位每处扣2分；未解答下级 医师的疑难扣1分。5.结合该病例讲某领域的国内外最新进展。55.进展与病例结合不紧扣 4分、进展要点遗漏每处扣 2分。6.简单总结；简单安抚与 告别病人。56.无总结扣5分、总结缺陷扣2分；缺安抚与告别病人扣 2分。W、整体查房印象1.三级医师查房的基本站 位（右：三级医师；左： 一、二级医师）。21.站位错误扣2分。2.查房思路与逻辑、语言 表达、互动。22.思路不清晰或语言不流畅或 逻辑性不强或无互动各扣1分。3.查房时间的安排。53.各级查房医师每超时1分钟扣0.5分4

14、.回答评估专家提冋。54.回答缺陷每处扣1分。V、查房效果1.上级医师检查修改查房 记录并签名。2抽查进行过 三级医师查 房的病历。1.无修改或签名扣2分；记录缺 陷每处扣1分。2.查房意见的米纳程度。22.疾病发展与查房预测不一致或查房意见被上级医师否定扣 2 分。3.诊断是否止确。23.主要诊断不正确扣 2分。4.诊疗方案正确合理。24.诊疗方案不正确扣 2分、缺陷 每处扣0.5分。其它查房制度要求：住院病人主治医师首次查房记录入院48小时内完成；住院医师每日查房不少于3次（休息期间可由值班医师替代）、主治医师每日查房不少于1次、副主任及以上医师每周查房不少于1次；岀院病人应有三级医师查房

15、。术前讨论制度执行评分表评估项目评估要素分值评估方法评分标准登记临床科至建立危重患者抢救 登记本。10查看登记本， 对照手术病 历。1 .无登记本，扣10分；2.登记本记录与病历记 录不符，3分/例次；评估项目评估要素分值评估方法评分标准讨论病例重大、疑难及新开展的手术单项否决查看手术病 历。现场考评。重大、疑难及新开展的 手术无术前讨论，单项 否决。参加人员1 由科主任或主任（副主任） 医师主持；41.无副主任医师以上或 科主任主持讨论，每例 次扣2分；2 以科室为单位进行讨论， 本专科病房 80%以上在班医 师参加，其中术者、手术医 师必须参加，发言人数超过 参加人数的60%42.术者、手

16、术医师未 参加讨论，每例次扣2分。参加人数或发言人数不达标，每例次扣1分。3必要时应请麻醉医师、相 关专科医师、护理人员参加。23.合并主要脏器严重功 能障碍时，无麻醉科和 相关专科医师参与讨 论，每例次扣2分。病史汇报经治医师负责汇报病史，术 前各项检查、术前准备，整 理和记录讨论意见；责任主 治医师补充、审核、认可。101 讨论前未完成必要的 检查和术前准备，每例 次扣2分；2.书写术前讨论记录不 合格，未记录发言人具 体意见，每例次扣5分；讨论内容1 对疾病诊断、手术适应症、 术前准备情况进行认真的讨 论；101.无手术适应症或手术 适应症描述笼统，无针 对性；每例次扣 2分。2用最适宜

17、的思路或临床路 径规疋来选择手术方案，麻 醉方式等102.未对治疗方法根据 病情进行选择，选择的 治疗方式依据不足，每 例次扣2分；经过讨论后，选定的 治疗方式不适应患者病 情或违反疾病治疗原 贝打每例次扣5分。3 对病人身体状况及手术、 麻醉性进行评价，对术中是 否用血或血制品进行分析， 就其他可选方案进行讨论；103.当患者有主要脏器严 重功能障碍时，未认真 讨论和分析病人对手术 和麻醉的耐受性，每例 扣5分；评估项目评估要素分值评估方法评分标准4.尽量明确术中存在的医疗 风险和各种意外的处理方 法，对术中根据情况改变术 式的流程，参加手术的人员 均应知晓；104.无手术风险评估或对 风险

18、严重估计不足，每 例次扣3分；5.对术后观察和注意事项、 术后处理、并发症及应该采 取的防范措施、护理要求均 应进行讨论。105.无手术意外或并发 症、合并症处理预案， 每例次扣3分；制疋方案通过讨论制订出有针对性的 外科治疗（手术、麻醉）方 案（计划），确疋手术者、手 术日期。20无外科治疗（手术、麻 醉）方案（计划）或方 案不具体、无针对性、 不可操作，每例次扣5分；疑难病例讨论制度执行评分表评估项目评估要素分值评估方法评分标准登记建立健全疑难病例讨论登 记本。10根据疑难病例讨 论登记本可调出 讨论过的疑难病 历无登记本或通过登记 本调不出讨论过的疑 难病历扣10分。病例1. 住院一周临

19、床诊断尚 未明确病例；2. 治疗方向不明确的病 例。3. 同日需请3个（含3 个）以上非本专业科室会 诊的病例。20随机抽取CD型 病例对照病例要 求检查漏讨论1例扣10分参加人员1. 主持者必须副主任医 师及以上专业技术职称；2. 本专科病房在班医生 不少于80%参加；10病历检查结合现 场查看登记本。1. 主持者不合格扣5分；2. 参与人数不达标 扣2 分;3.涉及其他专业时有相 关专业科室具有会诊医师 资格的人员参加。3.缺应该参与相关专 业科室人员扣3分。讨论内容1. 病史资料分析；2. 诊断方向及其相关措施；3. 治疗方向、措施及其风 险与防范。40对照记录结合医嘱1. 每缺一项扣1

20、2分；2. 内容不全或有明显 遗漏扣3分/处。记录要求1. 一般项目：包括病人 姓名、性别、年龄、住院 号、入院诊断、入院时间、 讨论时间、讨论地点、主 持人姓名和职称或职务以 及参加人员等；2. 发言人意见：发言人数 不少于参加人数的 60% 主持人总结意见与签名。20查病历讨论记录1. 每缺1项扣0 5分， 共5分；2. 缺总结扣8分；2. 缺签名扣3分。3. 字迹潦草难以辨认 扣1分/处。备注：无法提供讨论过的疑难病例不得分。危重患者抢救制度执行评分表评估项目评估要素分值评估方法评分标准登记临床科至建立危重患 者抢救登记本。10根据危重患者抢救 登记本可调出讨论 过的抢救病历1 .无登记

21、本，扣 10分；2.登记本记录与病历记录不 符，3分/例次；技术力量1 .危重患者的抢救， 应由正（副）主任医师 负责组织并主持。正 （副）主任医师不在时， 由职称最高的医师主 持，但必须及时通知科 主任或正（副）主任医 师或本科二线值班人 员。5抽查抢救、死亡病 历，现场评估。1. 无主治医师以上人员参与 抢救每例次扣5分；2. 抢救措施不当每例次扣 2 分；评估项目评估要素分值评估方法评分标准2 .特殊病人或需跨科 协同抢救的病人应及 时报告医务科，以便组 织有关科室共冋进行 抢救工作。5未按程序报告，每例次扣5分。时间要求1 急诊抢救病人到院 后立即开始处置；院内 急会诊10分钟内到 位

22、；7未达到要求每例扣 5分；2 .按规定观察病人病 情，及时发现各种危急 情况，并组织人员实施 救治；5未及时发现病人各种危急情 况，每例扣5分，应下病危 或病重而无相关医嘱体现， 每例扣2分；3 手术“绿色通道” 畅通，需紧急手术者在 30分钟内做好术前准 备。5紧急手术“绿色通道”不通 畅，影响抢救，每例扣5分；4.其他“绿色通道”病 种，30分钟内实施专 科主要抢救措施。5未达到要求每例扣 5分；5各种记录及时。涉 及到法律纠纷的，应向 有关部门报告。3未及时录入抢救医嘱、书写 抢救记录，每例扣 2分。抢 救记录内涵有缺陷每次扣0.5 分。抢救效率1 .参加抢救的医护人 员明确分工，紧密

23、合 作，各司其职，服从抢 救工作主持人的安排 和医嘱；15多科或多人参与抢救工作，无人主持，每例扣 2分；2 抢救室在醒目位置 标明本专科常见急危 重症抢救流程或操作 规程；5考评住院总以上级 别医师。抢救室内未按要求标明抢救 流程或操作规程，每科扣2分；3 .参加抢救工作的护 理人员应及时执行主 持抢救者的医嘱，并严 密观察病情变化，随时10查抢救病历；现场 检查。1 抢救病人未做到一级护 理，每例扣2分；2.抢救病人未使用基本监护 设备，每例扣3分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准将医嘱执行情况和病 情变化报告主持抢救 者。4 执行口头医嘱时执 行者应复诵一遍，并核 对药品后执行，防止发 生差错事故。10医嘱执行有错漏，每例扣2分；多科协作1 需跨科或多学科抢 救的危重病人，原则上 由所在科室